Porucha osobnosti se vyznačuje narušeným fungováním v oblasti vlastního já a interpersonálních vztahů.
Aspekty narušeného fungování vlastního já:
Narušené interpersonální fungování:
Potíže přetrvávají po delší dobu (2 roky nebo déle) a často jsou trvalé, pouze omezeně ovlivnitelné léčbou.
Porucha osobnosti se projevuje ve vzorcích poznávání, emočního prožívání, emočního vyjadřování a chování, které jsou rigidně zakomponované do osobnostní strategie (jsou nepružné nebo špatně regulované) a projevují se v celé řadě osobních a sociálních situací (neomezuje se tedy na konkrétní vztahy nebo sociální role).
Vzorce chování charakterizující poruchu nejsou vývojově přiměřené a nelze je vysvětlit primárně sociálními nebo kulturními faktory, včetně sociálně-politických konfliktů.
Porucha je spojena se značným strádáním nebo významným zhoršením v osobních, rodinných a sociálních vztazích, ve vzdělávání, v zaměstnání a ostatních důležitých oblastech života.
Poruchy osobnosti lze rozdělovat
Osobnostní akcentace: osobnostní rysy jsou tak výrazné, že je nimi jedinec nápadný, již přesahují určitou normu, ale míra postižení v jednotlivých funkčních oblastech života není tak velká aby se jednalo o poruchu osobnosti
Specifická porucha osobnosti je zintenzivnění osobnostních rysů do takové míry, že negativně ovlivňují vztah nemocného k sobě a okolí, vedou k maladaptivním vzorcům chování a znemožňují postiženému vést kvalitní sociální život. Může člověka predisponovat ke vzniku určitých psychických onemocnění. Není ale způsobená jinou duševní nemocí (např. organickým nebo psychotickým onemocněním- to by se jednalo o organickou poruchu osobnosti nebo reziduální poruchu osobnosti viz příslušné kapitoly). Specifická porucha osobnosti vzniká primárně a to na základě biologické predispozice a patologického vývoje osobnosti.
Epidemiologie
Etiologie a patogeneze
Diagnostika
Kategorické rozdělení specifických poruch osobnosti:
Od této klasifikace poruch osobnosti se postupně upouští pro problematičnost nejasných hranic mezi jednotlivými poruchami, nejasným diagnostickým vymezením a problémy s generací kritérií. Tyto kategorie zřídka odpovídají realitě v dynamice osobnostních poruch, většina lidí s poruchou osobnosti by splnilo kritéria smíšené poruchy osobnosti. Poruchy z jednotlivých trsů se často kombinují. Např. úzkostně-závislá, paranoidně-schizoidní, atd.
Další problémy s kvalifikací poruchy osobnosti je zejména v nejasných hranicích mezi poruchou a normalitou (jedná se o spektrum od normálu po těžkou osobnostní patologii) nejasných hranicích mezi osobnostní patologií a psychickou nemocí, obtížné vymezení poruch situačních a poruch rolí a kritérium stability symptomů v čase.
MKN 11 upouští od kategorického rozdělení poruch osobností a soustřeďuje se na dimenzionální dělení poruchy osobnosti (lehká, střední a těžká) a dál na doplnění domén specifických rysů k bližší charakterizaci konkrétní individuální poruchy osobnosti
Tyto domény osobnostních rysů plynule navazují na normální povahové vlastnosti a nejsou samy o sobě diagnostickými kategoriemi; představují soubor charakteristik, které odpovídají základní struktuře osobnosti. K popisu poruchy osobnosti lze použít tolik daných domén, kolik je třeba. Jedinci s těžší poruchou osobnosti mají tendenci mít větší počet výrazných domén osobnostních rysů.
Dle původního kategorického dělení, které se nadále v hlavním proudu praxe používá.
Lidi s touto poruchou jsou citliví k nezdarům, podezíraví a mají tendence chápat mylně skutky jiných jako hostilní, nebo opovržlivé. Domnívají se že je pozornost okolí upřímená na ně a že ostatní jim chtějí škodit. Mají omezenou afektivní reaktivitu, jeví se emočně ploší. Přitahuje je moc a autorita, často u druhých vyvolávají konflikt, nebo strach a často žárlí.
Kritéria (ke splnění diagnostické kategorie)
Etiologie: k rozvoji přispívají komplikace v rodinných vztazích během formativních let
Vnímání vztahů „Využiješ mne ihned, jakmile si přestanu dávat pozor.“
Strategie:
Osoby s touto poruchou jsou neústupné, nekompromisní, rigidní, defenzivní, vyhýbají se intimitě, zajímají se spíše o neživé objekty a o pravidla.
Komplikace: zejména porucha s trvalými bludy, schizofrenie, deprese, úzkosti
Vyznačuje se stažením, samotářstvím, sociální izolací, plachostí, chladností, přecitlivělostí. Lidem se schizoidní poruchou vadí kontakt s ostatními lidmi, vyhledávají samostatnou práci, práci v noci, upřednostňují fantazie a introspekci před vnějšími stimuly.
