Psychoterapie

Systematické působení psychologickými prostředky s léčebným cílem.

Je založena na faktu, že člověk se vyvíjí a formuje během života prostřednictvím kontaktu s druhým člověkem. Psychoterapie zkoumá, které prvky mezilidských setkávání mají léčebný potenciál a využívá tohoto potenciálu.

Psychoterapie jako vědní disciplína se začala vyvíjet od počátku 20. století se zrodem Freudovy psychoanalýzy. Do 1. poloviny 20. století vznikaly psychoterapeutické školy především jako odnože psychoanalýzy, od 2. poloviny pak i zcela nové svébytné směry.

Praktizování psychoterapie se snaží dnes vycházet z výzkumné činnosti a její hypotézy a účinnost jsou ověřovány klinickými studiemi. Moderní zobrazovací metody přinesly potvrzení, že psychologické prostředky mají schopnost měnit mozkovou aktivitu (např. nárůst hustoty propojení v určitých korových oblastech). U řady psychických poruch vykazuje dlouhodoběji lepší udržovací efekt než farmakoterapie samotná, proto je doporučeno tyto metody kombinovat.

Indikace psychoterapie

• řešitelnost obtíží psychologickými metodami
• vhodnost konkrétního psychoterapeutického směru/postupu podle povahy pacientových obtíží
• předpoklady pacienta (splnění vstupních nároků k psychoterapii):
  • schopnost a ochota pacienta navázat terapeutický vztah s terapeutem
  • motivace a schopnost zabývání se svými mentálními obsahy a práce s nimi
  • ochota hledat souvislost s obtížemi u sebe
  • schopnost dodržení pravidel terapeutického kontraktu
  • dostatečný kognitivní potenciál

Léčebné faktory psychoterapie

• Obecné faktory (u všech směrů)
  • efektivně navázaný terapeutický vztah
  • bezpečné a stabilní prostředí
  • důvěra klienta v terapeutický proces a v terapeuta
  • osobnost terapeuta
    • autenticita (soulad mezi vnějším projevem a vnitřním prožíváním, transparentnost jednání)
    • akceptace (bezpodmínečné přijetí, úcta, důvěra)
    • empatie (vcítění se a porozumění druhému)
    • osobnostní zralost (vnitřní stabilita, vyšší frustrační tolerance)
    • profesní zralost (kvalifikace, praktické zkušenosti, možnost supervize a provádění vlastní kvalitní psychohygieny)
  • osobnost klienta (viz předpoklady pacienta)
  • pozitivní očekávání na straně klienta i terapeuta
  • plně věnovaná pozornost klientovi a jeho obtížím
• Specifické faktory (pouze u některých směrů)
  • zvýšené uvědomování svých mentálních obsahů
  • rozumové faktory (vytváření vhledu, sebepoznání, porozumění sobě a ostatním, získání vědomostí o svých obtížích a dovedností k jejich řešení, kognitivní restrukturalizace - změna způsobu přemýšlení)
  • emoční faktory (emoční korektivní zkušenost, odžití potlačených emocí (katarze), prohloubení emočního prožívání, pojmenování emocí, regulace emocí)
  • akční faktory (učení novým způsobům jednání, korekce nepřiměřeného chování a reagování, podmiňování, desenzibilizace - např. u fobií)
  • tělesné faktory (zklidnění, relaxace, nebo naopak vybuzení k aktivitě, pokud je žádoucí)
  • vztahové faktory (získávání a dávání zpětné vazby, mezilidské učení a nápodoba, verbalizace potřeb, v rámci skupiny pocit sounáležitosti, získávání informací od ostatních členů, sdílení zkušeností, pocit užitečnosti ostatním)

