Právní aspekty v psychiatrii

Psychiatrie jako lékařský obor pracuje s pacienty, jejichž schopnost samostatně rozhodovat, chránit vlastní práva nebo poskytovat informovaný souhlas může být z důvodu duševní poruchy významně snížena. Z tohoto důvodu je psychiatrická péče zvlášť citlivá z hlediska práva, zejména lidských práv, ochrany důstojnosti, a současně i odpovědnosti lékaře.

Psychiatrická praxe se opírá o několik základních právních předpisů:

• Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (ZZS) – stanovuje podmínky poskytování zdravotních služeb, práva a povinnosti pacientů a poskytovatelů, pravidla pro dokumentaci, informovaný souhlas, hospitalizaci aj.
• Občanský zákoník č. 89/2012 Sb. (NOZ) – upravuje právní osobnost, svéprávnost, právní jednání, zastoupení, opatrovnictví a další instituty důležité při snížené způsobilosti k právním úkonům.
• Zákon č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních (zákon o zvláštních řízeních soudních) – upravuje např. řízení o omezení svéprávnosti, o nedobrovolné hospitalizaci aj.
• Trestní zákoník č. 40/2009 Sb. a trestní řád (TZ) – specifikují pojmy příčetnosti, ochranného léčení, zabezpečovací detence, pravidla znaleckého posuzování apod.
• Vyhláška č. 277/2004 Sb. (o zdravotní způsobilosti k řízení) Vyhláška) – obsahuje seznam duševních poruch vylučujících nebo podmiňujících způsobilost řídit motorová vozidla.

Práva pacienta

• Zdravotní služby poskytované s jeho svobodným a informovaným souhlasem, s výjimkami stanovenými zákonem
• Důstojné zacházení (respektování soukromí, úctu k lidské důstojnosti a individualitě)
• Informace o svém zdravotním stavu, navržených výkonech, alternativách léčby, rizicích a ceně péče
• Přítomnost blízké osoby, odmítnutí přítomnosti konkrétní osoby (např. studenta nebo praktikanta)
• Duchovní péči, tlumočníka nebo asistenčního psa, pokud je to relevantní (např. u osob se zrakovým postižením)
• Přístup k vlastní zdravotnické dokumentaci a právo určovat, kdo může být informován
  • Pacient se může vzdát práva být informován – vždy písemně

Povinnosti pacienta

• Prokázat svou totožnost.
• Informovat lékaře o svém zdravotním stavu, lécích, alergiích, návykových látkách apod.
• Spolupracovat při poskytování péče, dodržovat léčebný režim a pokyny zdravotnických pracovníků.
• Řídit se vnitřním řádem zařízení, neohrožovat zdraví jiných osob ani chod pracoviště.

Každé lůžkové zařízení je povinno mít vnitřní řád, který může upravovat některá specifická pravidla provozu:

• Může omezit práva pacientů (např. přítomnost asistenčního psa, zákaz návštěv).
• Může stanovit pravidla pro bezpečnost: zákaz nošení zbraní, konzumace alkoholu či psychotropních látek, povinnost respektovat personál.
• Pacient je povinen se jím řídit – pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas

Pokud pacient odmítá péči, která není neodkladná a k jejímuž poskytnutí je třeba souhlas, musí být opakovaně informován o důsledcích takového rozhodnutí – zejména pokud může dojít k vážnému poškození zdraví nebo ohrožení života. Pokud nadále odmítá, podepisuje tzv. negativní reverz – písemné prohlášení o odmítnutí péče. Jestliže odmítne podepsat, lékař tuto skutečnost zaznamená a reverz podepíše svědek.

Zdravotní služby bez souhlasu ZZS umožňuje v konkrétních případech poskytnout zdravotní službu i bez souhlasu pacienta, např.:

• v případě ohrožení života nebo vážného poškození zdraví
• není-li pacient schopen právně jednat, a není možné získat souhlas zákonného zástupce
• v případě duševní poruchy, která vede k ohrožení sebe nebo okolí

V takových situacích může dojít k:

• nedobrovolné hospitalizaci
• použití omezovacích prostředků
• nucené medikaci

Podmínky nedobrovolné hospitalizace (§ 38 ZZS)

Pacienta lze hospitalizovat bez jeho souhlasu, pokud:

• bezprostředně a závažně ohrožuje sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy, kvůli které odmítá nezbytnou péči
• je pod vlivem návykových látek a vyžaduje zdravotní péči
• není schopen dát souhlas, a přitom je péče nezbytná

Taková hospitalizace musí být do 24 hodin oznámena soudu, který do 7 dnů rozhodne, zda bylo přijetí oprávněné. Řízení se řídí zákonem č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních.

Soudní přezkum pobytu v ústavu (§ 66–70 zákona č. 292/2013 Sb.)

