====== Úzkostné poruchy ====== Charakteristickým a hlavním příznakem těchto poruch je **patologicky zvýšená úzkost** nebo **strach**. Tyto příznaky jsou natolik závažné, že vedou k **výrazným obtížím** nebo k významnému **narušení** osobních, rodinných a sociálních **vztahů**, a **narušení uplatnění** v důležitých oblastech života (vzdělávání, zaměstnání a ostatních). U ostatních neurotických poruch (OCD, somatoformní a disociativní poruchy) jsou dominantními závažnými příznaky již **patologické strategie** vytvořené sekundárně k **zamezení pociťované úzkosti**. ---- ===== Agorafobie ===== Úzkostná porucha charakterizovaná **strachem z veřejnosti**, tedy z: * **veřejných prostranství** * **davů** * **opuštění domova** * **jízdy veřejnou dopravou** * Výskyt **4-6% populace** * Obvyklý nástup: okolo 30. roku života (jen vzácně v dětství a po 45. roku) * **Etiopatogeneze** * Vliv genetických vloh * Evoluční význam ? (strach z otevřeného prostoru a vzdálení se domovu jako ochrana před napadením predátory) * Biologické projevy– dysregulace mediátorových systémů, zvýšená aktivita amygdaly, hyperreaktivita vegetativního systému * Analytické teorie * vlastní traumatický zážitek/sociální učení * Strach z opuštění, vyhýbavé rysy v osobnosti, narušené sebepojetí * Časná separace od rodiče v dětství * Sekundární zisky např. v podobě připoutání si druhého člověka **Silná úzkost** se rozvíjí na veřejných v místech a situacích, ze kterých je obtížný (nebo ponižující) únik nebo je špatně dosažitelná pomoc v případě panické ataky, či obdobného stavu (kino, divadlo, obchodní centrum, koncert, letiště, atp.). Typické je vytváření si katastrofických myšlenkových scénářů před proběhnutím situace - //"Určitě omdlím"//,//"Nedostanu se rychle k pomoci a zemřu"//. \\ V situaci i mírné úzkostné symptomy jsou hodnoceny přehnaně (//"teď omdlím"//, //"umírám"//) a mohou vést rozvoji až panické ataky, eventuálně poruchy. \\ Strach se dostavuje již před vystavením se situaci - jako tzv. **anticipační úzkost.**\\ Typické je vyhýbání se místům a situacím které můžou vyvolat úzkost (//**vyhýbavé chování**//), nebo požadování druhé blízké opěrné osoby jako doprovodu (//**zabezpečovací chování**//). **Léčba** * Zásadní význam má **psychoterapie** – nejvíce důkazů je pro KBT (kognitivně behaviorální terapii) s **expoziční** terapií * Psychofarmakologie – léky mohou snižovat projevy a pocity úzkosti, nemírní však vyhýbavé chování * 1. volbou jsou antidepresiva typu **SSRI ** V těžké formě je Agorafobie silně **hendikepující** a má řadu **zdravotních a sociálních důsledků**: * zanedbávání lékařských prohlídek, nevyhledání lékaře při obtížích, zanedbávání zdravého životního stylu, rozvoj sekundární deprese * ztráta partnera, ztráta zaměstnání, neschopnost si vytvořit sociální kontakty, nemožnost naplnit svůj životní potenciál Jedná se o chronické onemocnění s kolísajícím průběhem. U 50% pacientů přetrvávají symptomy v mírné podobě, u další velké části příznaky časem úplně vymizí a u 10 – 20 % pacientů příznaky nabývají na intenzitě a vedou k **invaliditě** **Časté psychiatrické komorbidity** (až v 84% případů): deprese, jiné úzkostné poruchy (nejč. panická porucha, sociální fobie, OCD), poruchy osobnost (např. vyhýbavá či závislá), závislost na návykových látkách. ---- ===== Sociální fobie ===== Strach ze **sociálních situací**, tedy strach: * **být středem pozornosti** * **ze ztrapnění** * **z ponížení na veřejnosti** * **že ostatní uvidí úzkost dotyčného** Vede k vyhýbání se sociálním situacím. * **Výskyt 3-16% populace** * Široké rozmezí s různou intenzitou symptomů * Až 40% populace trpí sociální úzkostí s vyhýbáním se společenským situacím jako je vystupování na veřejnosti * Obvyklý nástup: **okolo 15 let** * **Etiopatogeneze** * Genetika a biologické aspekty – obdobné jako u jiných úzkostných poruch * Psychoterapeutické teorie * dětství a výchova – perfekcionismus rodičů, hyperprotektivita při výchově * opakované zraňující zkušenosti v minulosti * sociální učení (maminka je úzkostná, kamarád je úzkostný etc..) * nedostatečná socializace dítěte a nedostatečné rozvinutí komunikačních a sociálních dovedností * nízké sebevědomí, neschopnost snášet kritiku Při vystavení sociální situaci dochází k rozvoji úzkostné symptomatiky s vegetativními projevy (pocení rukou, zčervenání v obličeje, mdloby…) ale i se sníženou schopností soustředění, verbální produkce. Postižený si vytváří katastrofické scénáře, které nastanou poté, co se ztrapní nebo ho někdo poníží. Častý je strach z kontaktu s neznámými lidmi. Strach je již anticipační – před potenciální sociální situací a vede k vyhýbavému a zabezpečovacímu chování obdobně jako u agorafobie, což může v těžkých případech vést k vyřazení nemocného z jeho normálního života **Bludný kruh příznaků a následného vyhýbavého chování:** {{ :uzkost_2.jpg?nolink |}} {{ :uzkost_1.jpg?nolink |}} **Kognitivně-behaviorální model sociální fobie** {{ :uzkost_3.jpg?nolink |}} **Časté komorbidity:** deprese, závislost na alkoholu a BZD aj. **Léčba** * Z dlouhodobého hlediska má hlavní význam psychoterapie (zejména KBT), která může být podpořená medikací (nejčastěji antidepresiva **SSRI**) zejména v počátečních měsících terapie * **KBT** * **expozice** * **kognitivní restrukturalizace** (dysfunkční postoje z dětství, které člověk převzal od rodinných příslušníků a výchovou -//schémata//- jsou testovány a hledají se nové adaptivnějsí postoje, propracování emočních stavů, které jsou se schématy propojeny /dopis rodičům, hraní rolí/) * **Nácvik sociálních dovedností** * neverbální chování * zahájení konverzace * naslouchání a podporování rozhovoru * ukončení konverzace * poskytnutí zpětné vazby * poskytnutí a přijetí pochvaly * požádání o laskavost * odmítnutí neoprávněného požadavku * reakce na odmítnutí * vyjádření kritiky * reakce na kritiku * asertivní vyjádřování *** Moritova terapie** (//vycházející ze zen budhismu, v ČR propagovaná Stanislavem Kratochvílem//) - přijetí úzkosti: sociální úzkost je normální lidská emoce, která má sebe-aktualizující význam, může být využita jako motivující faktor ke konstruktivní akci: přijmout pocity, zjistit cíl, udělat to, co je třeba. [[https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10907974/pdf/CD008619.pdf|Moritova terapie]] * Ve specifických případech sociální fobie (např. strach z veřejného vystupování) lze užívat **beta-blokátory** před vystavení sociální situaci (snižují vegetativní doprovod- potlačují sympatikus - třes, bušení srdce, tlak v břiše) např. propanolol nebo atenolol ---- ===== Specifické fobie ===== Výskyt **strachu** z určité **konkrétní situace **nebo** objektu**. * Jedna z nejčastěji se vyskytujících úzkostných poruch: **11% populace** * Etiopatogeneze * Specifické fobie se považují za pozůstatek vymizelých reakcí, které byly kdysi účelné (strach z hadů, z výšek…) * Roli hraje genetická predispozice, sociální učení a podmiňování * Klinický obraz: * výrazný, přehnaný, nesmyslný strach z určité situace nebo objektu * při expozici situaci/objektu se objevuje ochromující intenzivní úzkost s typickými tělesnými příznaky * vystupňovaná úzkost může přecházet až do stavu panické ataky * Porucha obvykle začíná již v dětství nebo adolescenci Příklady specifických fóbií:** arachnofobie** (pavouci), ofidiofobie (hadi), **mysofobie** (špína), **akrofobie** (výšky) **Léčba** Metodovou volby je **KBT s expoziční terapií** ---- ===== Generalizovaná úzkostná porucha ===== Příznaky **výrazné a nadměrné všeobecné úzkosti**, které přetrvávají po dobu nejméně **několika měsíců**, jsou přítomny **většinu dní**. * projevují se: * všeobecnými obavami (tj. „volně plynoucí úzkost“) * **nadměrnou starostí o četné