Poruchy sexuality

• Sexuální dysfunkce
• Poruchy pohlavní identity
• Poruchy sexuální preference

Zde je rozdělení sexuálních poruch dle současného usu (Klasifikace MKN 10)

Poruchy sexuální odpovědi, výkonnosti či vzrušivosti.

Prevalence: v mírné formě se většina lidí během života setká s některou z dysfunkcí (zejména ve starším věku)

Klasifikace

• Primární dysfunkce – nemocný má poruchu již od počátku pohlavního života
• Sekundární dysfunkce – vyskytne se až po určitém delším období normálního pohlavního života

• Úplná dysfunkce – týká se ztráty celé sexuální funkce (např. nemožnost erekce)
• Částečná dysfunkce – narušení sexuální funkce jen do jisté míry (např. nespolehlivá erekce)

• Generalizovaná dysfunkce – není vázaná na konkrétní vztah, vyskytuje se v jakékoliv sexuální aktivitě
• Selektivní dysfunkce – vázaná na určitého partnera (např. porucha erekce s partnerkou, v rámci autoerotiky pak porucha není)

• Převážně organicky podmíněná – výskyt jako doprovod tělesných onemocnění (např. kardiovaskulární či neurologická onemocnění)
• Převážně funkční (psychogenní) – psychosociální faktory hrají hlavní roli

Etiopatogeneze sexuálních dysfunkcí

Zpravidla se jedná o multifaktoriální etiologii, kde se uplatňují faktory biologické a psychogenní povahy

• Biologické faktory
  • Přirozený pokles sexuální výkonnosti ve stáří
  • Nežádoucí účinek řady léčiv – z psychofarmak řada antidepresiv (např. SSRI) či antipsychotik
  • Hormonální změny – snížení sexuálních funkcí v rámci poklesu estrogenů po menopauze, změny hormonů v těhotenství a laktaci, hypothyreóza (snížené množství hormonů štítné žlázy), hyperprolaktinémie (zvýšené množství prolaktinu např. po užívání antipsychotik), poruchy vaječníků a varlat, poruchy funkce nadledvinek (produkují také sexuální hormony)
  • Kardiovaskulární choroby – nepříznivě ovlivňují kvalitu sexuálních funkcí, patří sem: arteriální hypertenze, ischemická choroba srdce, poruchy prokrvení pánve a dolních končetin…
  • Metabolický syndrom – obezita, hypercholesterolémie (zvýšený cholesterol), zvýšený krevní tlak, cukrovka 2. typu
  • Neurologická onemocnění – poruchy vegetativní inervace pohlavních orgánů, stavy po operaci prostaty, poškození míchy, poruchy citlivosti, poruchy mozku – neurodegenerativní choroby, roztroušená skleróza mozkomíšní, cévní mozkové příhody
  • Zeslabené svalstvo pánevního dna
  • Vrozené a získané vady a onemocnění pohlavních orgánů
  • Dlouhodobé užívání alkoholu a opiátů

• Psychogenní faktory
  • Vliv psychických poruch – úzkostné poruchy, deprese, schizofrenie
  • Úzkostné rysy v osobnosti
  • Problémy se sebejistotou a sebepojetím
  • Nejistota při prvních sexuálních zkušenostech
  • Minulé sexuální zážitky spojené s nějakým traumatem, studem či znechucením
  • Vliv výchovy (otevřenost vs. tabu v sexualitě) a kulturního prostředí
  • Otevřené nebo skryté konflikty ve vztahu k partnerovi

Diagnostika sexuálních dysfunkcí

• Podrobná osobní anamnéza s popisem aktuálních partnerských a citových vztahů, přihlédnutím na sexuální aktivity, preference a minulost…
• Tělesné vyšetření cílené na nejčastější organické příčiny sexuálních dysfunkcí (např. kardiovaskulární rizikové faktory…), vč. odběru základní laboratoře (stanovení hormonů v krvi, biochemie krve…)