Dělení psychoterapie

• Dle cíle
  • Podpůrná psychoterapie – poskytnutí bezpečného prostředí, opory a porozumění, klidnění, zmírnění nepříjemných emocí, pocitů, pomoc se zvládnutím tíživé situace, afirmace konstruktivních postojů a jednání pacienta
  • Symptomatická psychoterapie – zaměřena na úlevu a vymizení příznaků
  • Kauzální psychoterapie – zaměřuje se na příčiny obtíží a hlubší změnu, cílem je osobnostní změna pacienta a vytvoření adaptivnějšího, zralejšího fungování
  • Motivační terapie - motivace ke změně přínosné pro klienta
  • Edukační terapie - edukace o povaze klientových obtíží a o způsobech jejich zvládání
  • Stabilizační a udržovací terapie - udržování již proběhlé změny k lepšímu

• Dle přístupu terapeuta
  • Direktivní psychoterapie – aktivní vedení, usměrňování, kladení dotazů, udílení rad, zadávání úkolů, velký vliv hraje autorita terapeuta
  • Nedirektivní (permisivní psychoterapie) – terapeut jako doprovázející osoba, staví na předpokladu sebeúzdravných mechanismů pacienta, které pomáhá terapeut v pacientovi objevovat, nastartovat a udržovat

• Dle formy
  • Psychoterapie individuální
  • Psychoterapie párová
  • Psychoterapie rodinná
  • Psychoterapie skupinová

• Dle jednotlivých směrů
  • Hlubinná psychoterapie – cílí na osobní historii (zejména raný vývoj), nevědomé procesy a jejich souvislost se současnými obtížemi, významně pracuje s přenosem a protipřenosem, snaží se překonat maladaptivní obranné mechanismy
    • Psychoanalýza (ego-psychologie, psychologie self…) - základní metodou je rozhovor s používáním volných asociací, interpretací a introspektivního pozorování s charakteristickým uspořádáním psychoterapeutické situace
    • Adlerovská individuální psychoterapie – pracuje s tématy jako je méněcennost, ideální Já, sebedůvěra a sociální city
    • Jungovská analytická psychoterapie – využívá principy kolektivního nevědomí a význam kulturních a mytologických archetypů
  • Dynamická a psychodynamická psychoterapie – vychází z psychoanalýzy, zaměřuje se na dynamické vztahy mezi minulými zážitky a současnými obtížemi, významný je mezilidský charakter obtíží, cílem je adaptivní fungování pacienta v jeho prostředí
    • Psychodynamické směry v skupinovém pojetí se významně uplatňují v adiktologii (častý bývá např. ryze český výcvik SUR – dle jmen zakladatelů – Skála, Urban, Rubeš)
    • Terapie založená na mentalizaci - odvozená od psychodynamických směrů založená na zvyšování schopností rozeznávat mentální obsahy a stavy u sebe a ostatních, pracuje s neurovědními poznatky o tom, jakým způsobem se chovají funkční nervové sítě během mezilidského kontaktu a na základě téchto poznatků volí konkrétní intervence.
  • Humanistická psychoterapie – důraz na lidskou jedinečnost a vlastní schopnost člověka k osobnostnímu růstu a rozvoji, cílem je obnova a podpora vlastních mechanismů úzdravy, typické je zcela nedirektivní, empatické vedení
    • Rogersova psychoterapie (přístup zaměřený na člověka - PCA)– principy sebeaktualizace (vlastní schopnost rozvoje, uskutečňování vlastního potenciálu), pozitivního směřování (přirozená tendence člověka růst a zrát) a kongruence (soulad mezi vnímáním a prožíváním, potřebami a jednáním), v terapeutickém vztahu je dán mimořádný význam na bezvýhradné přijetí pacienta, přesnou empatii terapeuta a jeho autenticitu (opravdovost), z Rogersovské terapie vychází Motivační rozhovory
    • Yalomova existenciální psychoterapie – zabývá se 4 základními tématy lidského života: smrt, svoboda a odpovědnost, osamělost a smysl života; úzkostí z nich plynoucí a vyrovnání se s ní
    • Franklova logoterapie – ústředním tématem je touha člověka po naplnění jeho života.
    • Gestalt terapie - svébytný směr, který si klade za cíl být co v nejlepším a nejplnějším kontaktu sám se sebou, se svými jednotlivými částmi, jedná se o zážitkový směr, kde se namísto mluvení o problému zaměřuje pozornost na prožívání teď a tady, na fenomény, které se vyjevují v mezilidském kontaktu
  • Kognitivně behaviorální terapie
    • behaviorální část pracuje s operantním podmiňováním (posilování žádoucího chování pomocí odměny a naopak), expozicí stresovým situacím (desenzibilizace), ovlivněním tělesných příznaků (svalová relaxace, dýchání), psychoedukací a posilováním zvládání zátěžových situací
    • kognitivní část pak pracuje s negativními automatickými myšlenkami, kognitivními schématy (jak vidíme sami sebe a okolní svět) a kognitivní restrukturalizací (jak toto schéma změnit, pokud je maladaptivní)
  • Systemická a rodinná psychoterapie – pracuje se systémy jako je rodina
  • Transakční analýza (Berne) – důraz na mezilidskou komunikaci, teorie se opírá o 3 různé ego stavy v mezilidských interakcích (dítě-rodič-dospělý), životní pozice a scénáře, psychologické hry v mezilidském chování a komunikaci
  • Eklektická psychoterapie – selektuje konkrétní techniky z jiných směrů podle toho co se hodí
    • Integrativní psychoterapie - integruje účinné terapeutické techniky ze všech dostupných psychoterapeutických směrů a flexibilně je přizpůsobuje klientovým potřebám a zakázce. Nové a moderní psychoterapeutické směry začínají být integrativními, zakomponovávají do sebe dosavadně známé funkční účinné faktory
  • Hypnoterapie – využívá hypnózu = techniku navozující změněný stav vědomí se zvýšenou sugestibilitou a závislostí na hypnotizérovi, ne každý člověk je hypnabilní (schopen být hypnotizován), sugesce - obchází racionální část mysle a komunikuje přímo s podvědomím
  • Katathymně imaginativní terapie - využívá terapeutický potenciál imaginací, spolu s existenciální analýzou je základem traumaterapie.
  • DBT - dialekticko behaviorální terapie- směr cílený na poruchy osobnosti založen na mindfulness, emoční regulaci a interpersonální terapii.
  • arteterapie
  • mnohé další směry (Biosyntéza, Pesso Boyden… etc.)

