U psychiatrického vyšetření je naším cílem zjistit co nejvíce informací o pacientovi sloužících k tomu, abychom mohli spolehlivě vyhodnotit situaci, zaujmout k jeho potížím stanovisko (v podobě syndromologické a pracovní diagnózy) a navrhnout další plán vyšetření a léčby.

Položky psychiatrického vyšetření:

• 1 Identifikační údaje pacienta (jméno, rodné číslo, datum narození, bydliště, kontakt, kontakt na blízkou osobu)
• 2 Parere - doporučení (pacient odeslán na žádost praktického lékaře, adiktologické ambulance, psychoterapeuta, nebo přichází sám, v doprovodu…)
• 3 Nynější onemocnění, NO: popis subjektivních problémů pacienta, které ho dovedli k vyšetření
• 4 Anamnéza: tzv. předchorobí, soubor lékařsky významných informací ze života pacienta
• 5 Souběžná anamnéza (někdy nazývaná “objektivní”) - Jedná se o informace o pacientovi od druhých osob, většinou těch, co pacienta přivedli.
• 6 Zhodnocení výsledků předcházejících vyšetření, pokud jsou k dispozici
• 7 Status praesens psychicus, SPP (současný psychický stav)
• 8 Status prasesens somaticus, SPS (současný tělesný stav): základní zhodnocení tělesného stavu s měřením základních fyziologických funkcí
• 9 Syndromologický závěr, diferenciálně-diagnostická rozvaha.
• 10 Plán dalších vyšetření a návrh terapeutického postupu

Metody psychiatrického vyšetření

• 1. Pozorování pacienta
• 2. Rozhovor s pacientem
• 3. Získání souběžných informací (od rodiny, doprovodu, policie, lékařské zprávy od jiných lékařů…)

Pomocné vyšetřovací metody přídatné k psychiatrickému vyšetření

• psychometrické škály
• laboratorní vyšetření krve, moči
• zobrazovací vyšetření mozku
• komplexní psychologické vyšetření

Zásady vedení rozhovoru s pacientem během psychiatrického vyšetření

• Vyhradíme si pro pacienta dostatečný čas (nejlépe 1-2 hodiny) a prostor, kde nebudeme zbytečně rušeni.
• Strukturované vedení rozhovoru:
  • Úvod: Ptáme se zejména na to, co přivedlo pacienta k vyšetření, aktuální obtíže, klademe otázky obecnějšího rázu. Otázky ponecháváme otevřené s prostorem pro spontánní výpovědi pacienta.
  • V průběhu: Doptáváme se na věci, které nás zajímají, které pacient spontánně nezmiňuje. Pacientovi vyjádříme pochopení pro jeho potíže a ubezpečíme ho, že se k nim ještě vrátíme a budeme se jim věnovat detailněji v průběhu léčby
  • Na konci delších pasáží shrnujeme dosavadní informace a necháme si je odsouhlasit, (reflektujeme co bylo řečeno) aby bylo jasné, že rozumíme, co pacient myslí. Vyjadřujeme tím i to, že pacientovi věnujeme pozornost, že je pro nás důležité, co říká.
  • Ke konci rozhovoru: Intimní otázky (sexuální anamnéza, partnerské vztahy…), kdy je již navázán bazální terapeutický vztah a důvěra. Dotazy jsou konkrétní a vedení je direktivnější.
  • Vyvarujeme se sugestivním otázkám (To jste musel cítit i velkou úzkost, ne?)
• Na konci celého vyšetření pacienta seznámíme s naším nálezem (co si o jeho problémech myslíme), terapeutickým plánem (jakou pomoc mu nabídneme) a necháme mu prostor pro jeho dodatečné otázky.
• Pacientovi dodáváme naději, že jeho problémy jsou řešitelné. (Tyto obtíže známe, vyskytují se poměrně často, existuje léčba)
• Specifika jednání se sebevražedným pacientem a neklidným pacientem jsou probrány v příslušných kapitolách.