každodenní oblasti**, nejčastěji se týkající rodiny, zdraví, financí a školy nebo práce (často se mění v čase a skáčou z jedné oblasti na druhou) * dalšími příznaky * **svalové napětí** nebo motorický neklid * zvýšená **sympatická autonomní aktivita** * subjektivní **pocity nervozity** * **potíže udržet soustředění** * **podrážděnost nebo poruchy spánku** * Výskyt **5% až 15%** populace * Porucha se může manifestovat kdykoliv během života * **Etiopatogeneze** * Genetické vlivy * Psychosociální vlivy * V dětství: úmrtí/odchod rodiče, hyperprotektivita nebo naopak nedostatečná péče * Stresující životní události (rozvod, ovdovělost, nezaměstnanost…) * Osobnostní rysy (úzkostnost, neschopnost snášet kritiku, perfekcionismus, potřeba ujišťování, potřeba kontrolovat okolí) * V patogenezi se uplatňují změny neurotransmiterových systémů (Ser, Nor, GABA) a odlišné fungování mozkových struktur regulujících stresovou odpověď. Předpokládá se všeobecná zvýšená aktivace okruhu strachu se zvýšenou pozorností selektivně vyhledávat možné nebezpečí (ohrožení). Postižený zveličuje obavy, vytváří si **katastrofické scénáře**, podceňuje vlastní schopnosti zvládnout problémy a životní výzvy. Je neustále ve stavu vnitřního napětí, **neumí se uvolnit a odpočívat**. Potíže se paradoxně zhoršují, když ke člověk více v klidu a nemá nic na práci. \\ Objevují se příznaky z nabuzení vegetativního systému: (sklony k vyššímu TK, bušení srdce, chvění, pocení…) a další tělesné příznaky úzkosti. **Nejčastější komorbiditity:** Deprese, jiné úzkostné poruchy (např. panická porucha, somatoformní poruchy…), dysthymie, závislosti (alkohol, BZD). **Terapie** * **Psychofarmakologie** * Antidepresiva – SSRI nebo SNRI (např. venlafaxin) * Antiepileptika – pregabalin (Lyrica) * Nebenzodiazepinová anxiolytika (buspiron, hydroxyzin – Atarax) * Vzhledem ke stálé povaze příznaků jsou BZD indikovány jen výjimečně * **Psychoterapie** * KBT * mindfulness * nácviky relaxace * úprava životního stylu * intenzivní pohyb ---- ===== Panická porucha ===== Rekurentní neočekávané **záchvaty paniky**, které se neomezují na konkrétní podněty nebo situace. * obavy z opakovaného návratu nebo závažnosti panických záchvatů * chování, které má zamezit návratu panických záchvatů **Panický záchvat** Epizoda **intenzivní úzkosti** doprovázená rychlým a souběžným nástupem několika charakteristických příznaků (např. palpitace nebo zvýšená srdeční frekvence, pocení, třes, dušnost, bolest na hrudi, horko, závratě nebo točení hlavy, zimnice, návaly horka, **strach z bezprostřední smrti**, strach ze ztráty kontroly, depresonalizace, derealizace). Během panického záchvatu se v odpovědi mění vnitřní rovnováha organismu (zejm. pH krve a krevní plyny), což dále přispívá k udržení panické reakce. Trvá **5-20 min** a maxima dosahuje během 10 min, vzácně může trvat i déle. Pak dochází k spontánnímu zklidnění příznaků. Po proběhlém záchvatu se objevuje pocit vyčerpání, může přetrvávat chvění nebo napětí. * Výskyt: **2% populace**, častěji ženy * Vyšší výskyt u těhotných žen, lidí po traumatické události a veteránů * Nástup: 2 vrcholy výskytu choroby – okolí **20. roku** života poté kolem **50. roku** života * **Etiopatogeneze** * genetické vlohy * psychosociální vlivy * neurobiologické faktory a biologický korelát obtíží: u panické poruchy se vyskytují **abnormality v aktivitě vegetativního nervového systému** (zvýšeně reaktivní sympatikus, který reaguje i na podprahové podněty a pomalu se adaptuje na opakující se podněty). Zvýšeně aktivní //**"fear network"**// (amygdala, locus coeruleus, hippocampus, periakveduktální šeď, thalamus, orbitofrontální kortex, cingulum), * Serotonin: snížená schopnost vazby určitých serotoninových receptorů a SERT * Noradrenalin: Adrenergická aktivita, hypersenzitivita adrenergních receptorů * GABA: snížená senzitivita GABA