Differences

This shows you the differences between two versions of the page.

--- afektivni_poruchy [2025/03/03 21:43] – [Depresivní poruchy] bafi
+++ afektivni_poruchy [2025/05/06 14:15] (current) – [Bipolární afektivní porucha (BAP)] bafi
@@ Line 5: / Line 5: @@
 {{ :edvard_munch_-_melancholy_1894-96_.jpg?direct&600 |}}
-Poruchy nálady jsou poruchy, kde je vedoucím příznakem patologicky zvýšená nebo pokleslá nálada. Tato náladová změna postihuje téměř všechny psychické funkce.
+Poruchy nálady jsou poruchy, u kterých je vedoucím příznakem patologicky zvýšená nebo patologicky pokleslá nálada. Tato náladová změna ovlivňuje téměř všechny psychické funkce.
 Poruchy nálady dělíme na
@@ Line 50: / Line 50: @@
 ===== Depresivní porucha =====
-Depresivní porucha je charakterizovaná depresivní náladou (např. smutnou, podrážděnou, nicotnou) nebo ztrátou potěšení doprovázenou dalšími kognitivními, behaviorálními nebo neurovegetativními příznaky, které významně ovlivňují schopnost jedince fungovat.
+Depresivní porucha je charakterizovaná depresivní náladou (např. smutnou, podrážděnou, nicotnou) nebo ztrátou potěšení z běžně příjemných věcí. Depresivní nálada je doprovázená dalšími kognitivními, behaviorálními nebo neurovegetativními příznaky, které významně ovlivňují schopnost jedince fungovat.
-**Symptomy- poruchy psychických funkcí** charakteristické pro depresivní poruchu:
+**Symptomy** (poruchy psychických funkcí) **charakteristické pro depresivní poruchu**:
-  * **nálada - pokleslá:**  smutek, zármutek, beznaděj, prázdno, úzkost, podrážděnost, apatie, ranní pesima (horší nálada ráno po probuzení)
+  * **nálada: pokleslá**:  smutek, zármutek, beznaděj, prázdno, úzkost, podrážděnost, apatie, ranní pesima (horší nálada ráno po probuzení)
-  * **myšlení - zpomaleno** (bradypsychismus), snížené sebehodnocení, pocit vlastní nedostatečnosti, sebeobviňování, katathymie ("černé brýle")
+  * **myšlení - zpomaleno** (bradypsychismus), snížené sebehodnocení, pocit vlastní nedostatečnosti, sebeobviňování, katathymie (obsah myšlení je ovlivněn chorobnou náladou)
     * depresivní __bludy u psychotické deprese__- typicky hypochondrický (pacient je přesvědčen, že trpí nevyléčitelnou nemocí), paranoidní (pacient se cítí pronásledován pro zlo, které vykonal, jedná se o eskalaci sebeobviňování), negace (pacient má pocit, že neexistuje, nemá ani orgány, nemůže umřít, bude trpět navěky)
-  * **vnímání** - zkreslená interpretace neutrálních signálů okolí jako negativních
+  * **vnímání** - zkreslená interpretace neutrálních signálů okolí jako negativních ("černé brýle")
     * poruchy vnímání __(halucinace) u psychotické deprese__ - zejména dehonestující, pacientovi nadávají
-  * **psychomotorické tempo - zpomalené**, může být až stupor, hypomimie, hypospontaneita, někdy agitovanost
+  * **psychomotorické tempo: zpomalené**, může být až stupor, hypomimie, hypospontaneita, někdy se ale může objevit naopak agitovanost
   * **vůle:** hypobulie, snížená motivace, nerozhodnost, asteničnost
-  * **kognitivní funkce:** zhoršení pozornosti, paměti, snížená intelektová výkonnost
+  * **kognitivní funkce:** zhoršení pozornosti, paměti, snížená intelektová výkonnost, někdy se nazývá //pseudodemence//
   * **pudy**- narušení pudu sebezáchovy (sebevražedné myšlenky a sebevražedná aktivita), výživy (anorexie), pohlavního (snížení libida), sociálního (sociální izolace), rodičovského (neschopnost postarat se o děti)
   * hypohedonie
@@ Line 77: / Line 77: @@
 **Etiopatogeneze**
   * multifaktoriální
-  * často souvis s životními problémy, může ale vzniknout bez psychologicky srozumitelného spouštěcího mechanizmu
+  * deprese často souvisí s životními problémy, může ale vzniknout bez psychologicky srozumitelného spouštěcího mechanizmu
   * **neurobiologie**
-    * změna působení neurotransmiterů (serotoninu, noradernalinu, dopaminu) a změna v aktivitě, počtu a citlivosti receptorů