Kvalifikace v psychoterapii Aktuálně je možné provádět psychoterapii ve zdravotnictví vykazovanou na pojišťovnu pouze jako klinický psycholog, nebo lékař s atestací v lékařské psychoterapii. Psychoterapie jako profese (živnost vázaná např. na absolvování výcviku s nutností odborné kvalifikace) oficiálně jinak není zatím v ČR ukotvená. Existuje zde zatím pouze možnost nevázané živnosti (bez nutnosti odborné způsobilosti) pod názvem “poradenství”, kterou využívá mnoho absolventů psychoterapeutických výcviků, ale i různých šarlatánů vydávajících se za terapeuty.

Psychoterapeutický výcvik
Bývá spravidla 4-7 letý (záleží podle institutu a směru)
Skládá se ze 4 částí:

1. Sebezkušenostní – v rámci výcvikové skupiny nebo vlastní individuální psychoterapie
   • Podpora vlastního zrání osobnosti, rozšiřování vědomí o vlastních vnitřních procesech, získání autenticity, práce na empatii
   • Nácvik praktických technik a jiných terapeutických dovedností
2. Teoretická – seznámení s teoretickým zázemím daného směru
3. Supervizorní – práce s vlastními klienty pod dohledem zkušenějšího psychoterapeuta
4. Ukončení – často sepsáním závěrečné práce a splněním závěrečné zkoušky

Terapeutická bible adiktologů: Psychoterapeutické systémy a jejich uplatnění v adiktologii - Kalina Kamil, Grada, 2013