Kritéria
Etiologie: narušené vztahy v časném vývoji
Vnímání vztahů:„Prosím nech mne samotného, necítím se s tebou dobře.“
Strategie:
Průběh: izolovaný životní styl, předchází konfliktům, pracovní výkon je lepší, než sociální interakce, vyskytuje se časté denní snění
Komplikace: Schizofrenie (schizoidní osobnost je častým premorbidním typem osobnosti u schizofrenie)
Lhostejnost ke společenským závazkům a pravidlům, chladný nezájem o okolí, nedostatek citu. Pacient s touto poruchou nereaguje na tresty, netoleruje zátěž, má nízký práh pro agresivní explozi, chybí mu empatie, chybí mu schopnost milovat a věřit v pozitivní věci.
Kritéria
Výskyt je častější u mužů než u žen.
Etiologie: dědičnost, častá je hyperaktivita v dětství, opuštění rodiči, zneužívání rodiči, kruté a nesmyslné tresty.
Vnímání vztahů: „Nikdo mi nic nedaruje, leda tak bolest, tak koukám mít ze všeho hlavně výhody a dělám si co chci. Zneužiju tě dříve, než ty mne.“
Strategie:
Průběh: časté lhaní, krádeže, kriminální činnost, útěky, rvačky
Komplikace: dysforie, deprese, závislost na návykových látkách, gambling, úzkostné poruchy, somatoformní poruchy
Léčba: málo nadějná, osvědčený je věcný, otevřený, opatrný přístup, konfrontace tendencí manipulovat s terapeutem, jasné vymezení hranic a cílů terapie, zacílení zejména na změnu chování a větší odpovědnost, většinou má efekt poukazování na výhody, které by mohli pro postiženého plynout z více prosociálního chování
2 typy:
Hraniční typ
Impulzivní typ
Etiologie: v rodinách jsou časté zneužívání návykových látek, afektivní poruchy, disocialita, biologický vliv: perinatální poranění/ poškození, psychologický vliv: týrání, zneužívání, odmítání/hyperprotekitvita pečujících osob
Strategie
Léčba: dialekticko behaviorální terapie, psychoterapie komunitní, skupinová, stacionáře, z léků zejména antidepresiva, thymostabilizéry, atypická antipsychotika
Komplikace: poruchy příjmu potravy (anorexia a bulimia nervosa), zneužívání návykových látek, depresivní a úzkostné poruchy, u hraničního typu jsou časté dekompenzace do psychózy, časté suicidální pokusy, sebeposkozování.
U histrionské poruchy osobnosti převládá proměnlivá a labilní emotivita, sebedramatizace, teatrálnost, nadměrné vyjadřování emocí, sugestibilita, koketérie, egocentrizmus, touha po ocenění, vzrušení a pozornosti, bezohlednost, manipulativní chování za účelem dosažení vlastních cílů.
Kritéria
Etiologie: často zneužívání a traumatizace v dětství
Vnímání vztahů: „Řekni mi, že jsem nádherný a navždy mne zbožňuj“
Průběh: míra sebeocenění a do jisté míry i ocenění okolí závisí na subjektivním posouzení vlastního vzhledu, často si neuvědomují svoje opravdové pocity a nejsou schopní nahlédnout motivaci svých činů, vztahy mají neuspokojující a nestálé, často se vyskytují potíže se sexuální vzrušivostí, nebo dosažením orgasmu, mají obtíže s přímým analytickým myšlením a s logickým uvažováním, jednají spíše intuitivně, instinktivně, jsou sugestibilní, jednodušeji manipulovatelní.
Strategie:
Komplikace: Psychosomatické a konverzní poruchy, sexuální poruchy (dyspareunie, anorgasmie, nymfomanie, satyriasis), poruchy nálady, úzkosti
Léčba: psychoterapie, psychoanalýza, farmakoterapie (dobře reagují na antidepresiva, anxiolytika, atypická antipsychotika)
Vyznačuje se zvýšeným pocitem vlastní důležitosti, grandiozity a jedinečnosti. Jedinec má sníženou míru empatie, vyžaduje obdiv, trpí chronickou intenzivní závistí, má zvýšené nároky na ostatní, cítí oprávněnost ke všemu, špatně snáší kritiku, vztahy jsou křehké, utilitární. Jedinec rozčiluje okolí tím, že se odmítá podrobit pravidlům, vyžaduje zvláštní zacházení.
Má křehké sebevědomí- náchylnost k depresi, zejména během konfrontace s křehkou zraněnou částí, která většinou není přístupná bezprostřednímu uvědomování (je chráněná grandiózní slupkou). Např. během střetů v práci, při pocitech odmítnutí.