Příklady sexuálních dysfunkcí

• Selhání genitální odpovědi – podstatou je porucha vzniku/udržení erekce u mužů nebo nedostatečná schopnost lubrikace u žen
  • Poruchy erekce
  • Poruchy ženské vzrušivosti
• Poruchy orgasmu
  • Anorgasmie – neschopnost zažít pocitové vyvrcholení
  • Opožděný orgasmus - nutná dlouhá a intenzivní stimulace k vyvolání orgasmu
• Nedostatek sexuálního zájmu
• Vaginismus = silné a mimovolní stahy (nejsou pod kontrolou vůle) svalů poševního vchodu při pokusu o penetraci
• Dyspareunie, algopareunie – nepříjemné pocity až bolestivost při sexuálním styku
• Překotná = předčasná ejakulace – týká se především adolescentů a mladých mužů, někdy přetrvává i do dospělosti, v terapii se využívá nežádoucí účinek antidepresiv (např. SSRI) na sexuální funkce
• Anejakulace (suchý orgasmus) – u mužů po úrazech, chirurgických zákrocích nebo jako nežádoucí účinek léčiv
• Priapismus – dlouhotrvající, spontánně neustupující a bolestivá erekce – jedná se o poruchu odtoku krve z penisu, rizikové jsou všechny stavy zvýšené krevní srážlivosti a úrazy ve stavu erekce
• Nadměrná sexuální žádostivost (hypersexualita) – u žen nymfomanie, u mužů satyriasis, nejedná se o klasickou sexuální dysfunkci, ale o kompulzivní poruchu (neustále vnitřní nutkání k sex. aktivitě, zvýšená impulzivita v sexu, obsesivní myšlenky na sex…) nebo jako projev jiné duševní poruchy (mánie, organické poškození mozku)

Terapie sexuálních dysfunkcí

• Kompenzace tělesného onemocnění – úprava krevního tlaku, udržování normální hladiny cukru v krvi, redukce obezity…
• Psychoterapie – klasická párová psychoterapie
• Farmakoterapie a další terapie:
  • Poruchy erekce
    • Viagra (sildefanil) – zvyšuje tvorbu oxidu dusnatého, který rozšíří cévy v penisu
    • injekční aplikace aktivních látek do penisu
    • implantace endoprotéz do penisu
    • vakuové pumpy – zlepšují prokrvení
  • Při nedostatečné sexuální vzrušivosti či zájmu – léky, které v mozku zvyšují dopamin (např. některá antidepresiva zvyšující dopamin: bupropion, řada i jiných léčiv, některá afrodisiaka jako je yohimbin)
  • U předčasné ejakulace – mechanické manévry, sexuální nácviky, psychofarmaka jako je SSRI – jejich nežádoucí účinek na sexuální funkce je zde vlastně žádoucí
  • U žen se mohou uplatnit i hormonální preparáty po menopauze

Pohlaví je u člověka určeno (determinováno) na několika úrovních:

• Pohlaví genetické – dáno přítomností pohlavních (XX-ženy nebo XY-muži) chromozomů v genetické informaci buněk. Pohlavní chromozomy pak určují typ vyvíjejících se pohlavních žláz u lidského plodu (vaječníky/varlata). Není to ale zcela tak jednoduché: odchylky v pohlavních chromozomech a intersexualita
• Pohlaví genitální (fenotypické) - dáno vzhledem vnitřních a zevních pohlavních orgánů, dále pak sekundárními pohlavními znaky
• Utváření pohlavních orgánů a sekundárních pohlavních znaků (prsa, ochlupení, zhrubnutí hlasu…) je dáno účinkem sexuálních hormonů produkovaných pohlavními žlázami
• Pohlaví psychické – určuje, zda-li se jedinec cítí ženou, mužem nebo ani jedním. Projevuje se v myšlení, emočním cítění a chování jedince, vč. výběru zájmů, práce, vztahů…
• Pohlaví matriční – úředně přidělené pohlaví po porodu na základě vzhledu zevního genitálu
• tyto jednotlivé úrovně můžou být vzájemně v nesouladu

• Pohlavní (sexuální) identita, identifikace = pocit příslušnosti (tělesné, psychické a sociální) k určitému pohlaví (založena na základě genetické informace a vlivu sexuálních hormonů na vývoj centrálního nervového systému v 2. trimestru těhotenství, definitivní formování pak probíhá po porodu součinností vrozené predispozice a vlivu okolí)
• Pro vytvoření sexuální identity je pravděpodobně rozhodující věk do 18 měsíců

“Pohlaví je to, co máme mezi nohama, pohlavní identita je to, co máme máme mezi ušima a sexuální orientace je to, co máme v srdci. Ani jedno spolu přitom navzájem nesouvisí.” PhDr. Adam Suchý

• Pohlavní nekomfortnost = chování, cítění jedince se liší od běžných kulturních norem pro dané pohlaví (např. od častých norem: muži – asertivita, dominance x ženy – empatie, submisivita)

• Pohlavní (Genderová) dysforie = subjektivně vnímaná nepohoda z rozporu mezi vrozeným biologickým pohlavím (sex) a pohlavní identitou (gender)