1. Rodinná anamnéza

• Výskyt psychiatrických onemocnění v širší rodině (SCH, BAP, unipolární deprese, demence, výskyt sebevražd, nadměrné užívání návykových látek)
• U rodičů, sourozenců a dětí se ptáme na jejich věk, psychický i tělesný stav - Pokud rodiče nežijí – kdy umřeli a na jakou chorobu

2. Osobní anamnéza

• souhrn informací o samotném pacientovi, součásti: Somatická anamnéza, Psychiatrická anamnéza, Užívání návykových látek, Vzdělání, Sociální anamnéza, Pracovní anamnéza, Sexuální a matrimoniální anamnéza, Dětství, Zájmy, povaha, Plány do budoucna,

• Somatická anamnéza
  • Aktuální a prodělaná tělesná onemocnění (vč. dětství)
  • Okolnosti porodu pacienta (fyziologický/komplikovaný), psychomotorický vývoj v dětství (opoždění řeči, pomočování, poruchy učení, hyperaktivita…)
  • Gynekologická anamnéza (menarché, menopauza, antikoncepce, těhotenství, umělá přerušení těhotenství)
  • Farmakologická anamnéza (pravidelně a nepravidelně užívané léky, vč. dávkování)
  • Alergická anamnéza
  • Epidemiologická anamnéza

• Psychiatrická anamnéza
  • Průběh psychických obtíží (začátek, změna obtíží v čase)
  • Dosavadní psychiatrická léčba – kde, medikace, psychoterapie, biologická léčba, Co fungovalo?
  • Psychiatrické hospitalizace v minulosti – kdy a z jakého důvodu
  • specificky se vždy ptáme na: sebevražedné myšlenky nebo úmysly v minulosti, TS v minulosti, sebepoškozování v minulosti, psychóza v minulosti

• Užívání návykových látek
  • Ptáme se na alkohol, nikotin, nelegální návykové látky, návykové léky (hypnosedativa, opioidní analgetika, psychostimulační léky)
  • U každé kategorie rozsah užívání (experimentálně, denně…), začátek užívání, orientační dávku u pravidelných uživatelů, přítomnost odvykacích stavů a přítomnost komplikací (bludy, halucinace, sebevražedné myšlenky, neklid, u iv. uživatelů se vždy zeptat na žloutenky)
  • U alkoholu specifikujeme začátek pití, frekvenci množství a typ užívaného alkoholu, přítomnost odvykacích symptomů (pokud ano, tak jaké), přítomnost výpadků paměti (okének) palimpsestů, ranních doušků, delírií a epileptických záchvatů, pobyt na záchytné stanici
  • U nelegálních látek metoda zneužívání (nazálně = šňupáním, intravenózně, orálně…)
  • U návykových léků cestu sehnání (lékařské předpisy, černý trh…)

• Dětství
  • Spokojenost v dětství, fyzické tresty, šikana, , vztahy s kamarády, vztahy v původní rodině (vztah k rodičům a sourozencům, rozvod rodičů).
  • Školní anamnéza- Vztahy se spolužáky, oblíbenost v kolektivu, adaptace na školní řád, školní prospěch, prospěch z chování, opakování ročníku

• Vzdělání
  • nejvyšší dosažené vzdělání

• Pracovní anamnéza
  • Průběh pracovní kariéry, poslední zaměstnání, frekvence změn zaměstnání
  • Zda-li je aktuálně na neschopence, registrován na úřadu práce nebo v důchodu…

• Sociální anamnéza
  • v jakých podmínkách pacient žije (byt/dům/ubytovna/ulice, kolik lidí, jaké má soukromí etc.)
  • vztahy uvnitř rodiny
  • udržování kamarádských vztahů
  • Rámcově finanční situace (dluhy, exekuce, insolvence, finanční dávky)

• Partnerské vztahy
  • Stav (svobodná/ženatý/rozvedená/ovdovělý),
  • Iniciace pohlavního života (v kolika letech),
  • sexuální orientace
  • spokojenost v současném partnerském a intimním životě, poslední partnerský vztah, rámcově počet partnerských vztahů v životě a nejdelší trvání vztahu
  • počet dětí
  • konflikty, rozvod

• Právní anamnéza
  • kriminalita(trestní rejstřík),
  • absolvování vojny (A/N),
  • vlastnění řidičského a zbrojního průkazu
  • právní problémy

• Zájmy, povaha, víra plány do budoucna
  • Jaké má pacient zájmy, zda-li si všimnul náhlé změny těchto zájmů, zda-li došlo k úbytku zájmů
  • Charakteristika povahy (Jak byste se popsal jako člověk?), zda-li si všimnul náhlé změny své povahy
  • Plány do budoucna (Má/nemá plány, jsou normální nebo megalomanické?)
  • víra?

