Klasifikace poruch typických pro dětský věk:

• Poruchy chování: porucha chování ke vztahu k rodině, nesocializovaná porucha chování, socializovaná porucha chování, porucha opozičního vzdoru…
• Poruchy emocí: separační úzkostná porucha, porucha sourozenecké rivality…
• Poruchy sociálních funkcí související se stresem: reaktivní porucha příchylnosti, desinhibovaná příchylnost, elektivní mutismus…
• Další poruchy, které obvykle začínají v dětství: tikové poruchy, koktavost, neorganická enuréza, enkopréza, ale i ADHD…

• trvalé a opakující se vzorce agresivního, asociálního nebo vzdorovitého chování, při kterém jsou porušovány společenské normy a pravidla, popř. práva jiných osob.
• narušené chování trvá alespoň 6 měsíců.

• Epidemiologie: 5% dětské populace, více chlapci
• Etiopatogeneze je multifaktoriální: rozlišujeme různé rizikové faktory, které se vzájemně kombinují
  • U dětí byly prokázány strukturální a funkční odchylky v oblastech mozku, spojených s regulací a zpracováním emocí
  • Předpokládá se vztah mezi agresí a obecně nízkou hladinou serotoninu v mozku

• Problematické chování je zaměřeno proti některým členům rodiny nebo se vyskytuje pouze v rodině
• Příklady chování: agresivita doma, krádeže peněz a cenných věcí rodičů, požáry v domě
• Je výrazně narušený vztah mezi rodičem (rodiči) a dítětem

• Jedná se s poruchu chování samotářského a agresivního typu
• Projevy jsou i mimo rodinu
• Typické jsou projevy agresivity a krutosti, chybění empatie, častá je lhostejnost, necitelnost a neprojevování pocitů lítosti a viny
• Příklady chování: šikana slabších, krutost k lidem a zvířatům, vydírání, tyranizování, vážná ublížení na zdraví, loupeže, nucení jiné osoby k sexuální aktivitě
• Jedinec má výrazně narušený vztah s vrstevníky, což se projevuje jeho izolací a neoblíbeností

• Jedinec má vztahy s vrstevníky na běžné úrovni, je schopen navazovat trvalá přátelství
• Poruchy chování jsou často vázané na partu vrstevníků
• Příklady chování: záškoláctví, vandalismus, krádeže, negativní vztah k autoritám

• Jedná se poruchu u dětí do 10 let s nepřátelským, vzdorovitým, provokativním a rušivým chováním
• Nevyskytují se zde vážnější antisociální a agresivní činy
• Příklady chování: neposlušnost, vzpurnost vůči dospělým, nedodržování pravidel, odmítání plnění povinností, provokace, dráždivost…

Průběh

Příznaky poruch chování se mění s věkem jedince – závažnost činů narůstá s vývojem fyzických a mentálních schopností. Začátek poruchy chování může být již v předškolním věku a postupně přibývá tíže činů. Někdy je začátek až později v dětství, pak je prognóza příznivější.

Poruchy chování často přecházejí v adolescentním a dospělém věku do antisociální poruchy osobnosti s potenciálním kriminálním chováním v dospělosti.

Příklad progrese poruchy: vzdorovitá porucha chování u menšího dítěte > nesocializovaná porucha chování u staršího dítěte > antisociální porucha osobnosti u dospělého

Časté sekundární důsledky:

• opakované hospitalizace v dětských psychiatrických nemocnicích
• umístění do diagnostického a výchovného ústavu
• kriminální chování a záznamy
• vyloučení ze školy
• nezaměstnanost
• neplánované těhotenství v adolescenci
• sexuálně přenosné nemoci
• užívání návykových látek
• Kromě závislosti na návykových látkách jsou typickými komorbiditami: ADHD, poruchy nálady, úzkostné poruchy, tikové poruchy, poruchy školních dovedností, poruchy řeči

Diagnostika

• psychiatrické a psychologické vyšetření
• vícezdrojová anamnéza

Terapie

• psychosociální léčba
  • individuální a rodinná psychoterapie
  • nácviky sociálních dovedností
  • intervence ve škole
  • rodiče se učí zvládat problematické chování dítěte a volit efektivní výchovné strategie
  • doporučují se postupy KBT terapie
• farmakologická léčba
  • k ovlivnění agresivity, emoční lability, zvýšené dráždivosti a impulzivity
  • nejčastěji se používají atypická antipsychotika a stabilizátory nálady
  • při depresivních příznacích volíme SSRI antidepresiva (mohou pomoci redukovat i impulzivitu a agresivitu)
  • při spojení s ADHD příznaky – atomoxetin, psychostimulancia