+    * deprese je doprovázená změnou působení neurotransmiterů (serotoninu, noradernalinu, dopaminu) a změnou v aktivitě, počtu a citlivosti receptorů
     * souvisí s biologickými ději na synaptické membráně a s přenosem signálu, který v konečné fázi **inhibuje genovou expresi a neurogenezi, což vede k dysfunkci neuronálních sítí v mozku**
-    * u deprese je snížené BDNF, dochází k **narušení neuroplasticity** v hipokampu, amygdale a mozkové kůře - (to je způsobeno změnami v účincích neurotransmiterů, hormonů a růstových faktorů)
+    * u deprese je snížené BDNF, dochází k **narušení neuroplasticity** v hipokampu, amygdale a mozkové kůře - (to je způsobeno změnami v účincích neurotransmiterů, hormonů a růstových faktorů), dochází k zániku neuronů a k tkáňové atrofii
   * **genetika**
     * konkordance u jednovaječních dvojčat je 40%, u dvouvaječích 11%, mezi příbuznými se vyskytuje onemocnění v 20% oproti 7% z kontrolního souboru
-    * polymorfismus genu pro SERT (serotoninový transportér)- krátká a dlouhá alela (s/s, s/l, l/l) s má nižší transkripční účinnost - je odpovědná za silnější vliv stresu na depresivní symptomy
+    * __geny související s depresí:__
-    * variace genu pro tryptofanhydroxylázu (TPH), který vyrábí serotonin
+      * gen kódující SERT (serotoninový transportér): existuje krátká a dlouhá alela krátká alela je odpovědná za silnější vliv stresu na depresivní symptomy
-    * variace v genech pro neurotrofní faktory jako BDNF
+      * gen kódující tryptofanhydroxylázu (TPH), který vyrábí serotonin (existují více a méně aktivní varianty)
+      * geny pro neurotrofní faktory jako BDNF, existují různé variace.
   * **STRES**
-    * při chronickém stresu roste rezistence k neurosteroidům a dochází k dysregulaci HPA osy (hyperaktivace stresové reakce- hyperstimulace glutamátu, snížené působení GABA, to vede k excytotoxickému působení glutamátu), dochází k atrofii hipokampálních neuronů, snížení BDNF, snížení energetické kapacity, zvýšení kyslíkových radikálů, co vede ke **smrti neuronů a inhibici neurogeneze**
+    * při chronickém stresu roste rezistence k neurosteroidům a dochází k **dysregulaci HPA osy** (hyperaktivace stresové reakce- hyperstimulace glutamátu, snížené působení GABA, to vede k excytotoxickému působení glutamátu), dochází k **atrofii hipokampálních neuronů**, snížení BDNF, snížení energetické kapacity, zvýšení kyslíkových radikálů, co vede ke **smrti neuronů a inhibici neurogeneze**
   * **endokrinologie**
     * vedle glukokortikoidní dysregulace souvisí deprese s estrogenní aktivitou (vyšší výskyt u žen, riziková menopauza, poporodní období, podklad předmenstruační dysforické poruchy)
@@ Line 94: / Line 95: @@
     * desynchronizace biologických rytmů - změny hladin melatoninu - zejména u sezónní deprese
   * **neuroimunologie**
-    * při imunitní odezvě se tvoří působky, které vedou k degradaci serotoninu, rovněž stimulují stresovou osu
+    * v případě infekce nebo autoimunitního onemocnění se při imunitní odezvě organizmu tvoří působky, které vedou k degradaci serotoninu a rovněž stimulují stresovou osu
-    * vysoká prevalence deprese u chronických zánětlivých chorob (např. reumatoidní artritida)
+    * u chronických zánětlivých chorob (např. reumatoidní artritida) je vysoký výskyt deprese
-    * elevace CRP vede ke zvýšení glutamátergní aktivity a k excitotoxicitě
+    * elevace CRP (zánětlivý faktor) vede ke zvýšení glutamátergní aktivity a k excitotoxicitě
-  * **Psychosociální faktory**
+  * **Psychosociální faktory vedoucí k zvýšenému riziku deprese**
     * traumatizace, ACEs-//adverse childhood experiences//- jako je fyzické a sexuální zneužívání v dětství, ztráta matky před 11. rokem života, nemoc a závislost u pečujících osob, závažná nemoc dítěte, rozvod rodičů...
