Charakteristickým a hlavním příznakem těchto poruch je patologicky zvýšená úzkost nebo strach. Tyto příznaky jsou natolik závažné, že vedou k výrazným obtížím nebo k významnému narušení osobních, rodinných a sociálních vztahů, a narušení uplatnění v důležitých oblastech života (vzdělávání, zaměstnání a ostatních).

U ostatních neurotických poruch (OCD, somatoformní a disociativní poruchy) jsou dominantními závažnými příznaky již patologické strategie vytvořené sekundárně k zamezení pociťované úzkosti.

Strach představuje reakci na vnímanou bezprostřední současnou hrozbu, zatímco úzkost je více zaměřená na budoucnost a týká se uvědomění si očekávaného ohrožení, má méně jasný objekt.

Úzkostná porucha charakterizovaná strachem z veřejnosti, tedy z:

• veřejných prostranství
• davů
• opuštění domova
• jízdy veřejnou dopravou

• Výskyt 4-6% populace
• Obvyklý nástup: okolo 30. roku života (jen vzácně v dětství a po 45. roku)
• Etiopatogeneze
  • Vliv genetických vloh
  • Evoluční význam ? (strach z otevřeného prostoru a vzdálení se domovu jako ochrana před napadením predátory)
  • Biologické projevy– dysregulace mediátorových systémů, zvýšená aktivita amygdaly, hyperreaktivita vegetativního systému
  • Analytické teorie
    • vlastní traumatický zážitek/sociální učení
    • Strach z opuštění, vyhýbavé rysy v osobnosti, narušené sebepojetí
    • Časná separace od rodiče v dětství
    • Sekundární zisky např. v podobě připoutání si druhého člověka

Silná úzkost se rozvíjí na veřejných v místech a situacích, ze kterých je obtížný (nebo ponižující) únik nebo je špatně dosažitelná pomoc v případě panické ataky, či obdobného stavu (kino, divadlo, obchodní centrum, koncert, letiště, atp.). Typické je vytváření si katastrofických myšlenkových scénářů před proběhnutím situace - “Určitě omdlím”,“Nedostanu se rychle k pomoci a zemřu”.
V situaci i mírné úzkostné symptomy jsou hodnoceny přehnaně (“teď omdlím”, “umírám”) a mohou vést rozvoji až panické ataky, eventuálně poruchy.
Strach se dostavuje již před vystavením se situaci - jako tzv. anticipační úzkost.
Typické je vyhýbání se místům a situacím které můžou vyvolat úzkost (vyhýbavé chování), nebo požadování druhé blízké opěrné osoby jako doprovodu (zabezpečovací chování).

Léčba

• Zásadní význam má psychoterapie – nejvíce důkazů je pro KBT (kognitivně behaviorální terapii) s expoziční terapií
• Psychofarmakologie – léky mohou snižovat projevy a pocity úzkosti, nemírní však vyhýbavé chování
  • 1. volbou jsou antidepresiva typu SSRI

V těžké formě je Agorafobie silně hendikepující a má řadu zdravotních a sociálních důsledků:

• zanedbávání lékařských prohlídek, nevyhledání lékaře při obtížích, zanedbávání zdravého životního stylu, rozvoj sekundární deprese
• ztráta partnera, ztráta zaměstnání, neschopnost si vytvořit sociální kontakty, nemožnost naplnit svůj životní potenciál

Jedná se o chronické onemocnění s kolísajícím průběhem. U 50% pacientů přetrvávají symptomy v mírné podobě, u další velké části příznaky časem úplně vymizí a u 10 – 20 % pacientů příznaky nabývají na intenzitě a vedou k invaliditě

Časté psychiatrické komorbidity (až v 84% případů): deprese, jiné úzkostné poruchy (nejč. panická porucha, sociální fobie, OCD), poruchy osobnost (např. vyhýbavá či závislá), závislost na návykových látkách.

Strach ze sociálních situací, tedy strach:

• být středem pozornosti
• ze ztrapnění
• z ponížení na veřejnosti
• že ostatní uvidí úzkost dotyčného

Vede k vyhýbání se sociálním situacím.

• Výskyt 3-16% populace
  • Široké rozmezí s různou intenzitou symptomů
  • Až 40% populace trpí sociální úzkostí s vyhýbáním se společenským situacím jako je vystupování na veřejnosti
  • Obvyklý nástup: okolo 15 let
• Etiopatogeneze
  • Genetika a biologické aspekty – obdobné jako u jiných úzkostných poruch
  • Psychoterapeutické teorie
    • dětství a výchova – perfekcionismus rodičů, hyperprotektivita při výchově
    • opakované zraňující zkušenosti v minulosti
    • sociální učení (maminka je úzkostná, kamarád je úzkostný etc..)
    • nedostatečná socializace dítěte a nedostatečné rozvinutí komunikačních a sociálních dovedností
    • nízké sebevědomí, neschopnost snášet kritiku

Při vystavení sociální situaci dochází k rozvoji úzkostné symptomatiky s vegetativními projevy (pocení rukou, zčervenání v obličeje, mdloby…) ale i se sníženou schopností soustředění, verbální produkce. Postižený si vytváří katastrofické scénáře, které nastanou poté, co se ztrapní nebo ho někdo poníží. Častý je strach z kontaktu s neznámými lidmi. Strach je již anticipační – před potenciální sociální situací a vede k vyhýbavému a zabezpečovacímu chování obdobně jako u agorafobie, což může v těžkých případech vést k vyřazení nemocného z jeho normálního života

Bludný kruh příznaků a následného vyhýbavého chování:

Kognitivně-behaviorální model sociální fobie

Časté komorbidity: deprese, závislost na alkoholu a BZD aj.

