= poruchy nálady

Poruchy nálady jsou poruchy, kde je vedoucím příznakem patologicky zvýšená nebo pokleslá nálada. Tato náladová změna postihuje téměř všechny psychické funkce.

Poruchy nálady dělíme na

Jedna epizoda:

Opakující se epizody:

Perzistentní poruchy nálady:

Depresivní porucha je charakterizovaná depresivní náladou (např. smutnou, podrážděnou, nicotnou) nebo ztrátou potěšení doprovázenou dalšími kognitivními, behaviorálními nebo neurovegetativními příznaky, které významně ovlivňují schopnost jedince fungovat.

Symptomy- poruchy psychických funkcí charakteristické pro depresivní poruchu:

• nálada - pokleslá: smutek, zármutek, beznaděj, prázdno, úzkost, podrážděnost, apatie, ranní pesima (horší nálada ráno po probuzení)
• myšlení - zpomaleno (bradypsychismus), snížené sebehodnocení, pocit vlastní nedostatečnosti, sebeobviňování, katathymie (“černé brýle”)
  • depresivní bludy u psychotické deprese- typicky hypochondrický (pacient je přesvědčen, že trpí nevyléčitelnou nemocí), paranoidní (pacient se cítí pronásledován pro zlo, které vykonal, jedná se o eskalaci sebeobviňování), negace (pacient má pocit, že neexistuje, nemá ani orgány, nemůže umřít, bude trpět navěky)
• vnímání - zkreslená interpretace neutrálních signálů okolí jako negativních
  • poruchy vnímání (halucinace) u psychotické deprese - zejména dehonestující, pacientovi nadávají
• psychomotorické tempo - zpomalené, může být až stupor, hypomimie, hypospontaneita, někdy agitovanost
• vůle: hypobulie, snížená motivace, nerozhodnost, asteničnost
• kognitivní funkce: zhoršení pozornosti, paměti, snížená intelektová výkonnost
• pudy- narušení pudu sebezáchovy (sebevražedné myšlenky a sebevražedná aktivita), výživy (anorexie), pohlavního (snížení libida), sociálního (sociální izolace), rodičovského (neschopnost postarat se o děti)
• hypohedonie
• hypoergie
• snížení zájmu o jinak příjemné aktivity
• nevýkonnost
• ztráta smyslu života
• tělesné příznaky - únava, bolesti (snížený práh bolesti), insomnie s časným ranním probuzením, vzácně hypersomnie, pokles tělesné hmotnosti, snížení zájmu o sex, GIT obtíže, KVS obtíže, polymorfní tělesné stesky

Výskyt:

• v populaci 5-20%,
• u adolescentních a dospělých žen je výskyt dvounásobný oproti mužům (celoživotní riziko vzniku depresivní poruchy u žen 10-25%, u mužů 5-12%)
• těžká depresivní epizoda je spojená s vysokou mortalitou - 15% umírá sebevraždou