• abnormálně silné negativní pocity vůči mladšímu sourozenci (který je mladší 6 let).
• Etiopatogeneze:
• Vliv má: rozdílnost pohlaví, věkový rozdíl mezi sourozenci, temperament dítěte, socioekonomický status dítěte, nadměrné soustředění rodičů na péči o mladší dítě, rozdíly ve výchově, odlišnost biologických otců
• Klinický obraz:
• Běžná sourozenecká rivalita je součástí normálního vývoje
• Zde se jedná o nepřátelské pocity vůči nově narozenému dítěti, kterého sourozenec prakticky nezná
• Příznaky se mohou rozvinout až do tělesného nebo psychického ubližování mladšímu sourozenci
• Příznaky obvykle v dalším průběhu ustupují
• Léčba: rodinná terapie

• Úzkostné poruchy v dětství: Úzkostné poruchy
• Poruchy související se stresem se vznikem v dětství: Poruchy vyvolané stresem

Pomočování dítěte ve věku nad 5 let a které trvá nejméně 3 měsíce.

Epidemiologie: U pětiletých dětí 5 – 10% prevalence, později se výrazně snižuje

Etiopatogeneze je multifaktoriální:

• Opožděný vývoj cirkadiánního rytmu tvorby moči – během noci se normálně vytváří antidiuretický hormon (ADH, vazopresin), který snižuje tvorbu moči v noci a brání tak pomočování
• Menší kapacita močového měchýře
• Genetické vlivy – významný vliv (3,6 x častější pokud matka trpěla enurézou, 10 X častější, pokud otec)
• Opožděný nebo laxní nácvik na toaletu
• Psychosociální stres (separace od rodičů, onemocnění nebo smrt v rodině, rozvod, narození mladšího sourozence)

Klinický obraz

• Dítě se pomočuje nejčastěji v noci, kdy ho puzení na močení ani nevzbudí.
• Primární enuréza (u dítěte, které nedosáhlo návyku na toaletu) x sekundární enuréza (dítě mělo již suchou periodu a chodilo na záchod)
• Časté jsou sekundární pocity méněcennosti, strachu z prozrazení, vyhýbání se školním výletům apod.
• Při nehodách může dojít k trapným a traumatizujícím příhodám, v některých rodinách i k trestům
• V rámci diferenciální diagnostiky je nutné provést urologické vyšetření a vyloučit tak onemocnění močového traktu
• Nejčastější nástup je okolo 5-8 roku života, do dospělosti porucha pokračuje jen u 1% postižených

Terapie: režimová opatření – úprava pitného režimu a režimu močení, budící aparáty (např. budící poduška, která vzbudí dítě na záchod i při minimálním úniku moči v noci), užívání syntetického vazopresinu

Bezděčná nebo úmyslná defekace na nevhodných místech a v kulturně nepřiměřených situacích. Jsou přítomny další behaviorální příznaky svědčící o neadekvátním emočním doprovodu. Je nutno událost zasadit do kontextu situace.

Minimálně 1x/měsíc po dobu 3 měsíců.

• Děti nad 4 roky:
• 4 a 6 rok 4,1%
• 11-12 rok 1,6%
• (kluci) 3:1 (holky)

Dělí se na primární a sekundární (podobně jako enuréza).

Příčiny- bolestivá defekace, nevhodné výchovné přístupy - úzkostné zardžování stolice, protestní postoje

Léčba

• edukační, režimové, psychologické a behaviorální metody, práce i s rodiči
• farmakoterapie jen vyjímečně- imipramin, amitryptylin, cisaprid

Porucha řeči charakterizovaná častým opakováním zvuků, slabik či slov nebo častým váháním či přestávkami v řeči

• Epidemiologie: 2,5 % předškolních dětí, dále výskyt klesá
• Etiopatogeneze
  • Významný vliv hrají genetické faktory (častý výskyt v rodinách, kde je koktavost již přítomna)

Klinický obraz

• vyrážení slov, opakování slabik, nesouvislost řeči, bloky v řeči
• typické je zhoršení při zaměření pozornosti na řeč a při úzkosti dítěte
• nejčastější nástup je v předškolním věku, v průběhu věku vymizí u 65 – 85% dětí
• v závažných případech se rozvíjí logofobie = strach z mluveného projevu
• nutné je logopedické a foniatrické vyšetření

Léčba: logopedická péče, relaxační techniky, psychoterapie, sociální podpora, v závažných případech anxiolytika nebo SSRI antidepresiva

= mimovolné (nejsou vůlí ovlivnitelné), náhlé, rychlé a stereotypně se opakující pohyby nebo hlasové projevy, které neslouží žádnému účelu a nejsou podmíněny neurologickou chorobou

Klasifikace:

• Jednoduché tiky
  • Motorické: mrkání, vyplazování jazyka, cvakání zuby…
  • Vokální (hlasové): kloktání, štěkání, škytání, kašlání…
• Komplexní tiky
  • Motorické: grimasování, poplácávání, olizování, plácání, třesení nohama
  • Vokální: opakování zvuků a slov, výkřiky obscénních slov nebo celých vět, neobvyklá hlasitost a rychlost řeči, změny přízvuku
• Kombinované motorické a vokální: Tourretův syndrom

Epidemiologie: celkem běžné v dětské populaci – 4-24 % školáků má zkušenost s alespoň přechodným tikem, častěji se porucha vyskytuje u chlapců

Etiopatogeneze

• Významné jsou genetické vlivy
• Další rizikové faktory: stres matky v těhotenství, vyšší věk otce, kouření a abúzus alkoholu v těhotenství, problémy při porodu a nízká porodní hmotnost
• Zkoumá se vliv imunitního systému (prodělání např. streptokokové infekce > autoimunitní procesy > tvorba autoprotilátek, které zasahují do funkce bazálních ganglií)
  • PANDAS “pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections”

• V patogenezi se uplatňují abnormality v okruhu bazálních ganglií (podkorová mozková centra, která zabezpečují kontrolu pohybů ) a v určitých spojeních mezi mozkovou kůrou a podkorovými mozkovými centry: dráha kortiko-thalamo-striato-kortiální
• z neurotransmitterů se uplatňuje v patogenezi především dopamin

Klinický obraz a průběh

• tiky mohou být přechodné nebo chronické
• nejčastějším typem jsou jednoduché motorické tiky
• obvyklý začátek mezi 5. – 7. rokem života
• závažnost tiků může narůstat při psychické zátěži
• někdy se tiky přechodně zmírňují při intenzivním soustředění (např. při zpěvu, sportu apod.)
• během adolescence se zpravidla tikové poruchy zmírňují a jen u malé části přetrvávají do dospělosti
• Typické rysy Tourettova syndromu:
  • průběh bývá chronický s exacerbacemi (znovu vzplanutí příznaků) a remisemi (stadia bez příznaků nebo s minimem příznaků)
  • vrchol závažnosti bývá mezi 8. – 12. rokem života, poté závažnost klesá
  • může být společensky invalidizující poruchou se sekundárními pocity méněcennosti a sociální fobií
  • komplexní tiky zahrnují opakování vlastních slov nebo zvuků, opakování posledního slyšeného slova nebo fráze, vykřikování společensky nepřijatelných slov nebo frází (= koprolalie), sexuální nebo obscénní gesta (kopropraxie) nebo pohyby, které jako by imitovaly pohyby někoho jiného

• Nejčastější komorbidity tikové poruchy v dětství: ADHD, OCD, separačně úzkostná porucha
• Nejčastější komorbidity v adolescenci a dospělosti: závislost na návykových látkách, deprese, bipolární afektivní porucha

Terapie: komplexní

• psychoedukace dětí, rodičů, učitelů, spolužáků
• podpůrná psychoterapie zaměřená na redukci stresových situací
• postupy KBT psychoterapie

• Farmakoterapie pouze u závažných a dlouhodobých tiků, které narušují sebevědomí nemocného, vedou k narušení vztahů v rodině nebo s vrstevníky a které zhoršují školní výkon dítěte
  • přechodné tiky lze léčit BZD (např. Rivotril) nebo nenávykovými anxiolytiky a relaxanty (např. Guajacuran),
  • U chronických, středně těžkých a těžkých tiků preferujeme antipsychotika
    • atypická neuroleptika jako aripiprazol, risperidon, olanzapin