Differences

This shows you the differences between two versions of the page.

--- psychiatricke_vysetreni [2024/11/22 15:09] – [Komplexní psychologické vyšetření] bafi
+++ psychiatricke_vysetreni [2025/04/13 11:04] (current) – [Psychometrické škály] bafi
@@ Line 74: / Line 74: @@
     * U nelegálních látek metoda zneužívání (nazálně = šňupáním, intravenózně, orálně...)
     * U návykových léků cestu sehnání (lékařské předpisy, černý trh…)
+    * {{ :anamneza_uzivani_navykovych_latek.docx |interview abusus}}
 <WRAP center round tip 100%>
@@ Line 137: / Line 138: @@
-__1. Subjektivní stav__ – přítomnost bolesti a jiných tělesných příznaků, v souvisosti s duševními poruchami se často vyskytují bolesti hlavy, celková únava, zesláblost, třes, pocení dlaní, gastrointestinální obtíže (zácpa, průjmy, nechutenství)\\
+__1. Subjektivní stav__ \\
-__2. Objektivní stav__ – orientační zhodnocení celkového stavu (výživa, hydratace, kůže, ikterus, poranění…), neurologického stavu, krku (štítná žláza, uzliny), hrudníku (poslech srdce a plic), břicha (palpační citlivost, rezistence, velikost jater a sleziny), končetin (pulzace tepen, otoky, záněty, jizvy po sebepoškozování, místa vpichů, vředy)
+– přítomnost bolesti a jiných tělesných příznaků, v souvisosti s duševními poruchami se často vyskytují bolesti hlavy, celková únava, zesláblost, třes, pocení dlaní, gastrointestinální obtíže (zácpa, průjmy, nechutenství)\\
+__2. Objektivní stav__ \\
+– orientační zhodnocení celkového stavu (výživa, hydratace, kůže, ikterus, poranění…), neurologického stavu, krku (štítná žláza, uzliny), hrudníku (poslech srdce a plic), břicha (palpační citlivost, rezistence, velikost jater a sleziny), končetin (pulzace tepen, otoky, záněty, jizvy po sebepoškozování, místa vpichů, vředy)  \\
+– fyziologické funkce- krevní tlak, tepová frekvence, tělesná teplota, výška, váha (BMI).
@@ Line 148: / Line 152: @@
 Status praesens psychicus (aktuální psychický stav) je stručné zhodnocení psychických funkcí pacienta s kterým vedeme diagnostický rozhovor. Obecně hodnotíme to, co v tu danou chvíli pozorujeme včetně toho, co pacient říká.\\ Pokud mluvíme o více somatických příznacích (spánek, apetence), spoléháme se na to, co udává pacient během rozhovoru a pak většinou napíšeme např. //"udává sníženou chuť k jídlu, udává obtížné usínání, ranní pesima etc."//. \\
 Pokud pozorujeme poruchy myšlení např. bludnou produkci, můžeme v závorce specifikovat co konkrétně je jejím obsahem např.: //"paranoidně-perzekuční bludná produkce (pacient věří, že ho pronásledují mimozemšťané, že jsou v jeho bytě nainstalovány kamery, že se mu snaží ublížit)"//. Podobně můžeme konkrétně popsat obsah obsesí, ruminací, katathymních myšlenek... \\
-**Dbáme na to, abychom neopomenuli popsat základní psychické funkce:** vědomí, orientace, psychomotorické tempo, soustředění během pohovoru, myšlení, emotivitu, náladu, přítomnost/nepřítomnost napětí a úzkosti, chování a vnější vzezření. Uvádíme přítomnost/nepřítomnost suicidality a agresivních projevů. **Zároveň by měl být SPP dostatečně stručný a výstižný na to, aby si ten, co ho po nás čte mohl rychle udělat představu jak se v době vyšetření pacient projevoval. ** To je základní účel SPP.
+**Dbáme na to, abychom neopomenuli popsat základní psychické funkce:** vědomí, orientace, psychomotorické tempo, soustředění během pohovoru, myšlení, emotivitu, náladu, přítomnost/nepřítomnost napětí a úzkosti, přítomnost/nepřítomnost poruchy vnímání, chování a vnější vzezření. Uvádíme přítomnost/nepřítomnost suicidality a agresivních projevů. **Zároveň by měl být SPP dostatečně stručný a výstižný na to, aby si ten, co ho po nás čte mohl rychle udělat představu jak se v době vyšetření pacient projevoval. ** To je základní účel SPP.