Etiopatogeneze

• multifaktoriální
• často souvis s životními problémy, může ale vzniknout bez psychologicky srozumitelného spouštěcího mechanizmu
• neurobiologie
  • změna působení neurotransmiterů (serotoninu, noradernalinu, dopaminu) a změna v aktivitě, počtu a citlivosti receptorů
  • souvisí s biologickými ději na synaptické membráně a s přenosem signálu, který v konečné fázi inhibuje genovou expresi a neurogenezi, což vede k dysfunkci neuronálních sítí v mozku
  • u deprese je snížené BDNF, dochází k narušení neuroplasticity v hipokampu, amygdale a mozkové kůře - (to je způsobeno změnami v účincích neurotransmiterů, hormonů a růstových faktorů)
• genetika
  • konkordance u jednovaječních dvojčat je 40%, u dvouvaječích 11%, mezi příbuznými se vyskytuje onemocnění v 20% oproti 7% z kontrolního souboru
  • polymorfismus genu pro SERT (serotoninový transportér)- krátká a dlouhá alela (s/s, s/l, l/l) s má nižší transkripční účinnost - je odpovědná za silnější vliv stresu na depresivní symptomy
  • variace genu pro tryptofanhydroxylázu (TPH), který vyrábí serotonin
  • variace v genech pro neurotrofní faktory jako BDNF
• STRES
  • při chronickém stresu roste rezistence k neurosteroidům a dochází k dysregulaci HPA osy (hyperaktivace stresové reakce- hyperstimulace glutamátu, snížené působení GABA, to vede k excytotoxickému působení glutamátu), dochází k atrofii hipokampálních neuronů, snížení BDNF, snížení energetické kapacity, zvýšení kyslíkových radikálů, co vede ke smrti neuronů a inhibici neurogeneze
• endokrinologie
  • vedle glukokortikoidní dysregulace souvisí deprese s estrogenní aktivitou (vyšší výskyt u žen, riziková menopauza, poporodní období, podklad předmenstruační dysforické poruchy)
• chronobiologie
  • desynchronizace biologických rytmů - změny hladin melatoninu - zejména u sezónní deprese
• neuroimunologie
  • při imunitní odezvě se tvoří působky, které vedou k degradaci serotoninu, rovněž stimulují stresovou osu
  • vysoká prevalence deprese u chronických zánětlivých chorob (např. reumatoidní artritida)
  • elevace CRP vede ke zvýšení glutamátergní aktivity a k excitotoxicitě
• Psychosociální faktory
  • traumatizace, ACEs-adverse childhood experiences- jako je fyzické a sexuální zneužívání v dětství, ztráta matky před 11. rokem života, nemoc a závislost u pečujících osob, závažná nemoc dítěte, rozvod rodičů…
  • společenská izolace, šikana,
  • ztráta blízkého (rozvod, ovdovění)
  • životní milníky: poporodní období, menopauza, odchod do důchodu
  • finanční tíseň, ztráta zaměstnání
• Souvislost s ostatními duševními poruchami
  • zneužívání návykových látek a závislost působí depresogenně, zejména alkohol
  • častá u dekompenzace poruch osobnosti, poruch příjmu potravy, demencí, nasedá na chronické úzkostné poruchy aj…

Ve vztahu k somatickým onemocněním:

• 1. deprese je často komorbiditou u tělesných onemocnění
  • faktory, které významně zvyšují riziko vzniku deprese u tělesně nemocných:
    • historie deprese
    • náhlé zhoršení chronické nemoci, recidiva onkologického onemocnění
    • chirurgické výkony
    • chemoterapie, radioterapie,
    • fyzická nebo psychická ztráta blízké osoby, osamocení,
    • chronická bolest
    • progresivně se zhoršující fyzické postižení
• 2. deprese je často symptomem tělesného onemocnění
  • thyreopatie, cukrovka, Cushing
  • jaterní nemoci, hyponatremie, uremie
  • infekční choroby: TBC, syfilis, hepatitis, astma bronchiale, encefalitida, endokarditida
  • neurodegenerativní choroby: Alzheimer, Huntington, Parkinson, roztroušená skleróza, stav po cévní mozkové příhodě
  • anémie, karcinomy, lupus erythematodes, ischemická choroba srdeční
• 3. deprese je často důsledkem léčby
  • farmakoterapie: např. léčba kortikosteroidy, interferonem, levetiracetamem, haloperidolem, chlorpromazinem,atd.
• 4. deprese se může vyskytovat jako porucha přizpůsobení (reakce na stres) spojena s bolestí a sociálními důsledky tělesného onemocnění

Diagnóza

• rozhovor - opírá se o anamnézu, psychopatologii, klinický stav nemocného
• vyloučení somatického onemocnění, toxického působení návykových látek, organického onemocnění
• odlišení od fyziologického smutku (zjevná příčina, je méně intenzivní, nebrání adaptaci na novou skutečnost, mění se v čase)
• dotazníkové metody: Beckova stupnice deprese (více v praxi), Hamiltonova škála deprese (zejména ve výzkumu)

dle MKN-10:

Depresivní epizoda F32

Lehká depresivní epizoda (F32.0):
- všechny A kritéria, alespoň 2 B kritéria, 1 nebo více C kritérií

