Differences

This shows you the differences between two versions of the page.

--- navykove_poruchy_obecne [2025/01/05 08:30] – [Další behaviorální závislosti] bafi
+++ navykove_poruchy_obecne [2025/01/10 14:09] (current) – [Léčba závislosti] bafi
@@ Line 12: / Line 12: @@
 Vliv návykových poruch na společnost je enormní ve vztahu ke zdraví, k mortalitě a k ekonomickým důsledkům. Odpověď společnosti na problém návykových poruch je často nedostatečná až nevhodná napříč všemi krajinami (kriminalizace užívání, stigmatizace, neadekvátní zdravotnická odpověď).
+[[https://www.aplp.cz/wp-content/uploads/2024/10/01volkow.pdf|Ucelený souhrn aktuálních poznatků z oblasti klasifikace, epidemiologie, neurobiologie, klinických aspektů, léčby a prevence poruch souvisejících
+s užíváním návykových látek]] //World Psychiatry 09 May 2023/ překlad v APLP 1/2024//
 ===== Klasifikace =====
@@ Line 154: / Line 157: @@
 === Exekutivní funkce ===
-<wrap lo>  * Nervová síť kontroly exekutivních funkcí zajišťuje proces **rozhodování a sebe-regulaci** (dominantní roli zde hraje aktivita prefronální kůry). Narušení tohoto okruhu způsobené užíváním drog vede k neschopnosti vyhýbat se riskantnímu chování, odolávat bažení, oddálit odměnu, vede k zhoršené sebekontrole a zvýšené impulzivitě. </wrap>
+<wrap lo>  * Nervová síť kontroly exekutivních funkcí zajišťuje proces rozhodování a sebe-regulaci (dominantní roli zde hraje aktivita prefronální kůry). Narušení tohoto okruhu způsobené užíváním drog vede k **neschopnosti vyhýbat se riskantnímu chování, odolávat bažení, oddálit odměnu, vede k zhoršené sebekontrole a zvýšené impulzivitě**. </wrap>
 === Emoční regulace, Salience a Síť výchozího režimu (default mode network) ===
-<wrap lo>  * Negativní stres a emoce spojené s odnětím drogy jsou doprovázené nejen snížením dopaminergní signalizace ale i s postupně **narůstající citlivostí na stresovou odpověď** (cestou dysregulace stresové odpovědi zprostředkované amygdalou, hypothalamem a hipokampem). Zvýšená citlivost okruhů spojených s emoční regulací může částečně vysvětlovat **častou komorbiditu** závislosti s psychickými poruchami, zejména depresí, úzkostí a suicidalitou.</wrap>
+<wrap lo>  * Negativní stres a emoce spojené s odnětím drogy jsou doprovázené nejen snížením dopaminergní signalizace ale i s postupně **narůstající citlivostí na stresovou odpověď** (cestou celkové dysregulace stresové odpovědi zprostředkované amygdalou a hypothalamem a regulovanou hipokampem). Zvýšená citlivost okruhů spojených s emoční regulací může částečně vysvětlovat **častou komorbiditu** závislosti s psychickými poruchami, zejména depresí, úzkostí a suicidalitou.</wrap>
 <wrap lo>  * Ve vnímání vnitřních fyziologických stavů a jejich zprostředkovávání dál do limbického systému je zapojená **insula**, která je součástí tzv. **//Salientní nervové sítě//** zodpovědné za zpracovávání emočních stimulů a přepínaní mezi sítí výchozího režimu (//default mode network//) a exekutivní sítí, co je důležitá složka emoční regulace, která je během závislosti narušená. Insula je vlivem averzivních emocí během **bažení** zvýšeně aktivovaná a **posiluje zaměření na negativní prožitky spojené s odvykáním**. Její přehnaná aktivace ovlivňuje přeřazení cílevědomého flexibilního jednání (exekutivní síť) na kompulsivní, reflexivní jednání (síť výchozího režimu). </wrap>
 <wrap lo>  * **//Síť výchozího režimu//** zprostředkovává spontánní mozkovou činnost vykonávanou v době absence aktivního zaměření pozornosti. Je zodpovědná za toulání mysli (//mind wandering//) a podílí se na komplexních biologických mechanismech sebe-reflexe a mentalizace. Anomálie v této oblasti můžou vyústit v psychopatologii (včetně deprese, autismu, ADHD a schizofrenie...). Její zvýšená aktivita v rámci fáze bažení při závislosti může **zintenzivnit zaměření na prožitky dyskomfortu a podporovat reflexivní, vědomě nezacílené jednání.** </wrap>
+{{ :cyklus_zavislosti.jpg?nolink |}}
@@ Line 228: / Line 234: @@
 **Deprese a sebevražda**\\
 Až polovina pacientů závislých na opioidech a alkoholu někdy během života splňuje diagnostická kritéria pro depresivní poruchu. Užívání návykových látek je i častým precipitačním faktorem sebevraždy. Lidi, kteří zneužívají návykové látky, mají až dvacetinásobně větší riziko smrti sebevraždou, než běžná populace. Asi 15 % lidí se závislostí na alkoholu spáchá sebevraždu, co je nejčastější frekvence hned po pacientech trpících depresí.
