Sebevražda (suicidum) je vědomé a úmyslné ukončení vlastního života. Jedinec si smrt přeje a očekává, že si jí svým činem přivodí.

• patická – na základě psychické poruchy –(nejčastěji deprese, schizoafektivní poruchy a schizofrenie, dekompenzace poruch osobnosti, závislost na alkoholu)
• biická (bilanční) – z důvodu neúnosné životní situace, jedinec netrpí duševní porucou, ale dojde k závěru že pro něj i pro okolí bude lepší, když zemře (nevyléčitelná nemoc s nesnesitelnou bolestí, společenské řešení sociálních debaklů – dluhy, prohrané bitvy, zrady, nečestné jednání, harakiri v Japonsku, císařem nařízené sebevraždy ve starověkém Římě)
• impulzivní - v důsledku akutně probíhající krize
• rozšířená – nemocný zavraždí sebe a své blízké v domnělém přesvědčení že jim hrozdí nebezpečí, chtějí je vzít s sebou. (často na podkladě těžké psychotické deprese)
• hromadná – více lidí se domluví, že spáchá sebevraždu (sekty)

Pokud se sebevražda nezdaří (z různých důvodů - nebyli zvoleny dostatečné prostředky, pomoc se dostavila příliš brzy). Mluvíme o závažném sebevražedném pokusu: tentamen suicidii, TS nedokonaná sebevražda. Je důležitou anamenstickou informací. Pokud má pacient již TS v anamnéze, je v budoucnu riziko suicidální aktivity zvýšené. Vždy se doptáváme na motivace po proběhlém TS a okolnosti, které k takovému činu vedly.

Jiné formy agrese namířené proti sobě:

Sebeobětování – speciální druh bilanční sebevraždy, jedinec obětuje svůj život pro vyšší cíle (J. Palach). Jedná se o vystupňování společenského pudu. Cílem jedince je umřít pro dobro společnosti. (Na rozdíl od demonstrativní reakce, kde jedinec nemá za cíl umřít a sleduje jiné vlastní cíle).

Parasuicidum – demonstrativní sebevražedný pokus – pacient nesleduje cíl zabít se, sleduje jiný cíl (např. získat pozornost a péči okolí) tzv. volání o pomoc. Většinou jsou volené nefatální prostředky, nebo pacient načasuje pokus tak, aby se včas dostavila pomoc. Demonstrativní suicidální jednání může předcházet vážnému suicidálnímu jednání. Je výzvou pro okolí.

Sebezabití – jednání často není účelné a není motivováno touhou umřít (např.: člověk v deliriu si splete dveře s oknem a vypadne, člověk uniká před domnělým nepřítelem vlivem halucinací a nevšimne si auto na silnici), často je motivováno právě pudem sebezáchovy, kdežto u sebevraždy se jedná o jeho potlačení.

Automutilace – sebepoškozování: projev autoagrese z různých motivací (psychická úleva při nesnesitelném napětí, sebepotrestání, upoutání pozornosti, dysmorfofobie, účelové jednání – získání invalidního důchodu, neodvelení na vojenské mise) časté u poruch osobnosti, vývojových poruch, ale i bilančně. Speciální formou automutilace je protestní hladovka.

1. myšlenky na sebevraždu - můžou být vágní bez konkretizací (jaké by to bylo, kdybych nebyl, kdyby utrpení skončilo, myšlenky na nesmyslnost života, přání umřít - také pasivní suicidální ideace), nebo konkrétní (myšlenky na konkrétní formy - myšlenky vyskočení z okna, podřezání žil, spolykání léků aktivní suicidální ideace). Pacient se v této fázi myšlenkám spravidla brání, zdůvodňuje proč není možné aby sebevraždu realizoval. Myšlenky na sebevraždu můžou být i v rámci obsedantního syndromu, pacient nemá úmysl umřít, obsesivních myšlenek na sebevraždu se děsí, snaží se je zapudit. Dále se můžou vyskytovat jako navyklý způsob zmírnění úzkosti (“když bude nejhůř, tak se zabiju”) - myšlenky krátkodobě přináší úlevu, a tím se jejich výskyt potencuje, časté u osobností s hraničními rysy. I tyto myšlenky můžou vést k suicidálníu jednání!
   