-    * společenská izolace, šikana,
+    * společenská izolace, šikana
     * ztráta blízkého (rozvod, ovdovění)
     * životní milníky: poporodní období, menopauza, odchod do důchodu
     * finanční tíseň, ztráta zaměstnání
   * **Souvislost s ostatními duševními poruchami**
-    * zneužívání návykových látek a závislost působí depresogenně, zejména alkohol
+    * **zneužívání návykových látek a závislost působí depresogenně**, zejména chronický usus alkoholu, psychostimulancií, benzodiazepinů
-    * častá u dekompenzace poruch osobnosti, poruch příjmu potravy, demencí, nasedá na chronické úzkostné poruchy aj...
+    * deprese je častá u dekompenzace poruch osobnosti, u poruch příjmu potravy, demencí, nasedá na chronické úzkostné poruchy aj...
@@ Line 130: / Line 131: @@
 **Diagnóza**
-  * rozhovor - opírá se o anamnézu, psychopatologii, klinický stav nemocného
+  * rozhovor
+    * anamnéza
+    * psychopatologie (udávané symptomy)
+    * klinický stav nemocného (objektivně viděné symptomy)
   * vyloučení somatického onemocnění, toxického působení návykových látek, organického onemocnění
-  * odlišení od fyziologického smutku (zjevná příčina, je méně intenzivní, nebrání adaptaci na novou skutečnost, mění se v čase)
+  * odlišení od fyziologického smutku: (zjevná příčina, je méně intenzivní, nebrání adaptaci na novou skutečnost, mění se v čase)
   * dotazníkové metody: Beckova stupnice deprese (více v praxi), Hamiltonova škála deprese (zejména ve výzkumu)
@@ Line 224: / Line 228: @@
 **Průběh a prognóza**
-  * neléčená trvá 6-12 měsíců, pak spontánně odezní
+  * neléčená depresivní epizoda trvá 6-12 měsíců, pak spontánně odezní
-  * u 30 % nemocných fázický průběh, období remise trvají měsíce až roky
+    * u 30 % nemocných fázický průběh, období remise trvají měsíce až roky
-  * u 19% nemocných chronifikuje, vede k invalidizaci
+    * u 19% nemocných chronifikuje, vede k invalidizaci
-  * u 50% pacientů se za život vyskytne pouze jedna epizoda
+    * u 50% pacientů se za život vyskytne pouze jedna epizoda
-  * významně ovlivňuje kvalitu života zhoršuje průběh somatických onemocnění
+  * významně ovlivňuje kvalitu života a zhoršuje průběh somatických onemocnění
-  * 25% relapsů se dostavuje během 12 týdnů remise
+  * 25% relapsů deprese se dostavuje během 12 týdnů remise
 **Zátěž invalidizací**
   * psychiatrické onemocnění tvoří 1/3 z 25 onemocnění nejvíce zatěžujících společnost invalidizací (//YLD-years lived with disability//)
-  * depresivní porucha je **na 2. místě** (po bolesti lumbální páteře) <wrap lo> (9- úzkostné poruchy , 11- schizofrenie, 16-dysthymia, 17-bipolární porucha, 19-other substance, 21-alzheimer, 22-alkohol) </wrap> [[https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60692-4/abstract|Global burden of disease study Lancet 2015]]
+  * depresivní porucha je **na 2. místě** (po bolesti lumbální páteře) <wrap lo> (9.- úzkostné poruchy , 11.- schizofrenie, 16.-dysthymia, 17.-bipolární porucha, 19.-other substance, 21.-alzheimer, 22.-alkohol) </wrap> [[https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60692-4/abstract|Global burden of disease study Lancet 2015]]
 **Léčba deprese**
-  * **Farmakoterapie** – antidepresiva + možnost augmentace jinými typy léčiv (BZD, antipsychotika, stabilizátory nálady) – nejčastější první volba léčby
+  * **Farmakoterapie** – antidepresiva + možnost augmentace jinými typy léčiv (BZD, antipsychotika, stabilizátory nálady) – nejčastější první volba léčby.