Léčba

• Z dlouhodobého hlediska má hlavní význam psychoterapie (zejména KBT), která může být podpořená medikací (nejčastěji antidepresiva SSRI) zejména v počátečních měsících terapie
• KBT
  • expozice
  • kognitivní restrukturalizace (dysfunkční postoje z dětství, které člověk převzal od rodinných příslušníků a výchovou -schémata- jsou testovány a hledají se nové adaptivnějsí postoje, propracování emočních stavů, které jsou se schématy propojeny /dopis rodičům, hraní rolí/)
  • Nácvik sociálních dovedností
    • neverbální chování
    • zahájené konverzace
    • naslouchání a podporování rozhovoru
    • ukončení konverzace
    • poskytnutí zpětné vazby
    • poskytnutí a přijetí pochvaly
    • požádání o laskavost
    • odmítnutí neoprávněného požadavku
    • reakce na odmítnutí
    • vyjádření kritiky
    • reakce na kritiku
    • asertivní vyjádřování
  • Moritova terapie (vycházející ze zen budhismu, v ČR propagovaná Stanislavem Kratochvílem) - přijetí úzkosti: sociální úzkost je normální lidská emoce, která má sebe-aktualizující význam, může být využita jako motivující faktor ke konstruktivní akci: přijmout pocity, zjistit cíl, udělat to, co je třeba. Moritova terapie

• Ve specifických případech sociální fobie (např. strach z veřejného vystupování) lze užívat beta-blokátory před vystavení sociální situaci (snižují vegetativní doprovod- potlačují sympatikus - třes, bušení srdce, tlak v břiše) např. propanolol nebo atenolol

Výskyt strachu z určité konkrétní situace nebo objektu.

• Jedna z nejčastěji se vyskytujících úzkostných poruch: 11% populace
• Etiopatogeneze
  • Specifické fobie se považují za pozůstatek vymizelých reakcí, které byly kdysi účelné (strach z hadů, z výšek…)
  • Roli hraje genetická predispozice, sociální učení a podmiňování

• Klinický obraz:
  • výrazný, přehnaný, nesmyslný strach z určité situace nebo objektu
  • při expozici situaci/objektu se objevuje ochromující intenzivní úzkost s typickými tělesnými příznaky
  • vystupňovaná úzkost může přecházet až do stavu panické ataky
  • Porucha obvykle začíná již v dětství nebo adolescenci

Příklady specifických fóbií: arachnofobie (pavouci), ofidiofobie (hadi), mysofobie (špína), akrofobie (výšky)

Léčba

Metodovou volby je KBT s expoziční terapií

Rekurentní neočekávané záchvaty paniky, které se neomezují na konkrétní podněty nebo situace.

• obavy z opakovaného návratu nebo závažnosti panických záchvatů
• chování, které má zamezit návratu panických záchvatů

• Výskyt: 2% populace, častěji ženy
  • Vyšší výskyt u těhotných žen, lidí po traumatické události a veteránů
  • Nástup: 2 vrcholy výskytu choroby – okolí 20. roku života poté kolem 50. roku života
• Etiopatogeneze:
  • genetické vlohy
  • psychosociální vlivy
  • neurobiologické faktory a biologický korelát obtíží: u panické poruchy se vyskytují abnormality v aktivitě vegetativního nervového systému (zvýšeně reaktivní sympatikus, který reaguje i na podprahové podněty a pomalu se adaptuje na opakující se podněty). Zvýšeně aktivní “fear network” (amygdala, locus coeruleus, hippocampus, periakveduktální šeď, thalamus, orbitofrontální kortex, cingulum),
    • Serotonin: snížená schopnost vazby určitých serotoninových receptorů a SERT
    • Noradrenalin: Adrenergická aktivita, hypersenzitivita adrenergních receptorů
    • GABA: snížená senzitivita GABA receptorů
  • Dochází k nevědomému vyhodnocení podprahových signálů z okolí (nebo i vnitřního prostředí) jako potenciálně nebezpečných a vzniká falešná poplachová reakce v mozku, nervový systém následně v organismu spouští úzkostnou reakci v ostatních částech těla.

• Průběh bývá chronický se střídáním období remisí a exacerbací, u části pacientu dochází k plné úzdravě, u další části pak k chronifikaci (vleklé trvání období s častou přítomností panických atak)
• V období rozvoje první ataky lze často vysledovat působení výrazného stresu nebo výskyt nějaké stresující životní události
• Existuje také zvýšené riziko kardiovaskulární morbidity (vyšší výskyt arteriální hypertenze, infarktu myokardu, cévních mozkových příhod aj.)

Záchvaty paniky se mohou vyskytovat u:

• Posttraumatické stresové poruchy
• Všech fobií
• Depresivní poruchy
• Generalizované úzkostné poruchy
• Vyhýbavé poruchy osobnosti
• OCD
• Závislostí
• a u dalších…

Klinický průběh