Etika se zabývá mravní dimenzí skutečnosti: pravidla morálky, mravně relevantní jednání, společenské normy a hodnoty. Posuzuje činnost člověka z pohledu dobrého a zlého jednání. Ne všechna etická pravidla jsou zakotvena v zákoně, ale jejich dodržování chrání společenské normy, zvyky, kultura a tradice. Tedy ne všechno, co je legální, je automaticky etické. (!)

Ve zdravotnictví se etické zásady promítají do odborných zásad zachovávání postupu „lege artis“, pojem pocházející z latiny „podle pravidel umění“. Jsou to principy, které zajišťují, že léčba a péče o pacienta probíhá:

• odborně správně
• v souladu s aktuálními vědeckými poznatky
• eticky přijatelně
• s respektem k pacientovým právům

Postup lege artis je zakotven i v zákoně o zdravotnických službách: „Zdravotní služby musí být poskytovány na náležité odborné úrovni.“ To zahrnuje:

• aktuální poznatky medicíny a lékařské vědy
• respektování doporučených diagnostických a léčebných postupů (např. guidelines)
• individualizovaný přístup k pacientovi
• odbornou způsobilost a odpovědnost poskytovatele

• Úcta k autonomii pacienta – respekt k osobnosti a svobodné vůli. Základní morální pravidlo: „Jednej tak, aby člověk byl vždy cílem, nikdy prostředkem.“ V medicíně to znamená, že pacient nesmí být pouze „objektem léčby“, ale musí mít možnost volby a souhlasu
• Prospěšnost (beneficence) – jednání v zájmu pacienta a i v zájmu společnosti: léčit tak, aby se předešlo újmě, i kdyby prostředky nebyly ideální
• Spravedlnost – dodržování zásad rovnosti a spravedlivého zacházení s pacienty

Lékaři tradičně na začátku své profese (při promoci) skládají slavnostní slib dodržování etických zásad svého povolání. V antice se jednalo o Hippokratovu přísahu, která ale zní asi takto:

Lékaři dnes neskládají Hippokratovu přísahu, ale její základní etické kameny: jednání v prospěch nemocného (bonum aegroti), neubližování (primum non nocere) a zachování lékařské mlčenlivosti platí dodnes.

Snahou o znovuoživení hippokratovské tradice a jejího vlivu v lékařské etice v souvislosti s událostmi druhé světové války je Ženevská deklarace Je pokusem nově formulovat dávné morální zásady lékařské profese. Některé standardy Hippokratovy přísahy, jako jsou prohibice umělého potratu, lékařsky asistovaného suicida či usmrcení pacienta, se v ní neobjevují. Oproti Hippokratově přísaze se v ní nově objevují momenty lidskoprávní, občanskoprávní a antidiskriminační. Ženevská deklarace byla přijata 2. generálním shromážděním Světové lékařské asociace v Ženevě v roce 1948. Později byla několikrát upravována a doplňována.Zdroj

Promoční slib absolventů 1. LF UK

Konflikt autonomie a prospěšnosti

• Kdo rozhoduje o léčbě – lékař, nebo pacient?
• Autonomie znamená, že pacient může odmítnout léčbu. Někdy není z různých důvodů schopen se rozhodnout racionálně a lékař to vidí. Co s tím?
• Častý rozpor v medicíně: důraz na kvalitu života vs. snaha maximalizovat délku života. Co je důležitější/prospěšnější?
• Rozpor mezi celospolečenským a individuálním zájmem:
  • očkování
  • léčba infekcí (HIV, tuberkulóza)
  • odebírání řidičského oprávnění
  • atd.

Paternalismus vs. autonomie

• Paternalismus = model, kdy lékař jako odborník ví, jaký druh léčby je pro pacienta nejlepší, rozhoduje „v zájmu pacienta“, jako rodič za dítě.
• Opakem je respekt k autonomii – lékař poskytuje pacientovi informace takovým způsobem, aby jim porozuměl, ale rozhoduje pacient.
• V moderní etice a zákonech se upřednostňuje respekt k autonomii pacienta: pacient má právo být dostatečně informován a o postupu léčby rozhodovat.