-  * **Psychoterapie** – v akutním stádiu podpůrná, později systematická; velká role při významných psychosociálních faktorech rozvoje deprese, u mírnějších forem deprese může být i první volbou terapie
+    * viz [[farmakoterapie|principy léčby antidepresivy]]
+  * **Psychoterapie** – v akutním stádiu podpůrná, později systematická; hraje velkou roli při významných psychosociálních faktorech rozvoje deprese, u mírnějších forem deprese může být i první volbou terapie
  <WRAP center round tip 70%>
 Pokud je depresivní epizoda doprovázená somatickým syndromem, je zpravidla samotná psychoterapie k zaléčení nedostačující, a je nutná farmakoterapie
 </WRAP>
-  * **Neurostimulační metody** – ECT, rTMS a další – zejména farmakorezistentní deprese, dále ECT z vitální indikace (např. při odmítání potravy)
+  * **Neurostimulační metody** – ECT, rTMS a další – zejména farmakorezistentní deprese, dále ECT z vitální indikace (např. při odmítání potravy) , ECT má u deprese vysokou účinnost 70-90%
-  * **Fototerapie** – u sezónní deprese
+  * **Fototerapie** – obzvlášť účinná u sezónní deprese
   * **Úprava životního stylu** – tělesné cvičení, volnočasové aktivity, sociální sdružování, spokojenost v práci a v rodině, správná výživa (omega-3 mastné kyseliny, vitamíny skupiny B, vitamin D, hořčík…)
   * **U symptomatické deprese** - léčba základní příčiny
-**Hospitalizace nemocného s depresí:** závažné riziko suicidálního chování, depresivní stupor s dehydratací a odmítáním potravy, agitovanost, psychotické příznaky, pokud v ambulanci léčba selhává
+**Hospitalizace nemocného s depresí je vhodná pokud:**
+  * je přítomno závažné riziko suicidálního jednání (viz [[sebevrazda|Sebevražedná aktivita a autoagresivní jednání]]),
+  * depresi doprovází stupor s dehydratací a odmítáním potravy
+  * pacient je neklidný/agitován
+  * se vyskytují psychotické příznaky
+  * v ambulanci léčba selhává
 **Fáze léčby deprese**
@@ Line 266: / Line 277: @@
 ===== Bipolární afektivní porucha (BAP) =====
+  * epizodické, často celoživotní psychické onemocnění
+  * Klinicky je charakterizována **fázemi mánie** nebo **hypománie**, kterým předchází nebo po nich následuje **fáze depresivní** v mezidobí se vyskytuje fáze normální nálady, tzv euthymie.
+  * Rozlišujeme:
+    * **BAP typu I** (střídají se depresivní a plně rozvinuté manické epizody - dramatičtější obraz a průběh)
+    * **BAP typu II** (dominují depresivní epizody a k nim se vyskytují v nižší míře pouze hypomanické epizody)
+  * Přítomna může být i **epizoda smíšená**, která je charakterizována buď smíšenými, nebo rychle se střídajícími hypomanickými, manickými a depresivními příznaky
+**Epidemiologie:**
+  * celoživotní prevalence BAP typu I se udává kolem 1% (0,4 – 1,6%), u BAP typu II je to 2-5%
+  * ženy i muži jsou postiženi stejně
+  * průměrný věk propuknutí 1. epizody: kolem 20. roku života
+  * BAP je častější ve vyšších socioekonomických vrstvách
+  * Přibližně 65 % pacientů s diagnózou BAP má nejméně jeden další psychický problém nejčastěji spojený s **úzkostí**,  nebo **zneužíváním návykových látek**.
+  * Časté jsou i komorbidity somatické: zejména srdeční a cévní nemoci.
+  * Očekávaná délka života pacientů s BAP je o 12 – 13 let kratší v porovnání s ostatní populací a jeden z pěti nemocných spáchá **sebevraždu**.
+  * Doprovodné jevy manických a smíšených fází: více zranění, dopravních nehod, náhodných otrav.
+**Etiopatogeneze:**
+  * multifaktoriální etiologie, přesná příčina známá není
+**Etiologické faktory:**
+  * **genetické vlivy**
+    * polymorfizmus řady genů je spojován s BAP i schizofrenií (spřažená dědičnost), specifický gen pro rozvoj BAP není znám
+    * pacientovi příbuzní prvního stupně trpí poruchami nálad více než osoby bez pozitivní rodinné anamnézy, výskyt BAP je vyšší u potomků rodičů s BAP, u jednovaječných dvojčat je konkordance (riziko, že onemocní i ten druhý) 60-70%)
+  * **organické příčiny**
+    * úrazy hlavy, infekční onemocnění
+  * **environmentální faktory**: vliv ročního období (epizody poruchy se vyskytují častěji na jaře a na podzim)
+  * **psychosociální faktory**
+    * psychogenní zátěž
+    * konstituční a osobnostní faktory (častěji u extrovertů, činorodých kreativních lidí)
+    * přechodová období jako precipitační faktor
+        * puberta, klimakterium, involuce
+  * **biologické faktory**
+    * poruchy metabolismu vody a minerálů
+    * poruchy v metabolismu katecholaminů vedoucí k narušení neuroplasticity
+    * změny endokrinního systému (převážně změny thyreoidních, kortikoidních, estrogenních a androgenních hormonů)
+    * oxidativní stres
+  * **faktory životního stylu**
+    * užívání drog a alkoholu
+    * nedostatek spánku
+    * narušení biorytmů
+**Patogeneze:**
+Zranitelnost (daná vývojovými odchylkami) vede k odlišným vlastnostem neurálních sítí a v interakci se zevními faktory vede ke změnám v neurochemii mozku (zejména serotoninergní, noradrenergní, dopaminergní a glutamáterní signalizace) které se projevují příznaky BAP.
+**Spouštěče jednotlivých epizod**
+  * **Změny denních rytmů** – narušení rytmu spánek-bdění, změny v jiných pravidelných aktivitách (stravování, fyzické cvičení, sociální aktivity aj.) hraje u BAP velkou roli.
+  * **Stresory**
+    * __Endogenní__ – prodělání infekce, změny vnitřního prostředí (např. při dehydrataci), změny vnitřních hormonů
+    * __Exogenní__ – užití návykové látky, psychosociální stresory – pozitivní (narození dítěte, svatba, přechod do dospělosti…) nebo negativní (ztráta zaměstnání, rozvod, smrt bližního…)
+  * **Nadměrná stimulace** - nadměrné užití stimulačních látek (kofein, nikotin), nadměrné nebo specifické zvuky, nadměrná mentální nebo fyzická aktivita
+**Klinický obraz**
+  * Klinický obraz, průběh nemoci a četnost atak je vysoce individuální a je podstatně ovlivněn léčbou
+  * Frekvence epizod
+    * vysoká – epizody několikrát do roka ("rychlí cykléři" – alespoň 4 afektivní epizody za rok)
+    * nízká – epizody několik let od sebe. Častější frekvence epizod je prognosticky méně příznivá.
+  * depresivní epizody se vyskytují výrazně častěji než epizody hypomanické či manické, přibližně v poměru 3 : 1. V celkovém klinickém obraze tedy převažují depresivní příznaky. U obou pohlaví je častější první epizoda depresivní.
+  * **Depresivní epizoda** u BAP se podobá depresivní epizodě u periodické depresivní poruchy. Rozdíl je v délce trvání - obvykle má rychlejší nástup a trvá kratší dobu (neléčená trvá průměrně 6-7 měsíců). Reaguje akutně na léčbu lithiem, u léčby antidepresivy je zde velké riziko přesmyku do mánie.
+  * **Hypománie** je charakterizována mírně nadnesenou náladou trvající minimálně čtyři po sobě jdoucí dny, zvýšenou energií, aktivitou, hovorností, familiárností, pocitem vysoké fyzické a duševní výkonnosti, sníženou potřebou spánku, je bez závažnějších psychosociálních důsledků
+  * U **Mánie** jsou uvedené příznaky vystupňovány:
+    * povznesená nálada až vzrušení trvající **déle než 1 týden**
+    * neléčená trvá 2-3 měsíce
+    * **Symptomy typické pro manickou epizodu:**
+      * **Poruchy nálady** – elevovaná nálada, euforie, veselost, častý smích, nálada může být i podrážděná a rezonantní (zlobná, hádavá, rezonantní)
+      * **Poruchy psychomotoriky** zvýšení fyzické aktivity, neposednost–
+      * **Poruchy myšlení** - zrychlení tachypsychismus (ale s větším počtem chyb), zrychlená řeč myšlenkový trysk až ve formě slovního salátu (logorea), katathymie
+        * __u psychotické mánie bludy__ (typicky velikášské, extrapotenční, inventorní, erotomanické…),
+      * **Poruchy vnímání** - neutrální signály jsou vyhodnoceny pozitivně (afektivní bias: "růžové brýle")
+        *  __u psychotické mánie halucinace__ (často hlasy vyzdvihující význam osoby nemocného)
+      * zvýšené sebevědomí, přeceňování vlastních schopností
+      * hyperergie
+      * **Poruchy pozornosti**: hypoprosexie, roztěkanost, neschopnost vydržet u 1 aktivity
+      * **Poruchy vůle** – zvýšená vůle k aktivitám, zvýšená spontaneita
+      * **Poruchy spánku a sex. funkcí** – snížená potřeba spánku, nespavost, zvýšené libido, rizikové anonymní sexuální zkušenosti
+      * **Poruchy sociálních funkcí** – zvýšená sociální družnost, zvýšená hovornost a familiárnost, ztráta zábran
+      * **Poruchy chování** – snížená kontrola impulzů, neodpovědné, lehkomyslné chování, nadměrné utrácení, braní si půjček, cestování, kupování dárků i cizím lidem
+  *  **Smíšená epizoda**
+    * Jak manické, tak depresivní příznaky musí převládat po většinu období v průběhu alespoň dvou týdnů.
+  * Myšlenky na **sebevraždu** jsou častým příznakem bipolární poruchy. Většinou se objevují v období depresivní epizody, mohou však být přítomny i v období smíšené či manické epizody. Riziko spáchání sebevraždy u bipolárních pacientů je až 15krát vyšší než u zdravých osob, asi 50 % bipolárních pacientů učiní v průběhu života alespoň jeden sebevražedný pokus a až 15 % bipolárních pacientů zemře sebevraždou.
+  * Mánie se pojí se **ztrátou náhledu** na svou chorobu a chorobné chování – hrozí riziko vysazení léků, vystavení se rizikovým situacím, zadlužení, ale i zneužití nemocného druhými lidmi – někdy je nutné přistoupit i k **omezení ve svéprávnosti** u lidí trpících bipolární afektivní poruchou
+**Diagnostika**
+  * Pečlivé psychiatrické vyšetření – odebrání anamnézy od pacienta, získání souběžné anamnézy např. od rodiny, zhodnocení klinického obrazu a vývoje onemocnění (diagnóza BAP se většinou stanovuje až s určitým časovým odstupem)
+  *  Další vyšetření jsou prováděna především na vyloučení jiných příčin manických symptomů:
+    * Intoxikace návykovou látkou > toxikologie krve a moči
+    * Organické procesy v mozku > EEG, zobrazovací metody
+    * Zvýšené množství hormonů štítné žlázy může připomínat mánii ⇒ vyšetření hormonů v krvi
+**Léčba**
+  * **Akutní** – cílem je rychlá redukce symptomů manické/depresivní epizody a navození remise
+  * **Udržovací** – cílem je udržení remise, tedy prevence epizod
+  * Závažná epizoda je indikací psychiatrické hospitalizace
+  * **Farmakoterapie**
+    * stabilizátory nálady (thymoprofylaktika), tedy látky účinné v akutní terapii depresivní/manické epizody a/nebo účinné v udržovací terapii, další podmínkou je, aby lék nevyvolával epizodu opačnou
+    * Používají se:
+      * **Lithium** – akutní terapie manické i depresivní epizody, udržovací terapie
+      * **Antikonvulziva** (antiepileptika) – valproát, karbamazepin, lamotrigin – ne všechny jsou účinné na všechny fáze BAP
+      * **Atypická antipsychotika** – olanzapin, quetiapin aj. – bývají účinné jak v akutní terapii, tak udržovací
+      * V terapii se používá monoterapie (např. lithiem) nebo kombinace léků (např. lithium + atypické antipsychotikum)
+      * použití antidepresiva v léčbě depresivní epizody BAP je kontroverzní (//**Riziko přesmyku do mánie**//). Nikdy by nemělo být použito bez kombinace s tyhmoprofylaktikem.
+  * ECT - používá se na farmakorezistentní nebo obzvlášť závažnou epizodu (stupor bez přijímání jídla, závažná agresivita nereagující na farmaka)
+  * Významná je pečlivá **psychoedukace** nemocných (časté problémy s vysazováním léků), spolupráce s rodinou a sociální rehabilitace nemocného (znovu-začlenění pacienta do běžného života)
+  * **Psychoterapie**
+    * nastavení režimu, pravidelnost ve spánku, jídle, zatížení,  přísná abstinence od návykových látek
+    * kognitivně behaviorální terapie, zejména práce na rozeznání signálů blížící se epizody
+    * interpersonální terapie
+    * rodinná terapie
+----
+===== Perzistentní poruchy nálady =====
+==== Dysthymie ====
+Chronický (víceméně celoživotní) výskyt depresivních příznaků nízké intenzity
+  * Tíže depresivních příznaků nenaplňuje kritéria pro depresivní epizodu
+  * **Epidemiologie:** 3-6 % populace, daleko vyšší výskyt u žen
+  * **Nejčastější symptomy:** pokles nálady, plačtivost, ztráta motivace, únava, snížená koncentrace, změny apetence, zhoršení spánku, pocity bezcennosti, ztráta naděje a další viz. diagnostická kritéria
+  * Symptomy se z velké části překrývají s tzv. depresivní poruchou osobnosti (není oficiální diagnózou v MKN-10)
+  * Terapie: **Antidepresiva** – často trvale, psychoterapie
+<WRAP center round box 100 %>
+**Diagnóza dle MKN-10**
+  * Nejméně 2 roky musí být trvalá nebo stále se vracející depresivní nálada.
+  * Během alespoň některých období depresivní nálady by měly být přítomny alespoň 3 následující příznaky:
+    * Snížená energie nebo aktivita
+    * Nespavost
+    * Ztráta sebedůvěry nebo pocity nedostačivosti
+    * Potíže se soustředěním
+    * Ztráta zájmu o sex a jiné příjemné aktivity nebo potěšení z nich
+    * Pocity beznaděje a zoufalství
+    * Pocit neschopnosti vyrovnat se s běžnými úkoly každodenního života
+    * Pesimistický výhled do budoucnosti nebo hloubání o minulosti
+    * Sociální stažení
+    * Snížená výkonnost
+    * Častá plačtivost
+**Diagnóza dle MKN-11**
+  * přetrvávající depresivní nálada ( trvající 2 roky nebo déle), po většinu dne a po více dní než bez ní.
+  * U dětí a dospívajících se depresivní nálada může projevit jako všudypřítomná podrážděnost.