@@ Line 209: / Line 213: @@
 k orientačnímu hodnocení kognitivních funkcí - **MMSE**, test závislosti na tabáku **Fagerströmův test**, Hamiltonova posuzovací stupnice úzkosti a deprese, **MADRS**- Montgomery Asberg škála pro posuzování deprese, **YBOCS-** Yale Brown OCD scale, **PANNS** - positive and negative symptoms scale u SCH, Hachinski score **HACH**- difdg. cévní a atrofické demence.
-Stupnice užívané v adiktologie naleznete zde: [[https://www.adiktologie.cz/nastroje-pro-evaluaci-preventivnich-a-lecebnych-programu|Nástroje pro evaluaci preventivních a léčebných programů]]
+Škály užívané v adiktologii naleznete zde: [[https://www.adiktologie.cz/nastroje-pro-evaluaci-preventivnich-a-lecebnych-programu|Nástroje pro evaluaci preventivních a léčebných programů]]
@@ Line 235: / Line 239: @@
 Patří sem: \\
   * **Wechslerovy inteligenční škály pro dospělé WAIS-R** (celkem 14 subtestů rozdělených do 2 domén: verbální a performační IQ) {{ :wechsler.jpg?direct |}}
-  * **Ravennovy progresivní matrice** - jedná se o neverbální test, který by měl být méně diskriminující napříč kulturním zázemím. [[https://classicaliqtest.com/|Ravenn a Wechsler test online]] {{ :ravenn.jpg?direct |}}
+  * **Ravennovy progresivní matrice** - jedná se o neverbální test, který by měl být méně diskriminující napříč kulturním zázemím.  {{ :ravenn.jpg?direct |}}
   * **Wiskonsinský test třídění karet**- exekutivní funkce, flexibilita při změně zadání
   * **Reyova komplexní figura** -vizuální paměť. Pacient dostane obrázek k překreslení. {{ :ray.jpg?direct |}}
@@ Line 250: / Line 254: @@
   * Dotazníkové testy:
-    * **MMPI - minesotský multifázický osobnostní dotazník** - patří k nejužívanějším metodám od 40. let 20, století. Opisuje více klinických škál - depresivita, hypochondrie, maskulinita-femininita, schizofrenie, mánie) a 3 validizační škály (lži, inkonzistence, korekce).
+    * **MMPI - minesotský multifázický osobnostní dotazník** - patří k nejužívanějším metodám od 40. let 20, století. Opisuje více klinických škál (depresivita, hypochondrie, hysterie, psychastenie, psychopatie, sociální introverze, maskulinita-femininita, paranoidita, schizofrenie, mánie) a 3 validizační škály (lži, inkonzistence, korekce).
 Otázky, které může lékař chtít po psychologovi zodpovědět: jestli je **deteriorace kognitivních funkcí** a v jaké oblasti, **odlišení deprese a demence**, jaká je **dynamika osobnosti**, jestli je přítomno **organické postižení**, jestli je přítomna **agravace** obtíží, nebo nějaká **účelovost**, jaké jsou vztahy v rodině, jestli se jedná o **procesurální onemocnění**, nebo o dekompenzaci poruchy osobnosti/akutní odeznělou psychotickou ataku/toxickou psychózu, jestli **je vhodná psychoterapeutická péče a jaká**.
@@ Line 262: / Line 266: @@
 ==== Laboratorní metody ====
-==== Zobrazovací metody ====
+Jedná se o stanovení koncentrací přirozených látek v krvi, moči, likvoru (mozkomíšním moku), léků a jejich metabolitů či návykových látek. Patří mezi doplňující vyšetření, zatím nevedou k stanovení diagnózy.
+Rutinní vyšetření (u všech pacientů při hospitalizaci):
+  * Krev
+    * krevní obraz (počet a tvar červených a bílých krvinek a krevních deštiček)
+    * hladiny iontů (Na, K, Cl, Mg)
+    * glukóza
+    * jaterní testy (enzymy AST, ALP, ALT, GGT, bilirubin, pankreatická amyláza)
+    * ledvinné parametry (urea, kreatinin)
+    * celková bílkovina, albumin
+    * CRP
+  * Moč
+    * chemicky a sediment (počet erytrocytů, leukocytů, bakterií, nitritů, ketolátek)
+Speciální vyšetření:
+  * Krev:
+    * koagulace (APTT, INR)
+    * hladiny vitamínů (B9, B12, Vit.D)
+    * hladiny hormonů (TSH, fT4, prolaktin, kortizol)
+    * hladiny metabolitů (amoniak)
+    * hladiny léků (klozapin, lithium, valproát, lamotrigin...)