U pacientů s těžší psychickou poruchou může být schopnost rozhodovat ve vlastním zájmu dočasně nebo trvale omezena. Pacienti můžou odmítat nezbytnou léčbu, nebo svým jednáním ohrožovat sebe nebo okolí. Důvodem může být nekritický postoj k vlastnímu onemocnění, omezení schopnosti rozeznat vlastní zájem, nebo neschopnost rozhodovat ve svůj prospěch v důsledku psychické poruchy (organické poškození, akutní závažné psychotické stavy, atd.).

V některých případech bezprostředního ohrožení života a zdraví může být nutná nedobrovolná hospitalizace, která je zásadním krokem proti zachování autonomie pacienta. I v rámci poskytování péče, která je nedobrovolná je nutné zachovat takové množství autonomie, jaké situace dovoluje (stav pacienta vyžaduje nedobrovolnou hospitalizaci, ale v rámci hospitalizace může mít možnost rozhodovat např. může dostat na výběr formu léků dle preference). Důraz na důstojné zacházení s pacientem musí být kladen za jakékoliv situace.

• Pacienti v psychóze bez náhledu na své jednání: Ve které fázi je již indikovaná nedobrovolná hospitalizace?
• Pacienti v manické fázi bipolární poruchy, kteří se poškozují svým jednáním (např. utrácení, rizikové chování). Kdy je již začít léčit proti jejich vůli?
• Pacientky s mentální anorexií, které brání léčbě ve jménu své vůle. Ve kterém stadiu je nedobrovolná hospitalizace již lege artis?
• Suicidální myšlenky, agrese v krizi – jednání a riziko nelze spolehlivě predikovat. Kdy hospitalizovat pacienta proti jeho vůli?
• Lékař se pohybuje mezi požadavkem ochrany zdraví pacienta a požadavkem zachování autonomie pacienta. Musí často rozhodovat v nejednoznačných situacích.

Eticky a právně je lékař vázán:

• lékařským tajemstvím
• odpovědností za důvěryhodnou komunikaci
• povinností nepoužívat informace získané v léčbě proti pacientovi

Vztah mezi lékařem a pacientem může být v psychiatrii intenzivnější než v jiných medicínských oborech. Má být proto profesionální. Intimní vztah a přílišná emoční angažovanost je překročením etických hranic vztahu.

• Výzkum musí být dobrovolný a pacienti mají právo se kdykoliv odhlásit.
• Výzkum nesmí být motivován zájmem farmaceutických firem na úkor zájmu pacientů.
• Lékaři se musí vyhýbat střetu zájmů – např. marketing farmaceutických firem.
• Výzkum hodnotí etické komise – složené z lékařů, právníků, duchovních, zástupců veřejnosti.

Pravidla vycházejí z:

• Norimberského kodexu (po 2. světové válce)
• Helsinské deklarace (1964, poslední verze 2008)

Madridský Protokol (1996, aktualizace 2011) – celosvětový kodex pro psychiatry:

• Psychiatrická léčba má být univerzální a nezávislá na kultuře pacienta.
• Cílem je co nejmenší omezení svobody pacienta.
• Lékař má být partnerem v léčbě, ne autoritou bez vysvětlení.
• Lékař má poskytovat léčbu, která co nejméně omezuje pacienta a je založena na důkazech
• Etická povinnost lékaře je bránit se stereotypům (např. že pacienti s psychózou jsou nebezpeční)
• Média mají zacházet s informacemi o duševně nemocných eticky, aby nedocházelo ke stigmatizaci

Psychiatrická etika se od běžné medicínské etiky odlišuje důrazem na autonomii i u osob s omezenou schopností rozhodovat. Balancuje mezi respektem k pacientově svobodě a nutností zasáhnout v jeho zájmu a v zájmu společnosti. Lékař je eticky odpovědný za respekt k důstojnosti pacienta a informovanost pacienta. Jeho jednání vyžaduje dovednosti, profesionalitu a lidský přístup. Povinností lékaře je jednat v pacientově nejlepším zájmu, i pokud to není schopen udělat sám.