+----
+==== Léčba závislosti ====
+spočívá ve třech fázích
+  * intervence
+  * akutní léčba - detoxifikace
+  * následná léčba ("rehab")
+**Intervence**\\
+Princip spočívá v **použití motivačního rozhovoru a krátkých edukačních intervencí** s cílem navést pacienta k uvědomění možných důsledků, pokud by v užívání pokračoval. Pracujeme zejména s příznaky závislosti zmiňovanými pacientem (zhoršení spánku, deprese, potíže ve vztazích...). Zdůrazníme jak mohli návykové látky vytvořit daný problém, nebo k němu přispět. Málokdy je efektivní jednorázová intervence. Většinou úspěch spočívá v opakovaných intervencích použitých ve chvíli, kdy pacient sám problémy s užíváním zmiňuje. Většina závislých potřebuje velkou řadu připomínek o tom, jakým způsobem návykové látky přispěli ke každé krizi, než začnou **seriózně zvažovat dlouhodobou abstinenci**. To je ale cílem intervence.
+**Detoxifikace**\\
+Spočívá ve **vysazení návykové látky**. Hodně pacientů, pokud neužívá denně nebo velké množství a je v dobré fyzické kondici, má relativně mírné symptomy z odnětí a riziko rozvoje závažného život ohrožujícího odvykacího stavu je nízké. Detoxifikace je zde v případě kvalitní sociální podpory a zázemí zvládnutelná ambulantně bez farmakologických intervencí s dopomocí kvalitního odpočinku a výživy.
+Základním krokem v této fázi je **důsledné somatické vyšetření** a odebrání **kvalitní anamnézy** ohledně denní konzumace a přítomnosti odvykacích symptomů v případech vysazení.
+Nutná je edukace pacienta o nebezpečí v případě výskytu těžších odvykacích příznaků (zejména u alkoholu, benzodiazepinů, GBL, opioidů).
+Pokud pacient popisuje dlouhodobou denní konzumaci vysokých dávek a závažné odvykací symptomy nyní nebo v minulosti, nebo pokud je přítomné již tělesné postižení, bývá nutná **detoxifikace za pomocí léků ambulantně** na základě zkřížené tolerance (//**diazepam** v případě závislosti na alkoholu, benzodiazepinech, Z hypnoticích, nebo GHB, **buprenorfin** u závislosti na opioidech a kratomu//), a pokud pacient nemá dostatečné zázemí, stav je závažný, nebo již proběhli neúspěšné ambulantní detoxifikační pokusy, detoxifikace probíhá **za hospitalizace**.
+**Následná léčba (v anglické literatuře //Rehabilitation//)**\\
+Je léčba závislosti po proběhlé detoxifikaci spočívající ve farmakoterapii a psychoterapii. K léčbě závislosti je lepší přistupovat jako k **dlouhodobému chronickému onemocnění** a kontinuální dlouhodobé léčebné modality uzpůsobené ve své intenzitě na míru konkrétnímu pacientovi mají lepší efektivitu, než nárazové léčebné intervence (jako například opakované detoxy).