• Pokud by měl oprávněný nedobrovolný pobyt překročit 3 měsíce musí soud rozhodnout o oprávněnosti dalšího držení a o jeho trvání (max. 1 rok)
• Soud jmenuje nezávislého znalce (v oboru psychiatrie), který nepracuje v zařízení, kde je pacient hospitalizován, probíhá dokazování (výslech ošetřujícího lékaře, nahlédnutí do zdravotní dokumentace)
• Soud pacienta vyslechne, pokud to není v rozporu s jeho zdravotním stavem
• Pokud pacient mezitím podepíše souhlas nebo je propuštěn, řízení se zastavuje, pokud pacient do 2 týdnů netrvá na projednání

(§ 39 ZZS)

Omezovací prostředky lze použít pouze k odvrácení bezprostředního ohrožení zdraví či bezpečnosti, a to po nejkratší možnou dobu.

Povolené omezovací prostředky:

• fyzický úchop
• kurty
• izolovaná uzamčená místnost
• parenterálně podaná medikace (uklidňující injekce), pokud nejde o léčbu na žádost nebo pravidelnou léčbu
• síťové lůžko
• ochranný kabátek

Každé použití se musí zaznamenat do zdravotnické dokumentace. Pacient nebo jeho zástupce musí být informován o důvodech.

• Právní osobnost = způsobilost mít práva a povinnosti.
• Svéprávnost = způsobilost nabývat pro sebe práva a zavazovat se k povinnostem.
• Každý člověk má právní osobnost a svéprávnost od narození (resp. zletilosti); nelze se jich vzdát.

Omezení svéprávnosti ( NOZ (§ 55–65 a násl.))

Transformace po roce 2014: již nelze právně osobu zcela zbavit svéprávnosti, lze pouze omezit v jasně stanovených a vyjmenovaných oblastech

• Soud může svéprávnost omezit pouze na dobu max. 3 let, pokud hrozí závažná újma a nelze ji odvrátit mírnějším opatřením.
• Omezení musí být konkrétní – soud vymezí rozsah i oblast, kde omezení platí (Člověka nelze např. zbavit volebního práva, pokud soud nevysvětlí, jak by mu účast ve volbách mohla způsobit újmu)
• Soud jmenuje opatrovníka:
  • musí zohlednit přání posuzovaného
  • nesmí jmenovat osobu se střetem zájmů nebo napojením na zařízení, kde osoba pobývá.

Rozhodnutí o omezení nezbavuje člověka běžné právní způsobilosti (např. nakupovat jídlo, cestovat apod.).

Řízení o svéprávnosti (zákon č. 292/2013 Sb.)

• Návrh může podat i zdravotnické zařízení.
• Soud může uložit předložení lékařské zprávy nebo jmenovat znalce.
• Soud musí osobu vidět naživo, a pokud to okolnosti dovolují, také vyslechnout.
• V odůvodněných případech lze osobu na návrh znalce vyšetřovat až 4 týdny v ústavu.

Psychiatři jsou často přizváni k tzv. „psychiatrickým exhumacím“, tedy retrospektivnímu posuzování platnosti právního úkonu zemřelé osoby (např. závěť, darovací smlouva).

Posuzuje se, zda:

• měla daná osoba v době právního jednání duševní poruchu
• tato porucha zcela vymizela rozpoznávací nebo ovládací schopnost (snížení nestačí)
• nešlo pouze o běžný afekt, rozrušení či stres – ty nejsou duševní poruchou.
• Zásadní pravidlo: presumpce duševního zdraví – pokud není porucha jednoznačně prokázána, nelze automaticky usuzovat na neplatnost právního jednání.

• Trestní řízení probíhá ve fázích:
  • přípravné řízení – osoba je „podezřelá“
  • po sdělení obvinění – „obviněný“
  • po podání obžaloby – „obžalovaný“
  • po pravomocném rozsudku – „odsouzený“
• Oběť trestného činu je označována jako poškozený, často je zároveň i svědkem.
• Orgány činné v trestním řízení (OČTŘ)
  • policie
  • státní zastupitelství
  • soudy

• Nepříčetnost (§ 26 TZ): pokud pachatel kvůli duševní poruše v době činu nebyl schopen rozpoznat protiprávnost svého jednání nebo nebyl schopen svoje jednání ovládat, není trestně odpovědný.
• Snížená příčetnost (§ 27 TZ): pokud byly tyto rozpoznávací a ovládací schopnosti výrazně, ale ne zcela narušeny, pachatel je trestně odpovědný, ale tato skutečnost je polehčující okolností.

Duševní porucha je právně definovaná v § 123 TZ.

Nepatří sem:

• silné rozrušení
• afekt
• premenstruační tenze
• stres

Afekt sám o sobě není porucha – výjimkou je tzv. patický afekt, který zahrnuje kvalitativní poruchu vědomí.

Rozhodnutí o příčetnosti je výlučně záležitostí OČTŘ, a to na základě znaleckého posudku v konkrétní trestní věci. Omezení svéprávnosti samo o sobě nemá právní váhu pro otázku příčetnosti.