receptorů * Dochází k nevědomému vyhodnocení **podprahových signálů** z okolí (nebo i vnitřního prostředí) jako potenciálně nebezpečných a vzniká falešná poplachová reakce v mozku, nervový systém následně v organismu spouští úzkostnou reakci v ostatních částech těla. * Bylo identifikováno několik chemických látek, které mohou v organismu u predisponovaných jedinců spustit panickou ataku = **panikogeny** (např. CO2, laktát). tyto látky vytváří pocit falešného dušení, slouží i jako experimentální modely panických atak. Průběh bývá **chronický** se střídáním období remisí a exacerbací, u části pacientu dochází k plné úzdravě, u další části pak k chronifikaci (vleklé trvání období s častou přítomností panických atak). \\ V období rozvoje první ataky lze často vysledovat působení **výrazného stresu** nebo výskyt nějaké stresující životní události.\\ Existuje také zvýšené **riziko kardiovaskulární morbidity** (vyšší výskyt arteriální hypertenze, infarktu myokardu, cévních mozkových příhod aj.) \\ Záchvaty paniky se mohou vyskytovat u: * Posttraumatické stresové poruchy * Všech fobií * Depresivní poruchy * Generalizované úzkostné poruchy * Vyhýbavé poruchy osobnosti * OCD * Závislostí * a u dalších... Panická porucha se může vyskytovat i u **zdánlivě jinak zcela zdravých lidí**. V průběhu panických atak končí pacient většinou cestou rychlého záchranného systému na urgentních ambulancích somatických oborů, kde se často setkává s necitlivým přístupem, odbýváním a stigmatizací (//"nic mu není a zatěžuje přetížený zdravotnický systém"// cítí se jako//" blázen"//, je zatížen pocity **studu** a **neadekvátnosti**). Často je pro tohoto pacienta náročné navázat důvěru ke zdravotnickému systému a je těžší ho motivovat k hledání pomoci a řešení.\\ Je zde důležitá citlivá edukace o povaze poruchy a adekvátní nasměřování k potřebné péči. \\ U pacientů s panickou poruchou je **zvýšené riziko suicidálního jednání**. 7% pacientů se pokusí o sebevraždu. **Léčba** * **Farmakoterapie** * Profylaktická terapie: antidepresiva (SSRI, SNRI), prvních 4-5 týdnů lze kombinovat s BZD * Akutní terapie (náběh na panický záchvat): anxiolytika (BZD – např. alprazolam, klonazepam) * **Psychoterapie** * KBT * nácviky dýchání a zvládání panické ataky, odvádění pozornosti * režim (udržování zdravého vnitřního prostředí- hydratace, spánek, strava) ---- ===== Úzkostné poruchy s typickým výskytem v dětství ===== ==== Separační úzkostná porucha ==== Výrazný a **nadměrný strach z odloučení od konkrétních osob**, k nimž je jedinec připoután. U dětí a dospívajících se separační úzkost typicky zaměřuje na pečovatele, rodiče nebo jiné rodinné příslušníky a strach nebo úzkost jsou intenzivnější, než se považuje za vývojově v normě.\\ U dospělých se typicky týká partnera nebo dětí. __Projevy__ * myšlenky na zranění nebo nešťastné události, které se mohou přihodit osobě, ke které je jedinec připoután * neochota odejít do školy nebo do práce * opakující se nadměrné trápení při odloučení * neochota nebo odmítání spát jinde než je osoba, ke které má jedinec vazbu * opakující se noční můry o odloučení Příznaky přetrvávají po dobu nejméně několika měsíců a jsou natolik závažné, že způsobují významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování. ==== Selektivní mutismus ==== Trvalá selektivita v mluvení. Dítě vykazuje adekvátní řečové schopnosti v konkrétních sociálních situacích (obvykle doma) ale setrvale nemluví v jiných situacích (typicky ve škole). Někdy se selektivita týká konkrétních osob. Porucha trvá nejméně jeden měsíc, neomezuje se pouze na první měsíc školy a je dostatečně závažná, aby narušovala vzdělávací výsledky nebo sociální komunikaci. Neschopnost mluvit není způsobena nedostatkem znalosti nebo jistoty mluveného jazyka vyžadovaného v dané sociální situaci (např. jiný jazyk používaný ve škole než doma).