3. Souběžná anamnéza

• informace od doprovodu (včetně policie či záchranářů), příbuzných, přátel, spolupracovníků a jiných lékařů
• důležitá při nízké validitě informací od pacienta (např. pacient v psychotickém stavu či pacient s demencí) a znaků disimulace/simulace u pacienta
• když už s nimi mluvíme, vždy zjišťujeme od blízkých přítomnost suicidálního chování u pacienta
• je vhodné se zeptat na abúzus návykových látek.

1. Subjektivní stav – přítomnost bolesti a jiných tělesných příznaků, v souvisosti s duševními poruchami se často vyskytují bolesti hlavy, celková únava, zesláblost, třes, pocení dlaní, gastrointestinální obtíže (zácpa, průjmy, nechutenství)
2. Objektivní stav – orientační zhodnocení celkového stavu (výživa, hydratace, kůže, ikterus, poranění…), neurologického stavu, krku (štítná žláza, uzliny), hrudníku (poslech srdce a plic), břicha (palpační citlivost, rezistence, velikost jater a sleziny), končetin (pulzace tepen, otoky, záněty, jizvy po sebepoškozování, místa vpichů, vředy)

Status praesens psychicus (aktuální psychický stav) je stručné zhodnocení psychických funkcí pacienta s kterým vedeme diagnostický rozhovor. Obecně hodnotíme to, co v tu danou chvíli pozorujeme včetně toho, co pacient říká.
Pokud mluvíme o více somatických příznacích (spánek, apetence), spoléháme se na to, co udává pacient během rozhovoru a pak většinou napíšeme např. “udává sníženou chuť k jídlu, udává obtížné usínání, ranní pesima etc.”.
Pokud pozorujeme poruchy myšlení např. bludnou produkci, můžeme v závorce specifikovat co konkrétně je jejím obsahem např.: “paranoidně-perzekuční bludná produkce (pacient věří, že ho pronásledují mimozemšťané, že jsou v jeho bytě nainstalovány kamery, že se mu snaží ublížit)”. Podobně můžeme konkrétně popsat obsah obsesí, ruminací, katathymních myšlenek…
Dbáme na to, abychom neopomenuli popsat základní psychické funkce: vědomí, orientace, psychomotorické tempo, soustředění během pohovoru, myšlení, emotivitu, náladu, přítomnost/nepřítomnost napětí a úzkosti, chování a vnější vzezření. Uvádíme přítomnost/nepřítomnost suicidality a agresivních projevů. Zároveň by měl být SPP dostatečně stručný a výstižný na to, aby si ten, co ho po nás čte mohl rychle udělat představu jak se v době vyšetření pacient projevoval. To je základní účel SPP.

Během rozhovoru zpravidla hodnotíme:
(norma je vyznačená tlustě, příklady odchylek jsou v závorkách)