2. sebevražedné tendence - Pacient se přestává myšlenkám bránit. Navrch k myšlenkám má i záměr na základě těchto myšlenek jednat (intent to act). Tendence výrazně zvyšují riziko suicidálního jednání.
3. rozhodnutí o sebevraždě - Pacient vytvoří plán k realizaci sebevraždy. Dochází k paradoxnímu uvolnění, pacient navenek působí jako spokojený a vyrovnaný. Tato fáze je nebezpečná, protože pozorovateli se pacient jeví jako v psychicky zlepšeném stavu. Pacient zde vypořádává své majetky, píše dopisy na rozloučenou, zařizuje si prostředky k realizaci sebevraždy.
4. realizace sebevraždy

Suicidální riziko by mělo být vyhodnocováno vždy individuálně na základě strukturovaného rozhovoru s pacientem.

Presuicidální (Ringelův) syndrom:

• zúžení subjektivního prostoru (tunelové vidění - postižený má pocit, že ze situace není úniku, cítí se zavalený, nevidí své možnosti, emoce se směřují jedním směrem: zoufalství, beznaděj, úzkost, strach a bezmoc, není schopnost soustředit se na to, co je v pořádku, co funguje, z čeho je možné čerpat naději a pozitivní energii, zužuje se okruh společenských kontaktů, vztahy, keté pacient má, ztrácí hondotu, nic nepŕináší potěšení)
• zablokovaná nebo proti sobě zaměřovaná agresivita (jedinec je pŕesvědčen, že je to jeho vlastní neschopnost a nedostatek kvalit, které ho dovedli tam, kde se nyní nalézá a již není východiska, znevažuje se, verbalizuje pocity nenávisti vůči sobě)
• naléhavé sebevražedné fantazie (přinášejí představu úlevy, osvobození, jsou stále lákavější a příjemnější, od sebevražedných úvah, které přišli cestou subjektivního zúžení prostoru je velmi blízko k sebevraždě)

Psychologická mapa (Schneidmanova) sebevražedného terénu

• nesnesitelná psychická bolest
• frustorvání psychických potřeb
• snaha vyprostiit se
• snaha zbavit se vědomí
• bezmoc a skleslost
• zúžené možnosti
• ambivalence (člověk si podřízne hrdlo a zároveň volá o pomoc- obojí je opravdové)
• sdělování svého záměru (80% lidí co dokoná sebevraždu to svému okolí předtím naznačí)
• úniky (odchody z domova, opuštění zaměstnání, rozchody s partnery)
• celoživotní modely zvládání (tendence k záchvatům rozrušení, sklony k uzavřenosti, černobílé vidění světa, způsoby řešení ostrým řezem, tlustou čárou)

Rizikové faktory dokonaných sebevražd

• mužské pohlaví (i když mají ženy více suicidálních pokusů, muži častěji sebevraždu dokonají, volí častěji trvdé způsoby -oběšení, skok z výšky, střelná zbraň, ženy volí častěji otravu léky)
• závislost na psychoaktivních látkách, gambling (spojená s pocity viny, pocity bezmoci, beznaděje)
• samota a osamělost
• nezaměstnanost
• sebevražda v blízkém okolí jedince
• bezdomovectví
• přetrvávající suicidální ideace
• TS v minulosti
• vysoká letalita (smrtelnost) zvolené metody a její dostupnost
• silné přání zemřít
• přetrvávající stresory
• psychická porucha (poruchy nálady, PTSD, PPP, psychózy, úzkosti)
• vážné zdravotní potíže
• nedávná psychiatrická hospitalizace
• psychologické faktory: impulzivita, neuroticizmus, nízká sebehodnota, beznaděj
• psychopatologie a suicidum u rodiče
• fyzické a sexuální zneužívání

Rizikové věkové skupiny

• od pubescence až po mladou dospělost
• střední věk
• stáří

Hodnocení závažnosti suicidálního záměru po proběhlém pokusu:
Faktory ukazující na závažnost:

• předem plánovaný čin
• dopis na rozloučenou
• činy konané s vyhlídkou smrti (např. závěť)
• byl při činu sám
• načasováno tak, aby pomoc byla co nejméně pravděpodobná
• opatření zabraňující odhalení
• neusiluje o pomoc
• nadále si přeje zemřít
• nadále věří, že pokus skončí smrtelně