Transsexualita

• od názvu se opouští
• doposud je popisovaná jako “nejintenzivnější forma genderové dysforie”
• v doposud používané MKN-10 je binární pojetí definice diagnózy (nebere v potaz nebinární lidi)

• v MKN-11 diagnózy Genderový nesoulad popis diagnózy je více inkluzivní
  • Genderový (rodový) nesoulad je charakterizován výrazným a trvalým nesouladem mezi rodem, který jedinec prožívá a se kterým se identifikuje, a pohlavím, které mu bylo přiděleno. Samotné genderově variantní chování a preference nejsou základem pro přidělení diagnózy v této skupině
  • často vede k touze po „změně“, aby bylo možné žít a být přijímán jako osoba prožívaného genderu, ( a to prostřednictvím hormonální léčby, chirurgického zákroku nebo jiné zdravotnické intervence, aby své tělo přiblížili, do jaké míry chtějí a do jaké je to možné, prožívanému genderu )
  • jedná se o celoživotní tendenci jedince
  • pocity nepříslušnosti k vrozenému pohlaví nesmí být symptomem jiné duševní poruchy (např. schizofrenie) nebo genetické vady

• Prevalence non-cis lidí v ČR: 0,4% NÚDZ CZECHSEX studie

Diagnostický a terapeutický proces

1. Stanovení diagnózy – podrobný anamnestický rozbor, klientova výpověď, vyšetření k vyloučení jiných poruch (především duševních)
2. Real Life Test – zkouška života v opačné (cílové) sexuální roli : Zpravidla spojená se změnou jména na genderově neutrální, schopnost žít v opačné roli potvrzuje správnost diagnózy
3. Hormonální terapie – k navození sekundárních pohlavních znaků opačného pohlaví a potlačení
4. Chirurgické výkony – odstranění pohlavních žláz, některých sekundárních pohlavních znaků (prsa, rysy v obličeji, výrazný hrtan…) úprava zevního genitálu
5. Definitivní změna matričního pohlaví

O povolení chirurgických výkonů ke změně pohlaví rozhoduje odborná komise, kterou ustanovuje Ministerstvo zdravotnictví.

Standardy péče o zdraví transgender a genderově rozmanitých osob

Porucha pohlavní identity v dětství

• přetrvávající pocity nespokojenosti se svým pohlavím v dětství
• dítě se obléká a chová jako druhé pohlaví, zaměstnává se činnostmi typickými pro druhé pohlaví, vyhledává kolektivy druhého pohlaví
• často se objevuje již v předškolním věku
• může se vyvinout v transsexualitu (která je ale relativně vzácná) nebo může být součástí běžného psychosexuálního vývoje, v některých případech může ústit v homosexuální orientaci

Transvestitismus dvojí role

• psychické uspokojení z přechodné zkušenosti členství v opačném pohlaví (týká se změny šatníku a vědomého chování)
• Nevyskytuje se sexuální vzrušení při změně nebo přání trvalejší změny pohlaví
• do MKN 11 tento fenomén již není zařazen

=parafilie, sexuální deviace

• změny sexuální motivace (sexuální vzrušení a sexuální motivace jsou vyvolány jiným objektem touhy, než je norma)
• patologie v sexuálním chováním jedince
  • deviace od normy jsou v sexuálních fantaziích, tužbách a v sexuální aktivitě směřující k uvolnění sexuálního napětí
• u většiny těchto odchylek je typická společenská nebezpečnost
• Etiopatogeneze je neznámá, soudí se především o vlivu vrozených predispozicích (jsou např. nalézány určité změny mozku oproti kontrole), a dále učení se sociálními vlivy, které určují, jak účinně je jedinec schopen pracovat se svým společensky nebezpečným sexuálním puzením
• Mají povahu celoživotního zaměření, projevy se mohou měnit během života (např. lepší kontrola impulzů během dospělosti se schopností sublimace deviantních tendencí do uměleckých děl, práce …)

Klasifikace:

• Deviace sexuální orientace (preference objektu) – změny v preferenci objektu, který mě sexuálně vzrušuje, od normy – např. pedofilie, fetišismus
• Deviace sexuálního chování (aktivity) – změna v tom jaké chování mě při sexuální aktivitě vzrušuje např. sadismus, masochismus, exhibicionismus
• Deviace kombinované – např. pedofilní sadismus

• je pravděpodobné, že většina sexuálních deviantů není oficiálně diagnostikována
• při dobré kontrole sexuálního chování deviantní zaměření nemusí jedincům činit v životě větší potíže
• nejčastější stanovení diagnózy je v rámci soudně znaleckých posudků po spáchání sexuálně motivovaných trestných činů

Diagnostika a terapie

Základem diagnostiky je sexuologické vyšetření s detailním posouzením sexuálního života jedince a s provedením falopletysmografie (u mužů) nebo vulvopletysmografie (u žen).