+    * infekce (syfilis, žloutenky, HIV)
+    * psychoaktivní látky (alkohol, ethylglukuronid...)
+    * genetické vyšetření (polymorfizmy enzymů, geny pro dědičné nemoci)
+  * Moč
+    * koncentrace psychoaktivních látek- orientační, pro forenzní účely je nutná koncentrace z krve, ale nedělá se běžně.
+  * Likvor
+**Rutina**
+**Krevní obraz (KO)**\\
+Snížení krevního barviva hemoglobinu -**anémie**- může způsobovat úzkost, únavu, zmatenost. Při alkoholismu nalézáme tzv. //**makrocytární anémii**// = červené krvinky jsou zvětšené a množství hemoglobinu (krevního barviva) snížené, při jaterním postižení vídáme snížení krevních destiček- //trombocytopénii//. \\
+Zvýšení bílých krvinek vídáme při celkových zánětech- //leukocytóza//. \\
+Snížení krvinek bývá **//nežádoucím účinkem//** některých psychofarmak (klozapin - neutropénie, valproát - leukopenie, aplastická anémie, jiné hematotoxické léky: mirtazapin, carbamazepin, fenothiaziny)
+**Koncentrace iontů** \\
+Nerovnováha iontů může přispívat k vzniku deliria, bývá častá u aktivního abusu alkoholu.  \\
+**zvýšení Na, Cl** – při dehydrataci, může způsobovat stavy zmatenosti, často u demencí\\
+**snížení Na, Cl** – hyperhydratace, při zvýšeném příjmu vody, přepíjení je velmi časté u mánie, psychóz, může být nebezpečné. Je toxické pro nervové buňky mozkového kmene. \\
+**Snížení K** - při malnutrici, u alkoholiků, u poruch příjmu potravy, u zvracení\\
+**Zvýšení K** - při ledvinném selhání  \\
+**snížení Mg**- u alkoholiků\\
+**Glukóza**\\
+**hypoglykémie** - vede ke stavům zmatenosti, agresivní rapty, mrákotné stavy, až kóma \\
+**hyperglykémie** - u diabetu, způsobuje neurastenický syndrom, až kóma \\
+**Jaterní testy ** \\
+Bilirubin a jaterní enzymy (GGT, ALT, AST, ALP) - zvyšují se při poškození jater, u alkoholismu zejména GGT, při pokročilé cirhóze můžou být nižší (již nejsou aktivní buňky co by je produkovali)
+**Renální parametry**\\
+urea, kreatinin, kyselina močová – stoupají při ledvinovém selhání a dehydrataci, též u alkoholismu – zvýšená hladina se může projevit poruchou mentálních funkcí
+**Celková bílkovina a albumin**\\
+- snížené u malnutrice, u alkoholismu, u jaterní cirhózy, u poruch příjmu potravy.\\
+**CRP** \\
+- nespecifický marker zánětu, zvyšuje se při infekčních onemocněních virového i bakteriálního původu- u bakteriálního mnohem vyšší, dále u závažných zátěžových stavů (poranění, po operacích) \\
+- je nutné aby bylo vždy odebráno u pacientů s deliriem - infekce může způsobovat nebo zhoršovat delirium.
+**Moč chemicky a sediment** \\
+- zejména zjišťujeme infekci močového traktu, (i při normálním CRP a hladině bílých krvinek v krvi může být přítomná cystitida, která způsobí delirium u starších pacientů) \\
+**Moč kultivace a citlivost**- při podezření na uroinfekt k stanovení bakterií a jejich citlivosti na antibiotika.\\
+<WRAP center round tip 100%>
+Stanovení ledvinných a jaterních funkcí je důležité i pro rozhodování o dávce nebo druhu léků, které pacientovi předepíšeme. Většina psychiatrických léků se eliminuje buď ledvinami, nebo játry.
+</WRAP>
+**Speciální vyšetření**
+**Koagulace (INR, APTT)**\\
+- bývá prodloužená u jaterní cirhózy- riziko komplikací (krvácení do GIT)
+**Koncentrace vit. B9** (foláty) a **vit. B12** \\
+– deficit těchto vitamínů často u abusu alkoholu,  podílí se na rozvoji a udržování demence, deprese, anémie etc.) \\
+**Vitamin D** \\
+- snížení přispívá k zhoršené kognitivní schopnosti a k depresi \\
+**Hormony **
+  * **štítné žlázy (TSH, T3, T4)** – pokles se projeví jako depresivní syndrom či pseudodemence, zvýšení se projeví jako manický stav, delirium nebo psychóza
+  * **Prolaktin-** zvýšení je způsobeno některými antipsychotiky, zvýšení se projeví sekrecí z prsu, gynekomastií (růst prsů u mužů), snížením libida, poruchou plodnosti či zvýšením hmotnosti
+  * **Kortizol-** nedělá se běžně - příliš nespecifické.