Středně těžká depresivní epizoda (F32.1):
- všechny A kritéria, alespoň 2 B kritéria, tolik C kritérií, aby B+C bylo alespoň 6

Těžká depresivní epizoda (F32.2)
- všechny A kritéria, všechny B kritéria, alespoň 5 C kritérií (B+C alespoň 8) - nesmí být psychotické příznaky (halucinace, bludy, stupor)

Těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky (F32.3)

• musí být splněny kritéria pro těžkou depresivní epizodu
• jsou přítomny buď bludy nebo halucinace (nejčastěji depresivní, sebeobviňující, hypochondrický, nihilistický, nebo paranoidní bludný obsah, dehonestující auditivní halucinace), nebo depresivní katatonní stupor
• nejsou splněny kritéria pro schizofrenii, nebo schizoafektivní poruchu

Rekurentní (periodická) depresivní porucha (F33)

• v minulosti se vyskytla alespoň jedna depresivní epizoda, která byla oddělená od současné epizody minimálně 2 měsíce bez příznaků
• rozlišuje ještě současnou fázi lehkou, střední, těžkou, těžkou s psychotickými příznaky, a fázi remise
• spadá sem i sezónní afektivní porucha

Průběh a prognóza

• neléčená trvá 6-12 měsíců, pak spontánně odezní
• u 30 % nemocných fázický průběh, období remise trvají měsíce až roky
• u 19% nemocných chronifikuje, vede k invalidizaci
• u 50% pacientů se za život vyskytne pouze jedna epizoda
• významně ovlivňuje kvalitu života zhoršuje průběh somatických onemocnění
• 25% relapsů se dostavuje během 12 týdnů remise

Zátěž invalidizací

• psychiatrické onemocnění tvoří 1/3 z 25 onemocnění nejvíce zatěžujících společnost invalidizací (YLD-years lived with disability)
• depresivní porucha je na 2. místě (po bolesti lumbální páteře) (9- úzkostné poruchy , 11- schizofrenie, 16-dysthymia, 17-bipolární porucha, 19-other substance, 21-alzheimer, 22-alkohol) Global burden of disease study Lancet 2015

Léčba deprese

• Farmakoterapie – antidepresiva + možnost augmentace jinými typy léčiv (BZD, antipsychotika, stabilizátory nálady) – nejčastější první volba léčby
• Psychoterapie – v akutním stádiu podpůrná, později systematická; velká role při významných psychosociálních faktorech rozvoje deprese, u mírnějších forem deprese může být i první volbou terapie

• Neurostimulační metody – ECT, rTMS a další – zejména farmakorezistentní deprese, dále ECT z vitální indikace (např. při odmítání potravy)
• Fototerapie – u sezónní deprese
• Úprava životního stylu – tělesné cvičení, volnočasové aktivity, sociální sdružování, spokojenost v práci a v rodině, správná výživa (omega-3 mastné kyseliny, vitamíny skupiny B, vitamin D, hořčík…)
• U symptomatické deprese - léčba základní příčiny

Hospitalizace nemocného s depresí: závažné riziko suicidálního chování, depresivní stupor s dehydratací a odmítáním potravy, agitovanost, psychotické příznaky, pokud v ambulanci léčba selhává

Fáze léčby deprese

• 1. Akutní fáze (prvních 6-12 týdnů) – cílem je rychlá redukce závažných depresivních symptomů a navození remise (= ústup/vymizení klinických příznaků choroby)
• 2. Pokračovací fáze (4. až 9. měsíců) – cílem je odstranění zbytkových symptomů a udržení remise (zábrana relapsu onemocnění)
• 3. Udržovací (profylaktická) fáze (9 měsíců a déle) – cílem je dlouhodobé udržení remise a zábrana recidivy – návratu celé depresivní epizody, zvláště u pacientů, kteří jsou ve zvýšeném riziku

Doporučená délka farmakoterapie deprese

• 9-12 měsíců - 1. epizoda
• 2 roky - 2. epizoda, stav po závažném suicidálním pokusu, přítomnost deprese v rodině, nemocný je ve věku 65 let a více, neúplná remise
• 5 let - 3. epizoda
• celoživotně - 4. epizoda