+**Cíle:**
+  * pokračující snaha o udržení **motivace k abstinenci **
+  * práce na přizpůsobení se **životnímu stylu** bez alkoholu
+  * **řešení příčin a důsledků** závislosti (somatických, psychických a sociálních)
+  * **prevence relapsu**
+**Fáze léčby dle intenzity:**
+  * **Časná intenzivní léčba (2-8 týdnů)** - patří sem zejména stacionáře a lůžková léčba, nebo intenzivní ambulantní léčba (skupiny a individuální poradenství, lékařské kontroly)
+  * **Dlouhodobá léčba (3-12 měsíců)** - (někdy se ještě dělí na střednědobou a dlouhodobou) patří sem střednědobé lůžkové léčby, terapeutické komunity, doléčovací skupiny, svépomocné skupiny, individuální terapie, lékařské ambulantní kontroly
+  * **Udržovací léčba (pokračovací)** - patří sem ambulantní udržovací léčba ve snižující se intenzitě
+**Farmakoterapie** (viz. [[farmakoterapie|Obecná psychiatrie]])
+    * __Detoxifikace:__ léky na základě zkřížené závislosti + vitamino a mineraloterapie
+    * __Podpora abstinence:__
+      * averzivní terapie např. disulfiramem (Antabus), nebo naltrexonem
+      * léky zmírňující bažení: akamprosat (Campral), nalmefen (Selincro), naltrexon (ReVia), studie prokazují i efekt topiramátu (anatiepileptikum), bupropionu (DNRI), tiapridu (Tiapridal)
+    * __Farmakoterapie duálních diagnóz:__ depresí, úzkostí, psychotických příznaků, nespavosti
+**Psychoterapie** – skupinová/individuální, různé směry (psychodynamický, KBT, traumaterapie..., potenciál v léčbě závislosti má například i terapie asistovaná psychedeliky)
+**Režimová terapie** – staví na důsledném dodržování pravidelnosti denního programu (pravidelné jídlo, spánek, práce, pohyb, oddech) a dále skupinové terapii, jejím cílem je přepsání starých návyků novými zdravými návyky a vybudování životního stylu bez alkoholu. Lépe se provádí za hospitalizace, nebo v jiném bezpečném prostředí kvůli tomu, že domácí prostředí zpravidla obsahuje velké množství spouštěčů, které pacienta konstantně uvádí do módu bažení. \\
+**Obecně platí:** čím delší doba abstinence, tím lepší schopnost odolávat spouštěčům.
@@ Line 249: / Line 304: @@
   * kóma
   * křeče
-  * smrt - důvody: předávkování a útlum dechového centra, neprůchodnost dýchacích cest zapadlým jazykem, aspirovaným obsahem žaludku, poruchy srdečního rytmu (fibrilace komor), infarkt myokardu, extrémní křeče se selháním orgánů, nehody včetně dopravních
-  * patologická akutní intoxikace: **patická opilost** (souvisí s užitím alkoholu) jedná se o náhle vzniklý a náhle odeznívající stav i po požití malého množství alkoholu, typicky u lidí, kteří běžně alkohol nekonzumují, mezi hlavní příznaky patří kvalitativní porucha vědomí - mrákotný stav, porucha emocí, nepochopitelné jednání, které není typické pro daného člověka, ale postižený může budit dojem zdravého člověka.
+  * smrt - důvody: předávkování a útlum dechového centra, neprůchodnost dýchacích cest zapadlým jazykem, aspirovaným obsahem žaludku, poruchy srdečního rytmu (fibrilace komor), infarkt myokardu, extrémní křeče se selháním orgánů, nehody včetně dopravních
+  * patologická akutní intoxikace: **patická opilost** (souvisí s užitím alkoholu)
 <WRAP center round tip 90%>
@@ Line 362: / Line 419: @@
-===== Patologické hráčství (hráčsnká porucha) =====
+===== Patologické hráčství (hráčská porucha) =====