Psychiatrie pro adiktology

je v širším pojetí nespecifická odpověď organismu na požadavek po změně. Na biologické úrovni se jedná se o kaskádu dějů, které mají mobilizovat energetické zdroje a organizmus připravit na vypořádání se se stresorem (tím, co stres vyvolalo). Stresová reakce může mít aktivizační a motivační funkci a je jednoznačně výhodná v boji o biologické přežití (evolučním cílem je přežít, nikoliv cítit se dobře). Jeho účinnost je ale pochybná, pokud se spouští v reakci na (někdy i malicherní) podněty z psychosociální oblasti, které můžou být vnímány jako ohrožující.

Stresory se dají rozdělit na fyzikální, tělesné, chemické a psychosociální. Stresory přicházející z psychosociální oblasti mají na organizmus stejný vliv jako stresory biologické, jsou považovány za významný faktor ve vzniku deprese. Rovněž se používají jako jedna z hlavních experimentálních cest k depresivnímu chování u laboratorních zvířat.

Odpověď organizmu na stresor je regulovaná v CNS a na periferii zprostředkovaná autonomním vegetativním nervovým systémem.

Na úrovni CNS se na regulaci podílí amygdala, thalamus, hypokampus a prefrontální kortex. Ve stavu nabuzení spolu interaguji dva základní systémy:

1. “HOT” systém: (poplašný systém, “alarm”)- ve stavu ohrožení se aktivuje amygdala, která následně vede přes aktivaci locus coeruleus (noradrenergní jádro) a hypothalamu ke zvýšení tonu sympatiku (spuštění stresových os):

• sympato-adreno-medulární - rychlá, vede k vylučování katecholaminů (adrenalin, noradrenalin) rychlé mobilizaci energie, zvyšuje napětí a prokrvení svalů, zvyšuje bdělost a nabuzení, zvyšuje se krevní zásobení kosterního svalstva a snižuje se zásobení gastrointestinálního systému funkce nepotřebných systémů - GIT, urogenitální systém atp.

• hypothalamo-hypofýzo-adrenální (HPA osa)- pomalá, vede k zvýšenému výdeji glukokortikoidů (kortizolu) z kůry nadledvinek, cílem je mobilizace další energie k překonání/přečkání nepříznivé situace. HPA osa má velký vliv na náladu a motivaci, protože velmi blízce interaguje s limbickým systémem.

Kortizol má širokospektré účinky: katabolismus, zvyšování glykemie, zvyšování periferní inzulinové rezistence, potlačuje imunitní odpověď a blokuje sexuální chování a růst, zpětnovazebně inhibuje aktivitu hypothalamu a hypofýzy k vyhasnutí stresové odpovědi. Ve zvýšených koncentracích působí neurotoxicky (inhibuje neurogenezi, snižuje BDNF, zvyšuje aktivaci a excitotoxicitu glutamátu)

2.”COOL” systém - zprostředkován hipokampem, thalamem a prefrontální kůrou. Hipokampus má významný inhibiční vliv na HPA osu a obsahuje velké množství glukokortikoidních receptorů. Zprostředkovává racionální vyhodnocení situace (propojení s prefrontální kůrou) a porovnání s minulými událostmi, má přístup k archivu naší paměti, má propojení s mozkovými hemisférami a s thalamem, kde probíhá integrace jednotlivých částí stresové odpovědi (racionální a emoční část). Má výrazný vliv na tlumení a mírnění poplašné reakce.

Sympatikus v absenci ohrožení zprostředkovává motivační aktivitu. V přítomnosti ohrožení poplachovou reakci přípravy organizmu na útok- boj s ohrožením nebo útěk (fight/flight response).