Zvýšené riziko rozvoje narcistní poruchy osobnosti: Výchova:
Rozdělení
Kritéria
Strategie
Vnímání vztahů: „Nejsem nejlepší koho jsi kdy viděl? Musíš si stále uvědomovat můj talent a moc a dávat mi to najevo.“
Rizika: depresivní dekompenzace, úzkostné poruchy, zneužívání návykových látek
Léčba: zejména psychoterapie, dynamická, psychoanalýza, dostatečné sycení potřeb uznání, při vytvoření vztahu přiměřeně dávkovaná frustace, farmakologická léčba zejména komorbidit (antidepresiva, anxiolytika).
Extrémní citlivost k odmítání, vyhýbání se kontaktům, pocity méněcennosti, plachost, touha po lidských vztazích a společenství, přesto snížená schopnost vytvářet přátelství. Vyžadují výraznou záruku nekritického přijetí od protějšku a nustálé ujišťování o náklonnosti. Jsou výrazně nejistí, o sobě mluví se skromností a sebezáporem. Interpretují neutrální poznámky ostatních jako zesměšňující.
Kritéria
Etiologie: tvrdá výchova (dle Freuda fixace v anální vývojové fázi)
Vnímání vztahů: „Cítím se zahanben tím jaký jsem a zesměšněn svou fixovaností, ale toužím po přijetí.“
Komplikace: sociální fóbie, deprese, úzkosti
Léčba: SSRi, psychoterapie.
V centru této poruchy je nadměrná potřeba být opečováván, která vede k oddanému a neodbytnému podřízenému chování (kvůli obavě z odloučení) a k interpersonální závislosti. Závislý člověk nesnáší samotu, když je delší čas osamotě, cítí nepohodu a snížené sebevědomí. Vyhýbá se odpovědnosti a je úzkostný, když má vést. Je -li ponechán sám sobě, má potíže dokončit úkoly. Typický je pesimizmus, pasivita, častá tolerance partnerů závislých na návykových látkách, nebo partnerů násilných.
Kritéria:
Etiologie: chronické somatické onemocnění v dětství, separační porucha v dětství, ztráta rodiče
Vnímání vztahů: „Cokoli chceš udělat, je bezvadné, jen buď se mnou“
Strategie
Léčba: Interpersonální psychoterapie, KBT, trénink asertivity, léčba komorbidní depresivní a úzkostné poruchy.
Také obsedantně-kompulzivní: vyznačuje se pořádkumilovností, emoční rigiditou, paličatostí, nerozhodností, nadměrnou zaujatostí pravidly, regulacemi, čistotou, pořádkem, detaily, perfekcionizmem. Typická je neschopnost přizpůsobit se změnám, nesnášenlviost, absence smyslu pro humor, často si znepřátelí ostatní, bojí se chyb a jsou nerozhodní, snaží se zalíbit mocnějším a plnit jejich přání.
Kritéria
Etiologie: tvrdá výchova, porušení serotoninového přenosu
Strategie:
Vnímání vztahů: „Když ti ukážu jak perfektně dělám věci, tak mi dovolíš abych zlepšil věci i pro tebe.“
Léčba: (často jí vyhledají, uvědomují si obtíže které z poruchy plynou pro okolí i pro ně) SSRI, TCA, interpersonální a skupinová terapie, KBT.
Také negativistická porucha osobnosti: nepřímé vyjadřování negativních emocí, zejména hněvu a odporu prostřednictvím pasivního chování. Tato porucha se projevuje například prokrastinací, úmyslným zapomínáním, neplněním úkolů, pozdními příchody, mrzutostí a skrytým odporem vůči autoritám.
Hlavní charakteristiky:
Etiologie Vývoj pasivně-agresivního chování může být ovlivněn kombinací biologických a sociálních faktorů. Výchova v prostředí s nepředvídatelnými nebo konfliktními rodiči může přispět k rozvoji této poruchy.
Náročná, vyžaduje dlouhodobé úsilí.
Většinou je zahajována akutní léčbou obtíží přidružených k poruše osobnosti(deprese, úzkosti, zneužívání návykových látek, poruchy přizpůsobení, poruchy příjmu potravy).
Osobnost jako takovou nelze zcela „vyléčit“. Lze ale psychoterapeuticky rozvinout zvládací mechanizmy v situacích, které pacientům přináší potíže, restrukturalizovat přesvědčení o sobě a ostatních lidech, regulovat svoje reakce a změnit chování…
Psychoterapie nejlépe dlouhodobá ambulantní je základem léčby osobnostních poruch. Hlavním předpokladem pro úspěch léčby je ochota pacienta ke změně.
Terapeutické cíle:
Průběh terapie:
Skupinová dynamická terapie výrazně šetří čas a pracuje rychleji, než pouze individuální terapie. Kombinace je nejlepší. Aby to k něčemu bylo, měla by intenzivní psychoterapie poruchy osobnosti probíhat rok a déle.
Farmakoterapie: Slouží pouze jako doplňková léčba konkrétních příznaků: