Úzkostné poruchy

Charakteristickým a hlavním příznakem těchto poruch je patologicky zvýšená úzkost nebo strach. Tyto příznaky jsou natolik závažné, že vedou k výrazným obtížím nebo k významnému narušení osobních, rodinných a sociálních vztahů, a narušení uplatnění v důležitých oblastech života (vzdělávání, zaměstnání a ostatních).

U ostatních neurotických poruch (OCD, somatoformní a disociativní poruchy) jsou dominantními závažnými příznaky již patologické strategie vytvořené sekundárně k zamezení pociťované úzkosti.

Úzkostná porucha charakterizovaná strachem z veřejnosti, tedy z:

• veřejných prostranství
• davů
• opuštění domova
• jízdy veřejnou dopravou

• Výskyt 4-6% populace
• Obvyklý nástup: okolo 30. roku života (jen vzácně v dětství a po 45. roku)
• Etiopatogeneze
  • Vliv genetických vloh
  • Evoluční význam ? (strach z otevřeného prostoru a vzdálení se domovu jako ochrana před napadením predátory)
  • Biologické projevy– dysregulace mediátorových systémů, zvýšená aktivita amygdaly, hyperreaktivita vegetativního systému
  • Analytické teorie
    • vlastní traumatický zážitek/sociální učení
    • Strach z opuštění, vyhýbavé rysy v osobnosti, narušené sebepojetí
    • Časná separace od rodiče v dětství
    • Sekundární zisky např. v podobě připoutání si druhého člověka

Silná úzkost se rozvíjí na veřejných v místech a situacích, ze kterých je obtížný (nebo ponižující) únik nebo je špatně dosažitelná pomoc v případě panické ataky, či obdobného stavu (kino, divadlo, obchodní centrum, koncert, letiště, atp.). Typické je vytváření si katastrofických myšlenkových scénářů před proběhnutím situace - “Určitě omdlím”,“Nedostanu se rychle k pomoci a zemřu”.
V situaci i mírné úzkostné symptomy jsou hodnoceny přehnaně (“teď omdlím”, “umírám”) a mohou vést rozvoji až panické ataky, eventuálně poruchy.
Strach se dostavuje již před vystavením se situaci - jako tzv. anticipační úzkost.
Typické je vyhýbání se místům a situacím které můžou vyvolat úzkost (vyhýbavé chování), nebo požadování druhé blízké opěrné osoby jako doprovodu (zabezpečovací chování).

Léčba

• Zásadní význam má psychoterapie – nejvíce důkazů je pro KBT (kognitivně behaviorální terapii) s expoziční terapií
• Psychofarmakologie – léky mohou snižovat projevy a pocity úzkosti, nemírní však vyhýbavé chování
  • 1. volbou jsou antidepresiva typu SSRI

V těžké formě je Agorafobie silně hendikepující a má řadu zdravotních a sociálních důsledků:

• zanedbávání lékařských prohlídek, nevyhledání lékaře při obtížích, zanedbávání zdravého životního stylu, rozvoj sekundární deprese
• ztráta partnera, ztráta zaměstnání, neschopnost si vytvořit sociální kontakty, nemožnost naplnit svůj životní potenciál

Jedná se o chronické onemocnění s kolísajícím průběhem. U 50% pacientů přetrvávají symptomy v mírné podobě, u další velké části příznaky časem úplně vymizí a u 10 – 20 % pacientů příznaky nabývají na intenzitě a vedou k invaliditě

Časté psychiatrické komorbidity (až v 84% případů): deprese, jiné úzkostné poruchy (nejč. panická porucha, sociální fobie, OCD), poruchy osobnost (např. vyhýbavá či závislá), závislost na návykových látkách.

Strach ze sociálních situací, tedy strach:

• být středem pozornosti
• ze ztrapnění
• z ponížení na veřejnosti
• že ostatní uvidí úzkost dotyčného

Vede k vyhýbání se sociálním situacím.

• Výskyt 3-16% populace
  • Široké rozmezí s různou intenzitou symptomů
  • Až 40% populace trpí sociální úzkostí s vyhýbáním se společenským situacím jako je vystupování na veřejnosti
  • Obvyklý nástup: okolo 15 let
• Etiopatogeneze
  • Genetika a biologické aspekty – obdobné jako u jiných úzkostných poruch
  • Psychoterapeutické teorie
    • dětství a výchova – perfekcionismus rodičů, hyperprotektivita při výchově
    • opakované zraňující zkušenosti v minulosti
    • sociální učení (maminka je úzkostná, kamarád je úzkostný etc..)
    • nedostatečná socializace dítěte a nedostatečné rozvinutí komunikačních a sociálních dovedností
    • nízké sebevědomí, neschopnost snášet kritiku

Při vystavení sociální situaci dochází k rozvoji úzkostné symptomatiky s vegetativními projevy (pocení rukou, zčervenání v obličeje, mdloby…) ale i se sníženou schopností soustředění, verbální produkce. Postižený si vytváří katastrofické scénáře, které nastanou poté, co se ztrapní nebo ho někdo poníží. Častý je strach z kontaktu s neznámými lidmi. Strach je již anticipační – před potenciální sociální situací a vede k vyhýbavému a zabezpečovacímu chování obdobně jako u agorafobie, což může v těžkých případech vést k vyřazení nemocného z jeho normálního života

Bludný kruh příznaků a následného vyhýbavého chování:

Kognitivně-behaviorální model sociální fobie

Časté komorbidity: deprese, závislost na alkoholu a BZD aj.

Léčba

• Z dlouhodobého hlediska má hlavní význam psychoterapie (zejména KBT), která může být podpořená medikací (nejčastěji antidepresiva SSRI) zejména v počátečních měsících terapie
• KBT
  • expozice
  • kognitivní restrukturalizace (dysfunkční postoje z dětství, které člověk převzal od rodinných příslušníků a výchovou -schémata- jsou testovány a hledají se nové adaptivnějsí postoje, propracování emočních stavů, které jsou se schématy propojeny /dopis rodičům, hraní rolí/)
  • Nácvik sociálních dovedností
    • neverbální chování
    • zahájení konverzace
    • naslouchání a podporování rozhovoru
    • ukončení konverzace
    • poskytnutí zpětné vazby
    • poskytnutí a přijetí pochvaly
    • požádání o laskavost
    • odmítnutí neoprávněného požadavku
    • reakce na odmítnutí
    • vyjádření kritiky
    • reakce na kritiku
    • asertivní vyjádřování
  • Moritova terapie (vycházející ze zen budhismu, v ČR propagovaná Stanislavem Kratochvílem) - přijetí úzkosti: sociální úzkost je normální lidská emoce, která má sebe-aktualizující význam, může být využita jako motivující faktor ke konstruktivní akci: přijmout pocity, zjistit cíl, udělat to, co je třeba. Moritova terapie

• Ve specifických případech sociální fobie (např. strach z veřejného vystupování) lze užívat beta-blokátory před vystavení sociální situaci (snižují vegetativní doprovod- potlačují sympatikus - třes, bušení srdce, tlak v břiše) např. propanolol nebo atenolol

Výskyt strachu z určité konkrétní situace nebo objektu.

• Jedna z nejčastěji se vyskytujících úzkostných poruch: 11% populace
• Etiopatogeneze
  • Specifické fobie se považují za pozůstatek vymizelých reakcí, které byly kdysi účelné (strach z hadů, z výšek…)
  • Roli hraje genetická predispozice, sociální učení a podmiňování

• Klinický obraz:
  • výrazný, přehnaný, nesmyslný strach z určité situace nebo objektu
  • při expozici situaci/objektu se objevuje ochromující intenzivní úzkost s typickými tělesnými příznaky
  • vystupňovaná úzkost může přecházet až do stavu panické ataky
  • Porucha obvykle začíná již v dětství nebo adolescenci

Příklady specifických fóbií: arachnofobie (pavouci), ofidiofobie (hadi), mysofobie (špína), akrofobie (výšky)

Léčba

Metodovou volby je KBT s expoziční terapií

Příznaky výrazné a nadměrné všeobecné úzkosti, které přetrvávají po dobu nejméně několika měsíců, jsou přítomny většinu dní.

• projevují se:
  • všeobecnými obavami (tj. „volně plynoucí úzkost“)
  • nadměrnou starostí o četné každodenní oblasti, nejčastěji se týkající rodiny, zdraví, financí a školy nebo práce (často se mění v čase a skáčou z jedné oblasti na druhou)
  • dalšími příznaky
    • svalové napětí nebo motorický neklid
    • zvýšená sympatická autonomní aktivita
    • subjektivní pocity nervozity
    • potíže udržet soustředění
    • podrážděnost nebo poruchy spánku

• Výskyt 5% až 15% populace
  • Porucha se může manifestovat kdykoliv během života

• Etiopatogeneze
  • Genetické vlivy
  • Psychosociální vlivy
    • V dětství: úmrtí/odchod rodiče, hyperprotektivita nebo naopak nedostatečná péče
    • Stresující životní události (rozvod, ovdovělost, nezaměstnanost…)
    • Osobnostní rysy (úzkostnost, neschopnost snášet kritiku, perfekcionismus, potřeba ujišťování, potřeba kontrolovat okolí)
  • V patogenezi se uplatňují změny neurotransmiterových systémů (Ser, Nor, GABA) a odlišné fungování mozkových struktur regulujících stresovou odpověď. Předpokládá se všeobecná zvýšená aktivace okruhu strachu se zvýšenou pozorností selektivně vyhledávat možné nebezpečí (ohrožení).

Postižený zveličuje obavy, vytváří si katastrofické scénáře, podceňuje vlastní schopnosti zvládnout problémy a životní výzvy. Je neustále ve stavu vnitřního napětí, neumí se uvolnit a odpočívat. Potíže se paradoxně zhoršují, když ke člověk více v klidu a nemá nic na práci.
Objevují se příznaky z nabuzení vegetativního systému: (sklony k vyššímu TK, bušení srdce, chvění, pocení…) a další tělesné příznaky úzkosti.

