Poruchy způsobené užíváním návykových látek (Substance use disorders - SUDs) nebo návykovým chováním.

Skupina psychických poruch klasifikovaná v MKN-11 v kapitole 6C4.., v MKN-10 v kapitole F1x.x

Jsou to progresivní, chronické, relabující poruchy, charakterizované puzením k vyhledávání a užívání návykových látek (dále drog), ztrátou kontroly nad daným užíváním a vznikem negativního emočního naladění (dysforie, úzkost, iritabilita) během odnětí látky; mají potenciál dobře reagovat na léčbu a dobré úzdravy (recovery).

Prevalence je celosvětově proměnlivá a závisí na krajině, na typu látky (nejvyšší je pro tabák a alkohol) a na dalších parametrech (např. socioekonomické charakteristiky populace). Výskyt je vyšší u mužů než u žen a vyšší u mladých lidí se snižující se tendencí s narůstajícím věkem.

Vliv návykových poruch na společnost je enormní ve vztahu ke zdraví, k mortalitě a k ekonomickým důsledkům. Odpověď společnosti na problém návykových poruch je často nedostatečná až nevhodná napříč všemi krajinami (kriminalizace užívání, stigmatizace, neadekvátní zdravotnická odpověď).

Návykové poruchy existují v určitém kontinuu závažnosti, které můžeme rozdělit na 3 stupně (dle MKN-11):

• 6C4x.0 jedna epizoda škodlivého užití
• 6C4x.1 škodlivý vzorec užívání
• 6C4x.2 závislost

Další poruchy se vztahují k akutní intoxikaci a k důsledkům užívání návykových látek.

• 6C4x.3 Akutní intoxikace látkou
• 6C4x.4 Odvykací stav z odnětí látky
• 6C4x.5 Delirium způsobené užíváním látky
• 6C4x.6 Psychotická porucha způsobená užíváním látky
• 6C4x.7 Specifické poruchy způsobené užíváním látky

MKN-11 umožňuje klasifikovat poruchy způsobené těmito návykovými látkami:

• 6C40 alkohol
• 6C41 konopí
• 6C42 syntetické kanabinoidy
• 6C43 opioidy
• 6C44 sedativa, anxiolytika, hypnotika
• 6C45 kokain
• 6C46 jiné stimulanty
• 6C47 syntetické katinony
• 6C48 kofein
• 6C49 halucinogeny
• 6C4A nikotin
• 6C4B těkavé látky
• 6C4C MDMA
• 6C4D Disociativní anestetika (ketamin, PCP)
• 6C4E Jiné specifické psychoaktivní látky včetně léků (antidepresiva, anticholinergika, antihistaminika)
• 6C4F Kombinace více psychoaktivních látek
• 6C4G Neznámé nebo neurčené psychoaktivní látky
• 6C4H Nepsychoaktivní látky (projímadla, anabolické steroidy, růstový hormon, erytropoetin a nesteroidní protizánětlivé léky atd.)

Doposud v praxi používaná MKN-10 rozděluje návykové poruchy na:

• F1x.0 Akutní intoxikace
• F1x.1 Škodlivé použití/užívání
• F1x.2 Závislost
• F1x.3 Odvykací stav
• F1x.4 Delirium
• F1x.5 Psychotická porucha
• F1x.6 Amnestický syndrom
• F1x.7 Reziduální stavy

Rozeznává poruchy způsobené těmito návykovými látkami:

• F10 alkohol
• F11 opioidy
• F12 kanabinoidy
• F13 sedativa a hypnotika
• F14 kokain
• F15 jiná stimulancia
• F16 halucinogeny
• F17 tabák
• F18 těkavé látky
• F19 ostatní látky nebo kombinace

• Jedna epizoda, která způsobila klinicky závažné poškození fyzického nebo duševního zdraví člověka nebo vedla k chování vedoucímu k poškození zdraví ostatních.
• K poškození zdraví jedince dochází v důsledku jednoho nebo více z následujících případů:
  1. chování související s intoxikací
  2. přímé nebo sekundární toxické účinky látky na tělesné orgány a systémy
  3. škodlivá cesta podání
• Poškození zdraví ostatních zahrnuje jakoukoli formu fyzické újmy, včetně traumat, nebo duševních poruch, které lze přímo přisoudit chování v důsledku intoxikace alkoholem u osoby, na kterou se vztahuje diagnóza jedné epizody škodlivého užívání.
• Poškození není způsobené jinou tělesnou nebo duševní poruchou včetně jiných návykových poruch