Falopletysmografie/vulvopletysmografie zaznamenává změny prokrvení genitálu při vystavení jedince sexuální podnětové sadě (obrázky nebo videa potenciálně vedoucí k sexuálnímu vzrušení).

Léčba

• Jejím cílem je tlumení nebezpečného sexuálního chování
• Psychoterapie – cílem je sexuální adaptace = přijetí takového sexuálního chování, které zohledňuje poruchu a přitom není společensky škodící
• Farmakoterapie – pokud není možná sexuální adaptace
  • Spočívá v podávání léků, které blokují aktivitu sexuálních hormonů (např. antiandrogeny) Androcur (cyproteron-acetát)
  • psychofarmak, které se osvědčily v kontrole deviantního chování (tricyklická nebo SSRI antidepresiva, thymoprofylaktika, antipsychotika)
• Chirurgické výkony – pokud selžou i snahy o farmakologický útlum sexuality
• Jedná se o tzv. terapeutickou kastraci (odstranění dřeně varlat) Výkon v ČR lze provést pouze tehdy, pokud o to požádá sám pacient a následně to schválí odborná komise
• S terapií se setkáme nejčastěji v rámci ochranného (soudem nařízeného) léčení po spáchání sexuálně motivované trestné činnosti

Parafilie – příklady:

• Fetišismus = erotická fixace na neživý předmět, specifickou část těla nebo specifickou vlastnost objektu (např. amputace)
• Vzácné typy: nekrofilie, exkrementofilie…
• Fetišistický transvestitismus = sexuální vzrušení při nošení šatů opačného pohlaví
• Fetišistický sadismus = násilné, agresivní tendence v sexu se svolením druhého sexuálního partnera (doplňuje se s masochismem jako sadomasochismus)
• Exhibicionismus = sexuální vzrušení při odhalování genitálu cizím lidem nebo na veřejných místech
• Slídičství (voyerismus) = sexuální vzrušení a ukájení při pozorování jiné nic netušící osoby (zejm. při oblekání, intimních aktivitách, koupání…)
• Pedofilie = sexuální orientace na prepubertální dětské objekty (tedy bez vyjádřených sekundárních pohlavních znaků)
• Sadismus = sexuální vzrušení a uspokojení při působení bolesti, pokořování nebo omezování svobody sexuálnímu objektu
  • Podtypem je fetišistický sadismus a společensky mimořádně nebezpečný útočný = agresivní sadismus
  • Projevy útočného sadismu: brutální napadení objektu bez jeho souhlasu, potřeba vyvolání odporu, strachu a utrpení u objektu, samoúčelné trýznění a ponižování oběti (patří sem většina sériových sexuálních vrahů, typický je také stereotypní rukopis a stupňování nebezpečnosti činů, které může končit až sexuální vraždou)
• Masochismus = uspokojení při agresivitě namířené proti vlastní osobě.
  • Patří sem i asfyxiofilie (vzrušení při škrcení a nedostatku kyslíku)

Patologická sexuální agresivita

• útok na druhou osobu s cílem dosáhnutí pohlavního styku
• Pachatel si vynucuje pohlavní styk s druhou osobou bez jejího souhlasu a přes její odpor
• Napadená osoba je povalena, osahávána, někdy i znásilněna
• Není zde samoúčelné trýznění oběti jako u útočného sadismu
• sexuální agresor netrpí skutečnou deviaci, často se jedná o člověka s poruchou osobnosti (zvláště antisociální), nebo s lehkým mentálním defektem, nebo sníženou kontrolou impulzů, jeho partnerské vztahy bývají nefunkční a výrazně narušené (pokud je vůbec má)

Zvláštní skupinu tvoří tzv. tušéři a frotéři = sexuální vzrušení při tisknutí (frotéři) nebo osahávání (tušéři) cizích žen v neosobních situacích např. ve veřejné dopravě

Pozn.: S poruchou kontroly sexuálních impulzů a tendencí k intimnímu kontaktu s dětmi se někdy setkáváme i u organické poruchy osobnosti bez zjištění pedofilie.