Psychiatři jako znalci v trestním řízení posuzují:

• duševní stav obviněného (příčetnost, schopnost účasti na řízení)
• nebezpečnost (pro účely ochranných opatření)
• schopnost výkonu trestu (např. schopnost chápat a snášet výkon trestu odnětí svobody)
• věrohodnost výpovědi poškozeného, zejména u hodnocení závažné psychické újmy

Znalci mohou být jmenováni soudem, ale i přizváni stranou řízení (tzv. privátní znalecký posudek). Pokud je formálně správný, má stejnou důkazní hodnotu jako posudek soudní.

Soud může na návrh státního zástupce či z vlastního podnětu nařídit pozorování duševního stavu v ústavním zařízení, (to se provádí cestou nedobrovolné hospitalizace v zařízení) např. pokud:

• obviněný nespolupracuje se znalcem
• existuje podezření na simulaci nebo agravaci
• běžné vyšetření nestačí

Pozorování trvá maximálně 2 měsíce.

Ochranné léčení (§ 99 TZ)

Může být uloženo:

• pachatelům trestních činů s duševní poruchou
• i v případě nepříčetnosti (čin „jinak trestný“)
• v ambulantní nebo ústavní formě

Cílem je zabránit opakování trestné činnosti a léčit duševní poruchu. U závislých osob (alkohol, drogy) lze léčbu ukončit i tehdy, není-li naděje na zlepšení – tj. léčba je neúčelná. Jinak lze ukončit, pokud pomine nebezpečnost pobytu na svobodě (vysoké riziko opakování protiprávního jednání).

Zabezpečovací detence (§ 100 TZ)

Přísnější než ochranné léčení. Lze ji uložit:

• u nepříčetných pachatelů, kteří spáchali zvlášť závažný zločin (sazba alespoň 10 let)
• u osob se sníženou příčetností, které spáchaly zločin s trestní sazbou nad 5 let
• u recidivistů závislých na návykových látkách, kteří se dopustili závažného činu opakovaně
• pokud ochranné léčení selhává:
  • pacient utíká z ústavu
  • používá násilí vůči personálu
  • odmítá léčbu nebo se k ní staví negativně.

Podmíněné propuštění z výkonu trestu (§ 88 TZ)
Po uplynutí části trestu může být pachatel podmíněně propuštěn, pokud:

• plnil své povinnosti ve výkonu trestu
• prokázal polepšení
• lze od něj očekávat řádný život

Psychiatři zde hodnotí především riziko recidivy, stav léčby, možnosti resocializace a případnou potřebu dalšího ochranného opatření (např. ambulantního léčení).

Povinnost překazit trestný čin (§ 367 TZ)

Zdravotník, včetně psychiatra nebo psychologa, je trestně odpovědný, pokud: se hodnověrným způsobem dozví, že jiný připravuje nebo páchá závažný trestný čin a nepřekazí jej nebo neoznámí včas státnímu zástupci nebo policii. Na oznámení stačí odůvodněná obava, není nutné míst důkazy.

Povinnost překazit trestní čin se týká těchto trestních činů:

• vražda
• těžké ublížení na zdraví
• mučení
• znásilnění
• týrání svěřené osoby (dítě, senior, osoba s hendikepem)
• výroba a prodej ilegálních drog
• obchodování s lidmi
• omezení osobní svobody
• loupež (probíhá pod pohrůžkou násilí)

Povinnost oznámit trestný čin (§ 368 TZ)

Tato povinnost vzniká, když se zdravotník dozví, že trestný čin již byl spáchán.

Týká se pouze vybraných závažných činů:

• vražda
• těžké ublížení na zdraví
• zbavení osobní svobody
• týrání svěřené osoby
• výroba dětské pornografie

Výjimky z povinnosti:

• zpovědní tajemství (kněží)
• advokáti při výkonu profese
• situace, kdy by oznámení vystavilo oznamovatele nebo jeho osobu blízkou nebezpečí újmy nebo trestního stíhání.

Zdravotníci tuto výjimku nemají – nesplnění povinnosti je trestným činem!

Prakticky je situace nejasná, neboť zdravotník nemá pravomoc kvalifikovat trestný čin, a proto se doporučuje v pochybnostech raději oznámit. Zejména platí povinnost oznámit zneužívání, týrání nebo zanedbávání dítěte příslušnému obecnímu úřadu.

Zvláštní pozornost si zaslouží oznámení úplatku – podle trestního zákoníku nestačí úplatek odmítnout, je třeba jej oznámit.

Zdravotníci mají zákonnou povinnost informovat příslušný obecní úřad, pokud zjistí, že pacient není zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel. Vyhláška č. 277/2004 Sb. (v platném znění)

Vyhláška stanovuje:

• seznam duševních poruch vylučujících způsobilost k řízení (např. demence, psychotické poruchy, poruchy osobnosti, vývojové poruchy)
• poruchy podmiňující způsobilost – zde je nutné odborné posouzení psychiatrem (např. úzkostné poruchy, poruchy nálady apod.)
• pravidla pro osoby se závislostí na návykových látkách

• Pacient se musí podrobit odbornému vyšetření, pokud to vyžaduje posuzující lékař (jedná se o praktického lékaře). Nepodrobení se = automaticky nezpůsobilý.