+  * další příznaky: výrazně snížený zájem nebo potěšení z činností, snížená koncentrace a pozornost nebo nerozhodnost, nízké sebevědomí nebo pocity nadměrné nebo nepřiměřené viny, beznaděj z budoucnosti, narušený spánek nebo nadměrná spavost, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu nebo snížená energie nebo únava.
+  * Během prvních 2 let poruchy nenastalo nikdy dvoutýdenní období, během něhož počet a délka příznaků splňovala diagnostická kritéria pro depresivní epizodu.
+  * V anamnéze nejsou žádné manické, smíšené nebo hypomanické epizody.
+</WRAP>
+==== Cyklothymie ====
+Trvalé kolísání mezi pokleslou („lehká deprese“) a povznesenou náladou(hypománie) menší intenzity
+  * Změny nálad jsou daleko méně vyjádřeny a trvají kratší dobu než epizody u bipolární nebo depresivní poruchy
+  * Mezi fází deprese a hypománie může, ale i nemusí být fáze normální náklady (euthymie)
+**Výskyt:** 0,4 – 1% populace
+**Průběh:**
+  * plíživý nástup, vleklý průběh, příznaky mohou spíše připomínat patologické rysy osobnosti nemocného (dříve se cyklothymie označovala jako cykloidní či cyklothymní osobnost)
+  * U části nemocných porucha přechází v BAP
+<WRAP center round box 90%>
+**Diagnostická kritéria (MKN-10)**
+    * A. Minimálně 2 roky trvající nestabilita nálady, zahrnující střídání fáze deprese a hypománie
+  * B. Tyto fáze nenaplňují kritéria pro manickou nebo depresivní epizodu (nejsou tak závažné nebo netrvají tak dlouho)
+  * C. Během fáze deprese se vyskytují alespoň 3 depresivní symptomy:
+      * redukce energie, nespavost, snížené sebevědomí, snížení sexuální apetence, zhoršené soustředění, sociální stažení, menší komunikativnost, pesimismus ohledně budoucnosti/neustálé se zabývání minulostí
+  * D. Během fáze hypománie se vyskytují alespoň 3 manické symptomy, které jsou prakticky opakem depresivních příznaků – zvýšená energie, zvýšené sebevědomí, zvýšená sexuální touha…
+</WRAP>
+**Terapie**
+zpravidla nutná i profylakticky: používají se stabilizátory nálady (lithium, antiepileptika, atypická antipsychotika), někdy se do kombinace přidávají i antidepresiva (v depresivních fází), dále má význam i psychoterapie
+Velká část nemocných má **komorbidní závislost** např. na alkoholu (návykové látky mohou sloužit jako self-medikace, změny nálad sami o sobě nesou větší riziko abúzu – např. stav hypománie s **vyšší impulzivitou** v chování)
+----
+===== Smíšená depresivní a úzkostná porucha =====
+Příznaky úzkosti i deprese po více dní než bez nich, po dobu dvou týdnů nebo delší.
+  * Mezi depresivní příznaky patří depresivní nálada nebo výrazně snížený zájem nebo snížené potěšení z činností.
+  * Mezi mnohočetné úzkostné příznaky patří pocit nervozity, úzkosti, napětí, neschopnost kontrolovat obavné myšlenky, strach, že se stane něco hrozného, problémy uvolnit se, svalové napětí nebo sympatické autonomní příznaky.
+**Žádný z příznaků, posuzovaný samostatně, není dostatečně závažný aby byly naplněny kritéria depresivní poruchy nebo poruchy související s úzkostí nebo stresem**.
+Příznaky způsobují významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování. V anamnéze nejsou žádné manické nebo smíšené epizody, které by svědčily o přítomnosti bipolární poruchy.
+**Často používaná diagnóza**
+<WRAP center round box 90%>
+Klasifikace:\\
+V MKN-10 je zahrnutá v kapitole neurotických poruch F4\\
+V MKN-11 spadá pod depresivní poruchy\\
+</WRAP>
+**Léčba:** antidepresiva (např. ze skupiny SSRI), psychoterapie