+    * zvýšení u Cushingova syndromu, v těhotenství, při anorexii, depresi, zvyšuje suicidální riziko, úzkostné obtíže, poruchy koncentrace
+    * snížení- u PTSD, únavového syndromu, chronické bolesti.
+**Amoniak** \\
+– stoupá při cirhóze a jaterním selhání; působí toxicky na mozek (jaterní encefalopatie) s neuropsychickými projevy (porucha vědomí a spánku, třes, dezorientace, porucha myšlení a osobnosti)
+**Koncentrace léků **\\
+  * stanovujeme u léků s úzkým terapeutickým oknem (lithium, clozapin, valproát, lamotrigin)
+  * při podezření že pacient léky neužívá
+  * při podezření na atypickou metabolizaci léků
+**Koncentrace psychoaktivních látek v krvi** \\
+- nedělá se běžně, pouze při nutnosti prokázání aktuální intoxikace, zejména pro forenzní účely.
+**Alkohol** \\
+- většinou se stanovuje **alkoholtestrem (breathalyser)** \\
+- alkohol se z krve odpařuje do plic, koncentrace ve vydechovaném vzduchu je pak úměrná koncentraci v krvi. Obecně se má za to, že intoxikace alkoholem nad 0.5 promile snižuje validitu psychiatrického vyšetření a je nutno ho provádět až po ostřízlivění. \\
+**Infekce**
+  * **žloutenky HAV, HBV, HCV** (zejména typu B a C) – při rizikovém pohlavním životu, iv. abúzu drog, možný přenos i v těhotenství na plod
+  * **HIV** – přenos: sex, IV aplikace drog, porod (Test na HIV lze provádět pouze se souhlasem dotyčného, AIDS syndrom se může projevovat demencí, depresí, halucinacemi)
+  * **Syfilis (lues)** – třetí stádium může napadat nervovou soustavu (pozdní stádium neléčené infekce) se projevuje tvorbou hrbolů (gumma) na povrchu těla, ty posléze vředovatí a deformují části těla. Gummata se však nemusí objevit pouze na kůži, ale mohou být prakticky v jakémkoliv orgánu vč. mozku (**neurolues**) s poruchou rovnováhy, obrnou svalů, bolestí a celou plejádou různých psychických příznaků (demence, psychóza, deprese, mánie, změny osobnosti) Dále je typické poškození aorty a míchy (s typickou škubavou chůzí a narůstající obrnou svalů).
+**Genetické vyšetření **
+  * Diagnostika geneticky podmíněných chorob (některé mentální retardace, dědičná forma Alzheimerovy choroby, Huntingtonova choroba…)
+  * Vyšetření genů pro enzymy, které metabolizují léky a návykové látky (Lidé se dělí na pomalé, středně rychlé a rychlé metabolizéry pro danou látku, což se pak projeví v účinnosti dané látky v těle a výskytu nežádoucích účinků)
+**Stanovení drogy v moči** \\
+– v rámci screeningu a kontrol abstinence, výsledkem je pouze pozitivita/negativita, pozitivita automaticky neznamená, že dotyčný je intoxikovaný (některé látky přetrvávají v moči i několik týdnů)
+  * kanabinoidy – po náhodném užití 2 týdny, při pravidleném abusu i měsíc
+  * opiáty a stimulancia – až 3 dny od aplikace
+  * benzodiazepiny – dle konkrétního druhu až 2 týdny.
+**Likvor** \\
+**Lumbální punkce** - při podezření na neuroinfekce, subarachnoidální krvácení, M. Alzheimer, autoimunitní onemocnění, RS, limbická encefalitida (projevuje se zejména změnami osobnosti, afektivními poruchami, poruchami paměti, zmateností, poruchami chování)
+==== Zobrazovací metody ====
+Podávají infromace o morfologii, funkci a vlastnostech mozkové tkáně. V psychiatrii mají převážně význam k vyloučení organického postižení (nádor, atrofie, krvácení, ischemie) a dále výzkumnou a doplňující funkci.
+  * statické (strukturální): CT, MRI
+  * funkční: fMRI, PET, magnestická rezonanční spektroskopie
+  * elektrofyziologické: EEG
+**CT** (//computer tomography//, počítačová tomografie)\\
+  * princip: roentgenové záření (rotující zdroj nad pacientem, poskládá obraz v počítači)
+  * trvání: asi 15 minut
+  * lze provést statimově ihned
+  * indikace: trauma hlavy, vyloučení krvácení, hrubší morfologické změny (atrofie, nádor, rozšíření komor), pokročilá ischemie.