Antagonisticky proti němu působí Parasympatikus (přední větev) odpovědný za pochody během klidu (trávení, relaxace, regenerační a ozdravné procesy, šetření energie) rovněž důležité pro přežití. Lenost není morální poklesek, je to evoluční mechanizmus šetření energie. ;)

Stresová reakce se ukončuje pokud:

• stresor spontánně odezní
• organizmus se stresorem vypořádá a odstraní ho (účelný coping)
• stresor je kogntiivně vyhodnocen jako neohrožující

Po odeznění stresoru zpětnovazebným systémem vysoká hladina kortizolu působící na hypotalamus inhibuje další sekreci kortizolu. Snížená odpověď na tento stimul, nebo neodeznívání stresoru a dlouhá doba trvání stresu stimulují okruh, který vede k rezistenci na kortizol. Tím dochází k HPA hyperaktivitě. Chronický stres vede globálně k snížené expresi BDNF a k snížené schopnosti neurogeneze. Dále vede k poškození funkce hipokampu a k hipokampální atrofii, co dál prohlubuje dysregulaci HPA osy.

Pokud stres přetrvává a dochází dál k hyperstimulaci limbického systému dochází časem k fázi vyčerpání, nebo rezignace. V této fázi se vypíná standardní sympatická odpověď a převládá aktivace parasympatiku která vede ke zpomalení, strnutí, ztuhnutí, někdy k disociaci, odpojení od emocí.

Stres je negativním neurovývojovým faktorem. V dětství je mozek citlivý na působení neurotoxických kortikoidů. Kojenci ještě nemají vyvinutý parasympatikus a neumí se sami zklidnit. Na ztišení je nutná přítomnost láskyplné pečující osoby. Pečující osoba tonizuje nervový systém dítěte a má velký vliv na jeho emoční reaktivitu v dospělosti.

Když o děti není dobře pečováno, ovlivňuje to přední cingulum (oblast odpovědnou za empatii a péči o druhé), je bohatá na opioidní receptory, aktivuje se při zažívání bolesti, jak psychické tak i fyzické. Absence péče vede k chronické bolesti až disociaci.

Za normálních okolností a za situace normálního nabuzení fungují hot systém a cool systém v rovnováze, co vede k integraci prožívané skutečnosti. Většinou si uvědomujeme co se děje, co si o tom myslíme, jaké kolem toho máme emoce, co vnímáme na senzorické a tělesné úrovni, jak dlouho to trvá, a že se to děje nám, co k tomu vedlo a plánujeme jak se k tomu postavíme do budoucna.

• “HOT” systém: Systém amygdaly je odpovědný za IMPLICITNÍ složku prožování - emoční, tělesné, neverbální vjemy, které nás hluboce ovlivňují ale nemusíme si je uvědomovat, zprostředkovává propojení s ranými tělesnými a emočními vzpomínkami, které jsou fragmentované, bez racionální kauzality a nemají časový sled. Tento implicitní systém emočního reagování je vývojově starší a rychlejší.

• “COOL “systém: Systém hipokampu a kortexu je odpovědný za EXPLICITNÍ složku prožívání - racionální vyhodnocování a pojmenovávání situace, dávání do souvislostí, časových sledů. Je odpovědný za uvědomování si myšlenek, emocí, senzorických prožitků a za integraci toho, co se děje, kdy se to děje, komu se to děje. Důležitou roli má thalamus (propojen s limbickým systémem a s mozkovou kůrou), který je odpovědný za zpracovávání smyslových vjemů a je odpovědný za vytvoření koherentní zkušenosti “toto se mi teď děje a jsem si toho vědom”. Tento systém je vývojově mladší a pomalejší, než implicitní systém.

V situacích intenzivního emočního prožívání, kdy dochází k zaplavení emocemi je dominantní implicitní systém a explicitní systém je umlčován (je náročné přemýšlet, racionálně rozvážně reagovat). Naopak při dominanci explicitního racionálního systému, si můžeme zcela přestat uvědomovat svoje emoční prožívání. Jeden systém při přílišné aktivaci vytlačuje druhý. To na které podněty budeme reagovat a v jaké emoční intenzitě je dáno mnoho faktory (vývojem mozku a jeho funkčního propojení, naučeným způsobem reagování, zkušenostmi z minulosti, aktuální bazální mírou nabuzení, naplněním/nenaplněním akutních a chronických potřeb, aktuální stresovou zátěží)

Za situací extrémního emočního vypětí u traumatizujících zážitků může dojít k úplnému rozpojení těchto dvou systémů - DISOCIACI- a je narušená integrace prožívání, myšlení, cítění, identity. Na událost je amnézie (není epizodická paměťová stopa, nebo je tato stopa rozpojená s implicitní stopou) a zároveň je prožitek uložen na implicitní emoční a tělesné úrovni (přes amygdalu) a dál negativně ovlivňuje jedince.

Zážitek, který téměř u každého vyvolá pronikavou tíseň a výraznou stresovou reakci.

Jde o události ohrožení života, zdraví, tělesné či psychické integrity nebo nejdůležitějších hodnot. Událost se stává traumatickou, když překročí schopnost člověka ji emočně zvládnout.

Jedinec zakouší extrémní strach, bezmoc, nebo hrůzu v určitém časovém úseku události.

Rozdělení traumatických zážitků:

• Monotrauma (nehody, úrazy, přírodní katastrofy, bolestivé lékařské zákroky, traumatické ztráty, přepadení, okradení, znásilnění, teroristický útok)
• Komplexní trauma (domácí násilí, týrání, sexuální zneužívání, válka, zajetí, mučení, migrace, extrémní chudoba)
• Vývojové trauma
  • K vývojovému traumatu můžou vést tzv. ACE. Adverse child experiences nepříznivé dětské zkušenosti (ztráta pečující osoby, zanedbávání, fyzické či psychické týrání, sexuální zneužívání, závislosti rodičů, ztráta zdraví, silná bolest, rozvod, dlouhodobá devalvace, šikana ve škole, pre/peri/postnatální stres, někto blízký ve vězení) ⇒ takové zážitky, které dítěti způsobí dlouhodobě vysokou míru stresu, následky se nemusí projevit hned. často se projeví až v dospělosti.
    • ⇒ Zvyšují v budoucnu riziko promiskuity, zneužívání alkoholu a drog, špatného prospěchu, úzkostí, depresí, pokusů o sebevraždu, autoimunitních onemocnění, infarktů, mrtvic, diabetu, rakoviny.

Neurobiologické změny po traumatu

• Dysregulace HPA osy, převaha tonu sympatiku
• Hormonální změny
• Funkční a morfologické změny mozku a jednotlivých struktur (aktivita, konektivita, velikost)
  • Zvýšená aktivace amygdaly, nepropojuje se dobře s kortexem
  • Zmenšení objemu hipokampu
  • Insula = místo vnímání svého těla, narušené, člověk pak vlastně nevnímá, jak se tělo cítí, „necítí se dobře“
  • menší objem mozečku, corpus callosum, šedé hmoty v určitých oblastech kůry, oslabený prefrontální kortex, formují se i abnormní synaptické spoje
  • změny v thalamu = syntéza vjemů, integrace senzorických jader, filtr pro pozornost, u PTSD nefunguje, konstantní senzorické přetížení (nebo pak totální záklopka

Zóna optimálního nabuzení mozku “comfort zone” je taková míra nabuzení, při které se cítíme bezpečně, jsme zvědaví, dobře naladění, připravení družit se s ostatními a explorovat svoje okolí (aktivace parasympatiku převládá nad sympatikem, což zajišťuje klid a pohodu).

Traumatizace vede k změně funkčního propojení mozku takovým způsobem, že je aktivita stabilně vychýlená z této komfortní zóny

• buď do zóny nepřiměřeného nabuzení (kde sympatická aktivace převyšuje nad parasymaptickou),
• nebo do zóny odpojení od vlastních pocitů (aktivace zadní větve parasympatiku),
• nebo je tato komfortní zóna extrémně zúžená a nepatrná zátěž může nervový systém vychýlit jedním, nebo druhým směrem.

Dysregulace HPA osy, vyčerpání chronickým stresem, traumatické zážitky přispívají k patogenezi duševních poruch:

• úzkostné poruchy
• deprese
• OCD
• PTSD
• komplexní PTSD
• poruchy přizpůsobení
• disociativní poruchy
• somatizace
• z dlouhodobého hlediska demence aj.