• 1. Vědomí – vigilní (somnolentní), lucidní (obluzené vědomí, alterované vědomí, delirantní…)
  • všímáme si nakolik je pacient při vědomí, zda je čilý, jestli při vyšetření usíná, luciditu hodnotíme dle smysluplnosti myšlenkových obsahů, orientace, pozornosti, kontinuity a účelnosti jednání, schopnosti navázat kontakt.
• 2. Orientace – orientován místem, časem, osobou i situací (dezorientován, částečně orientován…)
  • ptáme se na to jestli pacient ví kolikátého je dnes, ve kterém jsme patře, kde se nacházíme, co zde děláme a proč etc…
• 3. Celkový vzhled a postoj k vyšetření – klidný (nervózní, tenzní), upravený, bez nápadností ve vzhledu (výrazná tetováž, na těle jizvy po sebepoškozování, nápadné oblečení…) ke spolupráci ochotný (spolupráce formální, nespolupracující)
  • všímáme si zejména stop po sebepoškozování, tetování s určitým odkazem, jestli je pacient spíše v defenzivní pozici, odpovědi odsekává, nerozvíjí, hostilitu na pozadí, nebo je ke kontaktu ochotný
• 4. Oční kontakt – oční kontakt navazuje, udrží (očním kontaktem uhýbá, oční kontakt nenaváže, pohled fixuje, ulpívá)
  • u stavů s narušeným kontaktem s realitou bývají ulpívavé, nejisté, vágní, nezacílené pohledy, někdy pacient nezvládne navázat oční kontakt, nebo při velké tenzi, paranoiditě těká pohledem po místnosti, ohlíží se ke dveřím, nebo neurčitě kolem sebe
• 5. Psychomotorické tempo (PMT)– PMT v normě (zrychlené, zpomalené, známky farmakoútlumu)
  • sledujeme jak rychle pacient mluví, jak rychle se pohybuje, jak rychle reaguje na podněty
• 6. Řeč – řeč přiměřené hlasitosti (tichá, hlasitá), odpovídá bez latencí (s latencemi, neodpovídá) v relaci dotazovaného (mimo relaci), spontánně rozvíjí (stroze, jednoslovně, řeč pomalá, tichá/ rychlá, překotná, logorea, koktavost, mutismus, dysartrie)
• 7. Myšlení – myšlení souvislé (v myšlení rozvolnění asociací, inkoherentní, pseudoinkohorentní, slovní salát) bez přítomnosti bludů (/blud xy kongruentní/inkongruentní s náladou), bez obsesí (přítomny obsese xy, ruminace), (obsahově chudé myšlení, katathymní myšlení, perseverace, echolalie, verbigerace…)
  • při testování logické návaznosti myšlení se můžeme zeptat na vysvětlení přísloví, sondujeme bludnou produkci, někdy pacient naznačí, citlivě se doptáváme, bludy nevyvracíme, nepotvrzujeme.
• 8. Emoce – emočně stabilní (labilní, oploštělý, plochý), adekvátní (neadekvátní), nálada bez výrazných denivelací (nálada pokleslá, nedosahující hloubku deprese, depresivní, úzkostná, obavná, elevovaná, manická, euforická, projasněná), bez úzkosti a bez tenze (přítomná, úzkost, vnitřní tenze, viditelná tenze, neklid),
  • ptáme se na pocity bezdradnosti, beznaděje, exhausce, insuficence, ranní pesima, hypoergii, sníženou apetenci, hedonii, z čeho má radost.
  • emoce se většinou projevují tělesným postojem, hlasitostí řeči, mírou energie, kterou pacient projeve vydává, výrazem v obličeji
• 9. Vnímání – bez známek poruch vnímání (halucinace xy, iluze xy, depersonalizace, derealizace, halucinatorní chování…)
  • ptáme se cíleně na hlasy, vidiny, sledujeme halucinatorní chování (viz halucinatorní syndrom)
• 10. Pozornost - normoprosektický (hypoprosektický, roztržitý, aprosektický)
  • většinou se pozná podle toho, jestli dostatečně dlouho udrží determinující linii hovoru, jestli si pamatuje o čem jsme mluvili, jestli je schopen sledovat instrukce, nebo v půlce odbíhá, zaměřuje se jinam, pokud se chceme ujistit, můžeme dát sedmičkový test
• 11. Intelekt, paměť - kognitivně-mnestické funkce orientačně v normě (porucha výbavnosti paměti)
  • ptáme se na to jestli pozoruje v poslední době zhoršení paměti, můžeme dát příslušné testy na paměť
• 12. Osobnost – osobnost bez nápadných odchylek ( přítomné rysy narcistní, schizoidní, vyhýbavé…) (snížená kontrola impulzů, snížená frustrační tolerance…), (osobnost depravovaná procesurálním onemocněním, dlouholetým abusem…)
  • všímáme si postoje ve vztazích, ke společnosti, k sobě, reakce na zátěž, preferované strategie v obtížných situacích, v prvním kontaktu většinou nehodnotíme, pokud není evidentní odchylka.
• 13. Jednání - chování bez nápadných odchylek (kutivost, stupor, katatonie, příznak podušky, vosková ohebnost agitovanost, nápadné zhrbení, zvláštní chůze, katatonní excitace, výrazná strojená gestikulace, manýrování, echopraxie… ale také např. odmítá jídlo a pití)
• 14. Náhled - náhled přítomen/verbalizován (náhled nepřítomen, anosognostický)
  • všímáme si jakým způsobem o svých obtížích pacient mluví, zdali si vůbec myslí, že má obtíže, nebo externalizuje, racionalizuje.
• 15. Suicidalita - asuicidální (přítomny vágní myšlenky na nesmyslnost bytí, suicidální ideace bez konkretizací/s konkretizacemi, přání zemřít/přání úlevy od obtíží, bez plánu/s plánem, bez tendencí k realizaci/ s tendencemi k realizaci, tendnece k sebepoškozování) dál viz sebevražednost.
• 16. Agrese – bez heteroagresivních tendencí (verbálně agresivní, tendence k brachiální agresivitě) dál viz agrese
• 15. Spánek (somnie) - spánek v normě ( spánek nekvalitní, přerušován, sanován medikací, insomnie)
  • ptáme se jak pacient spí, jestli má spíše obtíže s usnutím, nebo se budí v průběhu noci, nebo moc brzo ráno, jak moc je odpočatý
• 16. Validita
  • tendence k cenzurování odpovědí, disimulaci psychotických prožitků/poruchy nálady, tendence k agravaci příznaků, k simulaci, snížená validita např. Anamnestických údajů kvůli poruchám paměti, nebo akutní psychóze

Více viz: symptomy

SPP u zdravé osoby v klidu a pohodě bude v psychiatrickém vyšetření napsáno asi takto:
vigilní, lucidní, orientován místem, časem, osobou i situací, klidný, upravený, bez nápadností ve vzhledu, ke spolupráci ochotný, oční kontakt navazuje, udrží, PMT v normě, řeč přiměřené hlasitosti, odpovídá bez latencí, v relaci otázek, spontánně rozvíjí, myšlení souvislé, bez přítomnosti bludů, bez obsesí, emočně stabilní, adekvátní situaci, nálada bez výrazných denivelací, bez úzkosti a bez tenze, bez známek poruch vnímání, normoprosektický, kognitivně-mnestické funkce orientačně v normě, osobnost bez nápadných odchylek, chování bez nápadných odchylek, náhled přítomen, asuicidální, bez heteroagresivních tendencí, spánek a apetence v normě.

Psychometrické škály jsou standardizované soubory položek (otázek), které mají za úkol kvantifikovat psychiatrické příznaky (obsahují číselné označení intenzity, frekvence příznaků, či chování). Můžou být součástí komplexního psychiatrického vyšetření, nebo širší diagnostiky. Podle toho jestli je pacient vyplní sám, nebo s klinickým pracovníkem je dělíme na dva druhy:

• sebeposuzovací škály: pacient je vyplňuje sám, pracovník je pak pouze vyhodnotí
• objektivně- posuzovací škály: pacient je vyplňuje s lékařem/psychologem

Výsledkem je bodové ohodnocení, které vyjadřuje přítomnost/nepřítomnost a závažnost poruchy

Příklady:
sebeposuzovací:
BDI - beckova sebeposuzující škála deprese, BAI- Beckův inventář úzkosti, GAD7 - dotazník na generalizovanou úzkost, CAGE - detekce problémového užívání alkoholu, ASRS- adult ADHD self report scale.
objektivně- posuzovací:
k orientačnímu hodnocení kognitivních funkcí - MMSE, test závislosti na tabáku Fagerströmův test, Hamiltonova posuzovací stupnice úzkosti a deprese, MADRS- Montgomery Asberg škála pro posuzování deprese, YBOCS- Yale Brown OCD scale, PANNS - positive and negative symptoms scale u SCH, Hachinski score HACH- difdg. cévní a atrofické demence.