+  * při použití RTG kontrastní látky lze zobrazit cévní systém.
+{{ :ct_brain.jpg?direct |}}
+**MRI** (//magnetic resonance imaging//, magnetická rezonance)\\
+  * princip: magnetická excitace jader atomů vodíku vysílá radiofrekvenční vlnění, které je pak zachyceno systémem přijímajícíh cívek
+  * trvání: asi 40 minut
+  * déle se čeká an termín, oproti CT zobrazí mozkovou hmotu přesněji (bílou i šedou hmotu),
+  * význam má zejména u vyloučení organicity, odhalí přesněji ischemické změny a demyelinizační onemocnění (RS).
+  * indikace: nově vzniklá demence či kogntiivní deficit, delirium, rychlá progrese duševní poruchy, 1.ataka psychotických onemocnění, afektivních nebo osobnostních poruch po 50. roce.
+{{ :mri_brain.jpg?direct |}}
+**fMRI** (funkční magnetická rezonance)
+  * princip: sleduje změnu signálu v čase (změna prokrvení nebo oxygenace určité části mozku) po aktivační úloze (motorické, senzorické, kognitivní)
+  * zatím pouze výzkumné použití
+  * obrázek ukazuje fMRI při poslechu hudby
+{{ :fmri_scan.jpg?direct |}}
+**PET** (pozitronová emisní tomografie)
+  * princip: nukleární medicína, chemická látka je označena radioaktivní látkou, která je vpravená do těla a je vychytaná mozkovou tkání, pokud se jedná o glukózu, vyšetřeuje se metabolismus tkáně, pokud se jedná o jinou látku (farmakum, neurotransmiter) vyšetřuje se uričtý neurotransmiterový systém. Takovým příkladem je **DaTSCAN**- zobrazení dopamiového systému při M. Parkinson
+  * téměř pouze výzkumná funkce
+  * indiakce: přesnější vyšetření demence, jiný nevysvětlitelný kognitivní deficit, duševní onemocnění s nevysvětlitelnou extrapyramidovou symptomatikou.
+  * často se obraz PET kombinuje s CT, aby bylo více srozumitelné ve které části těla se signál nachází, (PET zobrazuje pouze místa vychytané kontrastní látky, nikoliv jednotlivé struktury) pak mluvíme o PET-CT
+  * obrázek ukazuje snížený metabolismus poškozené tkáně (vlevo MRI, vpravo PET CT)
+{{ :pet_scan.jpg?direct |}}
+**EEG** (elektroencefalografie)
+  * princip: snímání elektrické aktivity mozku elektrodami umístěnými kolem hlavy, dosah měřitelnosti je pouze několik milimetrů (snímá signál pouze z mozkové kůry). Výsledek je EEG křivka, která zkoumá diferenci flukuujícího elektrického pole mezi dvěma elektrodami, hodnotí se frekvence (alfa, beta, theta delta), amplituda, fáze, synchronie, rytmicita
+  * formy: evokované potenciály, video EEG, polysomnografie
+  * indikace: specificky odhalí pouze přítomnost epilepsie, dá se využít k vyloučení organicity, může pomoct při poruchách spánku, hybnosti, paroxysmálních poruchách vědomí.
+  * EEG aktivitu mění demence, poruchy štítné žlázy, mozkové záněty, delirium, intoxikace psychofarmaky (antipsychotika, benzodiazepiny, barbituráty, lithium, kabamazepiny, tricyklická antidepresiva)
+{{ :eeg.jpg?direct |}}
+**Polysomnografie**
+  * komplexní vyšetření ve spánkových laboratořích
+  * během spánku se měří: EEG, EMG (elektromyografie), Elektrookulogram, EKG (elektrokardiografie), pohyby hrudníku, břicha, airflow, saturace kyslíkem
+  * má význam u spánkové apnoe, narkolepsie, insomnie, hypersomnie.
+==== Sexuologické vyšetření ====
+provádí se
+  * při poruchách libida – tělesné vyšetření, stanovení hormonů, ultrazvuk pohlavních žláz, cévní vyšetření, spermiogram, psychologické vyšetření…
+  * při sexuálních deviacích – falopletysmografie u mužů a vulvopletysmografie u žen: měří změny prokrvení pohlavních orgánů při stimulaci pacienta podnětovými sadami (obrázky, videa, zvuky)