Rozhodování o hospitalizaci

• Hospitalizace VŽDY:
  • specifický plán
  • pevné rozhodnutí k suicidu
  • po TS:
    • pokud je pacient psychotický
    • hluboce depresivní
    • agitovaný
    • má pokračující suicidální plán
    • jde o násilný pokus
    • nedávno se o TS pokoušel a bylo bráněno záchraně
    • lituje záchrany
    • jde o muže staršího 45 let s počínající psychickou poruchou
    • žije izolovaně
    • psychický stav je alterován somatickou nemocí (metabolická, toxická, infekční)
• Hospitalizace spíše ANO:
  • má suicidální představy a plus:
    • psychóza
    • jiná závažná psychická porucha
    • TS v anamnéze
    • komorbidní závažná tělesná nemoc (onkologická, neurologická…)
    • neschopnost ambulantní spolupráce
    • chybí zevní podpůrný systém
    • má impulzivní povahu
    • delší dobu nespí
  • neguje suicidální představy, ale lze na ně usuzovat
• Hospitalizace spíše NE
  • po TS nebo s úvahami
    • pokud je TS reakcí na nepříznivou životní událost (neúspěch u zkoušky, partnerský rozchod, hádka) zejména pokud má pacient náhled
    • metoda TS s nízkou letalitou (smrtelností)
    • spolupracuje, má dobrou rodinnou a sociální podporu
    • je schopen ambulantně spolupracovat
• Ambulantní péče prospěšnější než hospitalizace
  • pacient má suicidální myšlenky bez konkrétního plánu a přání zemřít a nikdy se o sebevraždu nepokusil

Pomůcky pro vyhodnocení suicidálního rizika:

Sadpersons scale - ještě pořád se používá, ale ukazuje se, že je tak málo senzitivní, že je možné, že může být dokonce více škodlivá, než užitečná.zdroj

Další škály, které se používají:
zdroj

Columbia suicide severity rating scale používá se na klinických pracovištích, které mají vypracovaný plán pro jednotlivé úrovně rizika. (ambulantní léčba psychiatrická, psychoterapeutická, hospitalizace)

SABCS
Intenzita odpovědí od 0-5.Nejsou přesně dané cutoff body pro míru rizika a vhodné intervence.

(čerpáno z: Krizová intervence, Daniela Vodáčková a kol., Remedium Praha 2012)
Pokud jsme v kontaktu s člověkem, který i jen velmi zlehka naznačuje, že jeho život nemá smysl, zdvořilá zdrženlivost není vhodným nástrojem. Je žádoucí položit otázku, zda pacient myslí na to, že by bylo nejlepší, kdyby tu nebyl a pokud ano, je nutné zeptat se přímo jestli uvažuje o sebevraždě. S výjimkou malých dětí je vhodné použít konkrétně slovo sebevražda. Toto pojmenování může přinést úlevu a odtabuizování problému, pacient má pocit, že konečně může svoje myšlenky sdílet s někým, a ten někdo nepropadá panice. Najednou se na to necítí sám. Pokud pacient o sebevraždě uvažuje, ptáme se ho zdali má konkrétní plán. Pokud řekne že si možná vezme nějaké prášky, nebo skočí z nějakého mostu, víme, že se pohybuje ve fázi úvah, kde není ještě formovaná tendence a rozhodnutí a zaujatost smrtí není tak silná jak např. v případě, kde řekne, že má doma infuzní set a smrtící dávku léků, nebo se často prochází na místo, odkud by chtěl skočit.
Pacienti se často setkávájí u okolí s bagatelizací myšlenek, která plyne z bezradnosti a z přesvědčení, že pacientovi lze myšlenku na sebevraždu “podsunout” a nejlepší by bylo se v rozhovoru tomuto tématu zcela vyhnout (“nic to není, z toho se vyspí, to má někdy každý”). Pokud pacient ale uvažuje o sebevraždě, potřebuje být povzbuzen o svých úvahách mluvit.
Pokud nás pacient konfrontuje s tím, že se mu snažíme říct, že to nesmí udělat, pacientovi rozhodnutí sebevraždy aktivně nerozmlouváme, protože by to mohlo vést k urychlení sebevražedného jednání. Je nutné pacientovi potvrdit jeho právo na vlastní rozhodnutí a uspokojit potřebu autonomie. Jde zde o kompetenci člověka utvářet a rozvíjet svůj život, nebo smrt. (“Vy to samozřejmě můžete udělat, nikto Vám v tom nemůže zabránit”, “je to na Vás”). Dáváme najevo respekt a přijetí. Nevyjádřujeme souhlas! Zároveň ale nabízíme jiné varianty “sebevražedný čin lze odložit, dát šanci tomu řešení, které v tuto chvíli nevidíte”.
Moralizace nefunguje! (apely na odpovědnost člověka vůči dětem, blízkým, rozdělané práci ještě zintenzivňují autoakusace, pocit zoufalství a své vlastní bezcennosti). Pokud ovšem pacient začne sám mluvit o své rodině, nebo práci, můžeme v něm podpořit uvědomění si pevných bodů o které se může opřít.
Na počátku každého suicidálního vývoje je nějaké utrpení z kterého se pacient neumí vymaniit - něco se děje, něco pacient cítí. Povzbuzujeme vyjádřování emocí, potvrzujeme právo člověka cítit to, co cítí, pro vyjádřené emoce poskytujeme bezpečný rámec. Emoční přijetí je zásadní.
Ptáme se pacienta co od smrti očekává (často je to klid, pokoj, úleva, únik). A také co bude potom, kto pacienta najde (často je to osoba s níž jedinec pomocí sebevraždy komunikuje). Může se odhalit že se jedná o problém který lze řešit jinak, než smrtí.
Pokud si pacient stěžuje, že nemá kuráž na to aby se zabil, vysvětlujeme mu, že není zbabělý, po smrti touží pouze jedna část jeho osoby, zatímco jiná část moc dobře ví, proč se smrti brání, ví proč chce žít.
Ptáme se, jestli už člověk podobnou situaci zažil, podobný stav, jestli už někdy o sebevraždě uvažoval, nebo se o ní pokusil a pokud klient potvrdí. Ptáme se co mu tehdy pomohlo. Snažíme se člověku připomenout jeho vlastní kapacity a přirozené zdroje pomoci a pokud možno upozornit na limity této situace, která jednou pomine. Ptáme se na protektivní faktory: Které aspekty vašeho života pŕispívají k vaší vůli žít? Pokud Vás napadají myšlenky na sebeublížení, které strategie, nebo činnosti byste použili k odklonění těchto myšlenek a zajištění Vašeho bezpečí? Co by Vám pomohlo cítit se více optimisticky, mít více naděje do budoucna?
Cílem je rozšiřovat tunelové vidění.
Podle toho, co pacientovi pomohlo v minulosti, které protektivní faktory má nyní v životě mu pak pomáháme vytvořit bezpečnostní plán a nabízíme další možnosti (hospitalizaci, poradenské a psychoterapeutické služby etc.).

Zásady:

• respektování tempa (nedáváme najevo netrpělivost, nespěcháme, nenabízíme slova)
• respektování pomlk (nechat pacienta pŕemýšlet)
• emoční angažovanost (věnovat pacientovi výlučnou pozornost)
• přímá a jasná komunikace
• autenticita
• respekt a ponechávání kompetence (pokud nehrozí bezprostřední nebezpečí)
• být “kotvou” (zachovat klid těla, otevřenou polohu)
• jestliže pacient příjde sám osobně s myšlenkou na sebevraždu, znamená to že chce pomoc
• direktivní jednání je v pořádku, ale s účastí pacienta
• zachování bezpečí
  • dle stupně rizika vytvoření jasného plánu
    • bezpečné angažmá v domácím prostředí za pomoci druhých osob
    • zintenzivnění kontaktu
    • lůžko na krizovém centru a intenzivní práce s krizí
    • naplánování návazné psychoterapie
    • psychiatrická léčba a hospitalizace v případě, že suicidálita souvisí s psychopatologií
    • v případě bezprostředního ohrožení života pacienta je indikovaná akutní psychiatrická hospitalizace i proti vůli pacienta
• followup (v případě ambulantního řešení, naplánování další návštěvy)