Nejčastější komorbiditity: Deprese, jiné úzkostné poruchy (např. panická porucha, somatoformní poruchy…), dysthymie, závislosti (alkohol, BZD).

Terapie

• Psychofarmakologie
  • Antidepresiva – SSRI nebo SNRI (např. venlafaxin)
  • Antiepileptika – pregabalin (Lyrica)
  • Nebenzodiazepinová anxiolytika (buspiron, hydroxyzin – Atarax)
  • Vzhledem ke stálé povaze příznaků jsou BZD indikovány jen výjimečně
• Psychoterapie
  • KBT
  • mindfulness
  • nácviky relaxace
  • úprava životního stylu
  • intenzivní pohyb

Rekurentní neočekávané záchvaty paniky, které se neomezují na konkrétní podněty nebo situace.

• obavy z opakovaného návratu nebo závažnosti panických záchvatů
• chování, které má zamezit návratu panických záchvatů

• Výskyt: 2% populace, častěji ženy
  • Vyšší výskyt u těhotných žen, lidí po traumatické události a veteránů
  • Nástup: 2 vrcholy výskytu choroby – okolí 20. roku života poté kolem 50. roku života
• Etiopatogeneze
  • genetické vlohy
  • psychosociální vlivy
  • neurobiologické faktory a biologický korelát obtíží: u panické poruchy se vyskytují abnormality v aktivitě vegetativního nervového systému (zvýšeně reaktivní sympatikus, který reaguje i na podprahové podněty a pomalu se adaptuje na opakující se podněty). Zvýšeně aktivní “fear network” (amygdala, locus coeruleus, hippocampus, periakveduktální šeď, thalamus, orbitofrontální kortex, cingulum),
    • Serotonin: snížená schopnost vazby určitých serotoninových receptorů a SERT
    • Noradrenalin: Adrenergická aktivita, hypersenzitivita adrenergních receptorů
    • GABA: snížená senzitivita GABA receptorů
  • Dochází k nevědomému vyhodnocení podprahových signálů z okolí (nebo i vnitřního prostředí) jako potenciálně nebezpečných a vzniká falešná poplachová reakce v mozku, nervový systém následně v organismu spouští úzkostnou reakci v ostatních částech těla.
  • Bylo identifikováno několik chemických látek, které mohou v organismu u predisponovaných jedinců spustit panickou ataku = panikogeny (např. CO2, laktát). tyto látky vytváří pocit falešného dušení, slouží i jako experimentální modely panických atak.

Průběh bývá chronický se střídáním období remisí a exacerbací, u části pacientu dochází k plné úzdravě, u další části pak k chronifikaci (vleklé trvání období s častou přítomností panických atak).
V období rozvoje první ataky lze často vysledovat působení výrazného stresu nebo výskyt nějaké stresující životní události.
Existuje také zvýšené riziko kardiovaskulární morbidity (vyšší výskyt arteriální hypertenze, infarktu myokardu, cévních mozkových příhod aj.)

Záchvaty paniky se mohou vyskytovat u:

• Posttraumatické stresové poruchy
• Všech fobií
• Depresivní poruchy
• Generalizované úzkostné poruchy
• Vyhýbavé poruchy osobnosti
• OCD
• Závislostí
• a u dalších…

Léčba

• Farmakoterapie
  • Profylaktická terapie: antidepresiva (SSRI, SNRI), prvních 4-5 týdnů lze kombinovat s BZD
  • Akutní terapie (náběh na panický záchvat): anxiolytika (BZD – např. alprazolam, klonazepam)
• Psychoterapie
  • KBT
  • nácviky dýchání a zvládání panické ataky, odvádění pozornosti
  • režim (udržování zdravého vnitřního prostředí- hydratace, spánek, strava)

Výrazný a nadměrný strach z odloučení od konkrétních osob, k nimž je jedinec připoután.

U dětí a dospívajících se separační úzkost typicky zaměřuje na pečovatele, rodiče nebo jiné rodinné příslušníky a strach nebo úzkost jsou intenzivnější, než se považuje za vývojově v normě.
U dospělých se typicky týká partnera nebo dětí.

Projevy

• myšlenky na zranění nebo nešťastné události, které se mohou přihodit osobě, ke které je jedinec připoután
• neochota odejít do školy nebo do práce
• opakující se nadměrné trápení při odloučení
• neochota nebo odmítání spát jinde než je osoba, ke které má jedinec vazbu
• opakující se noční můry o odloučení

Příznaky přetrvávají po dobu nejméně několika měsíců a jsou natolik závažné, že způsobují významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování.

Trvalá selektivita v mluvení. Dítě vykazuje adekvátní řečové schopnosti v konkrétních sociálních situacích (obvykle doma) ale setrvale nemluví v jiných situacích (typicky ve škole). Někdy se selektivita týká konkrétních osob.

Porucha trvá nejméně jeden měsíc, neomezuje se pouze na první měsíc školy a je dostatečně závažná, aby narušovala vzdělávací výsledky nebo sociální komunikaci.

Neschopnost mluvit není způsobena nedostatkem znalosti nebo jistoty mluveného jazyka vyžadovaného v dané sociální situaci (např. jiný jazyk používaný ve škole než doma).