• Jedná se o vzorec epizodického (občasného/přerušovaného) nebo nepřetržitého (denního nebo téměř denního) užívání, který způsobuje klinicky závažné poškození fyzického nebo duševního zdraví člověka nebo vedla k chování vedoucímu k poškození zdraví ostatních (dále platí podmínky výše uvedené)
• Trvá minimálně 12 měsíců u epizodického užívání a minimálně 1 měsíc u nepřetržitého užívání

• Vzorec opakovaného epizodického nebo nepřetržitého užívání s evidencí snížené regulace užívání návykové látky, která se projevuje v minimálně dvou z těchto znaků:

1. Snížená kontrola nad užitím látky - (nad počátkem, frekvencí, množstvím, trváním, ukončením a kontextem užití) Člověk nemá kontrolu nad tím kdy, v jaké situaci a kolik užije, neumí užívání ukončit a nereguluje, jak často k užití dojde.
2. Upřednostňování užívání látky před jinými aspekty života včetně udržování zdraví, denních aktivit a povinností takovým způsobem že užívání přetrvává a eskaluje navzdory zjevné újmy a negativním důsledkům užívání (opakované narušování vztahů, potíže v práci nebo ve škole, negativní důsledky na zdraví)
3. Přítomnost fyziologických projevů závislosti:
   1. nástup abstinenčního syndromu po vysazení nebo snížení dávky dané látky,
   2. nárůst tolerance účinku látky a potřeba navyšování dávek návykové látky k dosažení stejného efektu
   3. opakované užití podobných látek k zamezení příznaků odvykání.

• Trvání těchto příznaků je minimálně 12 měsíců, a pokud dochází ke kontinuálnímu (téměř dennímu) užívání po minimální dobu 3 měsíce, lze diagnózu stanovit i dříve.

Kromě výše zmíněných příznaků klasifikace DSM- 5 přihlíží ještě k přítomnosti

• Bažení (craving): silná touha užití látky
• Trvající neúspěšné pokusy ukončit, omezit, nebo kontrolovat užívání

Pro stanovení diagnózy poruchy způsobené užíváním psychoaktivní látky v DSM 5 je dostačující přítomnost 2 příznaků.

Závažnost poruchy je pak stanovena na základě počtu přítomných příznaků:

• Mírná 2-3 příznaky
• Střední 4-5 příznaků
• Vysoká 6 a více příznaků

Motivace hledat odměňující a pozitivní stimuly (např. jídlo a sex) a vyhýbat se negativním a nepříjemným vlivům (např. bolest a ohrožení) je evoluční strategie přežití. V tomto mechanizmu hraje klíčovou roli dopamin. Specificky dopaminergní jádra ventrální tegmentální oblasti (VTA) mezimozku a zde začínající mesolimbická dráha končící v ncl. accumbens.

Každá látka s návykovým potenciálem zvyšuje dopamin v ncl. accumbens. Různé látky vyplavují dopamin různými (přímými a nepřímými) způsoby, proto je i rychlost a míra zvýšení dopaminu po podání rozdílných látek různá a tím pádem se liší i potenciál jednotlivých látek pro vznik závislosti. Zvýšení dopaminu v nucleus accumbens po podání návykových látek je násobně vyšší než zvýšení spojené s běžnými libými stimuly.

První expozice odměně vyvolá extrémní stimulaci neuronů vedoucí k vyplavení velkého množství dopaminu. Opakovaná expozice vede k proměně odměny na očekávanou odměnu a dopaminové neurony se naučí zvyšovat svou signalizaci již v reakci na stimuly, které pouze předvídají příchod odměny (situace, lidi, prostředí, které v minulosti byli spojené s užíváním) tzv. spouštěče (v zahraniční literatuře drug cues). Tento proces se nazývá podmiňování. Vyplavený dopamin pak slouží k pohánění jednání vedoucího k užití drogy. Pokud se odměna po vyplavení dopaminu v reakci na spouštěč dostaví (droga je užita), signál očekávané odměny se posiluje. Pokud se očekávaná odměna nedostaví, dopaminová signalizace se snižuje a signál vyhasíná. Spouštěče samy vyvolávají touhu po droze a aktivují motivační okruh pohánějící jednání které vede k užití.
S opakovaným užíváním množství spouštěčů podmíněně propojených s drogou narůstá a zvyšuje se pravděpodobnost, že člověk na podobný spouštěč narazí a pokud užije drogu, podmiňování se nadále posiluje. To částečně vysvětluje, proč závislí tak často riskují (legální status a zdraví) s cílem získat drogu a proč je návrat k užívání pravděpodobný i u lidí, kteří dlouhodobě abstinují.

Adaptace ostatních neurotransmiterových systémů (glutamátergní, gaba, opioidní, endokanabionidní, cholinergní, serotonergní a noradrenergní) přispívá k motivační hodnotě spouštěčů a k narušení nálady, kognice, spánku a stresové odpovědi, které se vyskytují u užívání návykových látek.

Změna z kontrolovaného užívání drogy na závislost se projevuje zejména nastolením cyklického opakování intoxikace, odvykání (spojeného s poklesem nálady, úzkostí, iritabilitou a anhedonií) a bažení (aktivovaným spouštěči), které dál pohání jednání zaměřené na získání drogy. Toto stádium nastává narušením běžného fungování neuronálních sítí: odměny, exekutivních funkcí, emoční regulace.

• Chronickým užíváním se zpětnovazebně snižuje počet dopaminových receptorů (down regulace) v nervovém okruhu odměny a s tím se snižuje citlivost na odměnu pocházející z užití drogy. Čím dál tím vyšší dávky drogy jsou zapotřebí k zajištění požadovaného efektu. To postupně vede ke stavu, kdy se již efekt (původní důvod užívání) nedostaví vůbec a kdy se požadovanou odměnou stává úleva od averzivních příznaků spojených s odvykáním (jako je dysforie, úzkost, napětí) které se dostavují při poklesu hladiny drogy pod určitou úroveň; což dál posiluje užívání drogy zejména u látek, kterých odvykací stav je obzvlášť závažný (opiáty, alkohol, nikotin).

• Snížení citlivosti okruhu odměny u závislých vede rovněž k nezájmu o normálně libé aktivity nesouvisející s drogami. Toto potvrzují i výzkumy funkčními zobrazovacími metodami u závislých kde dochází k nedostatečné aktivaci systému odměny stimulací monetárními, sexuálními, nebo jídelními odměnami. Reaktivita prefrontálních oblastí spojených s trestem je u závislých rovněž snížená, co má pravděpodobně za následek nedostatečný zřetel na ohrožení negativními důsledky závislého chování (vězení, odebrání dětí z péče).

• Nervová síť kontroly exekutivních funkcí zajišťuje proces rozhodování a sebe-regulaci (dominantní roli zde hraje aktivita prefronální kůry). Narušení tohoto okruhu způsobené užíváním drog vede k neschopnosti vyhýbat se riskantnímu chování, odolávat bažení, oddálit odměnu, vede k zhoršené sebekontrole a zvýšené impulzivitě.

• Negativní stres a emoce spojené s odnětím drogy jsou doprovázené nejen snížením dopaminergní signalizace ale i s postupně narůstající citlivostí na stresovou odpověď (cestou dysregulace stresové odpovědi zprostředkované amygdalou, hypothalamem a hipokampem). Zvýšená citlivost okruhů spojených s emoční regulací může částečně vysvětlovat častou komorbiditu závislosti s psychickými poruchami, zejména depresí, úzkostí a suicidalitou.

• Ve vnímání vnitřních fyziologických stavů a jejich zprostředkovávání dál do limbického systému je zapojená insula, která je součástí tzv. Salientní nervovoé sítě zodpovědné za zpracovávání emočních stimulů a přepínaní mezi sítí výchozího režimu (default mode network) a exekutivní sítí, co je důležitá složka emoční regulace, která je během závislosti narušená. Insula je vlivem averzivních emocí během bažení zvýšeně aktivovaná a posiluje zaměření na negativní prožitky spojené s odvykáním. Její přehnaná aktivace ovlivňuje přeřazení cílevědomého flexibilního jednání (exekutivní síť) na kompulsivní, reflexivní jednání (síť výchozího režimu).

• Síť výchozího režimu zprostředkovává spontánní mozkovou činnost vykonávanou v době absence aktivního zaměření pozornosti. Je zodpovědná za toulání mysli (mind wandering) a podílí se na komplexních biologických mechanismech sebe-reflexe a mentalizace. Anomálie v této oblasti můžou vyústit v psychopatologii (včetně deprese, autismu, ADHD a schizofrenie…). Její zvýšená aktivita v rámci fáze bažení při závislosti může zintenzivnit zaměření na prožitky dyskomfortu a podporovat reflexivní, vědomě nezacílené jednání.