Stupnice užívané v adiktologie naleznete zde: Nástroje pro evaluaci preventivních a léčebných programů

Slouží k upřesnění klinické diagnózy. Patří sem komplexní psychologické vyšetření a pak zobrazovací a laboratorní vyšetření, které hrají zásadní roli při podezření na organický původ duševních poruch (tzn. poruchy způsobené postižením mozku následkem jeho poškození, choroby nervové soustavy nebo tělesným onemocněním).

Komplexní psychodiagnostika patří do rukou klinického psychologa. Psychologické vyšetření trvá déle než psychiatrické. Záleží na počtu a komplexitě použitých metod (až 8 hodin na více sezení).
Psychologická diagnostika se opírá o:

• Klinické vyšetření (rozhovor, pozorování, rozbor anamnézy, analýza tzv. spontánních produktů pacienta – deníky, kresby, dopisy…)
• Testové metody
  • Výkonové (testy inteligence, paměti, pozornosti, neuropsychologické testy)
  • Osobnostní (projektivní testy, dotazníky a inventáře, posuzovací stupnice)

Výkonové testy
K posouzení kognitivních funkcí a míry jejich postižení: inteligence, paměť, pozornost, prostorová orientace, rychlost zpracování informací a exekutivní funkce (plánování a zahájení činnosti, plynulost psaní a řeči, řazení kroků k vyřešení problému…) Řada testů se překrývá s neuropsychologickými testy, které se používají k měření psychických funkcí při organickém poškození mozku v neurologii (operace mozku, nádory, trauma) Využití u diagnóz: demence, mentální retardace, organická poškození mozku, stanovení kognitivního deficitu u schizofrenie či chronického abúzu návykové látky, dále je to běžná součást komplexního psychologického vyšetření pacienta.
Patří sem:

• Wechslerovy inteligenční škály pro dospělé WAIS-R (celkem 14 subtestů rozdělených do 2 domén: verbální a performační IQ)
• Ravennovy progresivní matrice - jedná se o neverbální test, který by měl být méně diskriminující napříč kulturním zázemím. Ravenn a Wechsler test online
• Wiskonsinský test třídění karet- exekutivní funkce, flexibilita při změně zadání
• Reyova komplexní figura -vizuální paměť. Pacient dostane obrázek k překreslení.

Osobnostní testy

Patří sem dotazníky, posuzovací škály a projektivní testy, které hodnotí osobnost vyšetřovaného a její případné abnormální rysy

• Projektivní testy:
  • Rorschachův test – princip: projekce vnitřního světa (zkušeností, emocí, osobnosti, prožívání, myšlení, představ…) do vnímání neurčitých a mnohovýznamových smyslových podnětů (skvrn) využívá schopnost pareidolie. Snaží se o rozbor osobnosti v celé její šíři, vč. nevědomých složek osobnosti. Má velký význam u vyšetření poruch osobnosti, diferenciální diagnostice psychotických stavů (schizofrenie vs. toxická psychóza)
  • Tematický apercepční test TAT - 30 obrázků, které vyšetřovaný popisuje, vytváří jim kontext a příběh. Popisuje jednotlivé postavy co si asi myslí a cítí. Na základě toho podobně jako u Rorschacha projikuje svůj vnitřní svět. jedná se o časově velmi náročnou vyšetřovací techniku.
  • Test kresby stromu (baum test) nebo postavy – vyšetřovaný promítá svojí osobnost do kreslení zadaného úkolu

• Dotazníkové testy:
  • MMPI - minesotský multifázický osobnostní dotazník - patří k nejužívanějším metodám od 40. let 20, století. Opisuje více klinických škál - depresivita, hypochondrie, maskulinita-femininita, schizofrenie, mánie) a 3 validizační škály (lži, inkonzistence, korekce).

Otázky, které může lékař chtít po psychologovi zodpovědět: jestli je deteriorace kognitivních funkcí a v jaké oblasti, odlišení deprese a demence, jaká je dynamika osobnosti, jestli je přítomno organické postižení, jestli je přítomna agravace obtíží, nebo nějaká účelovost, jaké jsou vztahy v rodině, jestli se jedná o procesurální onemocnění, nebo o dekompenzaci poruchy osobnosti/akutní odeznělou psychotickou ataku/toxickou psychózu, jestli je vhodná psychoterapeutická péče a jaká.