====== Právní aspekty v psychiatrii ======
 
Psychiatrie jako lékařský obor pracuje s pacienty, jejichž schopnost samostatně rozhodovat, chránit vlastní práva nebo poskytovat informovaný souhlas může být z důvodu duševní poruchy významně snížena. Z tohoto důvodu je psychiatrická péče zvlášť citlivá z hlediska práva, zejména lidských práv, ochrany důstojnosti, a současně i odpovědnosti lékaře. 

**Psychiatrická praxe se opírá o několik základních právních předpisů:**
  * **Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách** ([[https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372|ZZS]]) – stanovuje podmínky poskytování zdravotních služeb, práva a povinnosti pacientů a poskytovatelů, pravidla pro dokumentaci, informovaný souhlas, hospitalizaci aj. 
  * **Občanský zákoník č. 89/2012 Sb.** ([[https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-89|NOZ]]) – upravuje právní osobnost, svéprávnost, právní jednání, zastoupení, opatrovnictví a další instituty důležité při snížené způsobilosti k právním úkonům. 
  * **Zákon č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních** ([[https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2013-292|zákon o zvláštních řízeních soudních]]) – upravuje např. řízení o omezení svéprávnosti, o nedobrovolné hospitalizaci aj.  
  * **Trestní zákoník č. 40/2009 Sb.** a **trestní řád** ([[https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2009-40|TZ]]) – specifikují pojmy příčetnosti, ochranného léčení, zabezpečovací detence, pravidla znaleckého posuzování apod. 
  * **Vyhláška č. 277/2004 Sb. (o zdravotní způsobilosti k řízení)** [[https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2004-277|Vyhláška]]) – obsahuje seznam duševních poruch vylučujících nebo podmiňujících způsobilost řídit motorová vozidla. 


----

===== Práva a povinnosti pacienta =====

**Práva pacienta** 

  * Zdravotní služby poskytované s jeho **svobodným a informovaným souhlasem**, s výjimkami stanovenými zákonem
  * **Důstojné zacházení** (respektování soukromí, úctu k lidské důstojnosti a individualitě)
  * **Informace** o svém zdravotním stavu, navržených výkonech, alternativách léčby, rizicích a ceně péče
  * Přítomnost blízké osoby, odmítnutí přítomnosti konkrétní osoby (např. studenta nebo praktikanta)
  * Duchovní péči, tlumočníka nebo asistenčního psa, pokud je to relevantní (např. u osob se zrakovým postižením)
  * Přístup k vlastní zdravotnické dokumentaci a právo určovat, kdo může být informován
    * Pacient **se může vzdát práva být informován** – vždy písemně

**Povinnosti pacienta**

  * Prokázat svou totožnost.
  * Informovat lékaře o svém zdravotním stavu, lécích, alergiích, návykových látkách apod.
  * Spolupracovat při poskytování péče, dodržovat léčebný režim a pokyny zdravotnických pracovníků.
  * Řídit se vnitřním řádem zařízení, neohrožovat zdraví jiných osob ani chod pracoviště.

Každé lůžkové zařízení je povinno mít **vnitřní řád**, který může upravovat některá specifická pravidla provozu:
  * Může omezit práva pacientů (např. přítomnost asistenčního psa, zákaz návštěv).
  * Může stanovit pravidla pro bezpečnost: zákaz nošení zbraní, konzumace alkoholu či psychotropních látek, povinnost respektovat personál.
  * Pacient je povinen se jím řídit – pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas


----

===== Odmítnutí péče a negativní reverz =====

Pokud pacient odmítá péči, která **není neodkladná a k jejímuž poskytnutí je třeba souhlas**, musí být opakovaně informován o důsledcích takového rozhodnutí – zejména pokud **může dojít k vážnému poškození zdraví nebo ohrožení života.** Pokud nadále odmítá, podepisuje tzv. **negativní reverz – písemné prohlášení o odmítnutí péče**.
Jestliže odmítne podepsat, lékař tuto skutečnost zaznamená a reverz podepíše svědek.

**Zdravotní služby bez souhlasu**
ZZS umožňuje v konkrétních případech poskytnout zdravotní službu i bez souhlasu pacienta, např.:
  * v případě ohrožení života nebo vážného poškození zdraví
  * není-li pacient schopen právně jednat, a není možné získat souhlas zákonného zástupce
  * v případě duševní poruchy, která vede k ohrožení sebe nebo okolí
V takových situacích může dojít k:
  * nedobrovolné hospitalizaci
  * použití omezovacích prostředků
  * nucené medikaci 


----

===== Hospitalizace bez souhlasu pacienta (DETENCE) =====

**Podmínky nedobrovolné hospitalizace ** (//§ 38 ZZS//)

Pacienta lze hospitalizovat bez jeho souhlasu, pokud:
  * bezprostředně a závažně **ohrožuje** sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy, kvůli které odmítá nezbytnou péči
  * je pod vlivem návykových látek a vyžaduje zdravotní péči
  * není schopen dát souhlas, a přitom je péče nezbytná

Taková hospitalizace **musí být do 24 hodin oznámena soudu**, který do 7 dnů rozhodne, zda bylo přijetí oprávněné. Řízení se řídí zákonem č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních.

**Soudní přezkum pobytu v ústavu** (§ 66–70 zákona č. 292/2013 Sb.)
  * Pokud by měl oprávněný nedobrovolný pobyt překročit **3 měsíce** musí soud rozhodnout o oprávněnosti dalšího držení a o jeho trvání (max. 1 rok)
  * Soud jmenuje nezávislého znalce (v oboru psychiatrie), který nepracuje v zařízení, kde je pacient hospitalizován, probíhá dokazování (výslech ošetřujícího lékaře, nahlédnutí do zdravotní dokumentace)
  * Soud pacienta vyslechne, pokud to není v rozporu s jeho zdravotním stavem
  * Pokud pacient mezitím podepíše souhlas nebo je propuštěn, řízení se zastavuje, pokud pacient do 2 týdnů netrvá na projednání

==== Omezovací prostředky ====
 (//§ 39 ZZS//)

Omezovací prostředky lze použít pouze k odvrácení **bezprostředního ohrožení zdraví či bezpečnosti**, a to **po nejkratší možnou dobu.**
 
Povolené omezovací prostředky:
  * fyzický úchop
  * kurty 
  * izolovaná uzamčená místnost
  * parenterálně podaná medikace (uklidňující injekce), pokud nejde o léčbu na žádost nebo pravidelnou léčbu
  * síťové lůžko
  * ochranný kabátek

Každé použití se musí zaznamenat do zdravotnické dokumentace. Pacient nebo jeho zástupce musí být informován o důvodech. 

<WRAP center round tip 70%>
Síťová lůžka  a ochranné kabátky se prakticky již k omezení pacientů nepoužívají
</WRAP>


----

===== Svéprávnost a její omezení =====

  * **Právní osobnost** = způsobilost mít práva a povinnosti.
  * **Svéprávnost** = způsobilost nabývat pro sebe práva a zavazovat se k povinnostem.
  * Každý člověk má právní osobnost a svéprávnost od narození (resp. zletilosti); **nelze se jich vzdát**.

**Omezení svéprávnosti** //( NOZ (§ 55–65 a násl.))//

Transformace po roce 2014: již nelze právně osobu zcela zbavit svéprávnosti, lze pouze omezit v jasně stanovených a vyjmenovaných oblastech
  * Soud může svéprávnost omezit pouze na dobu max. 3 let, pokud hrozí závažná újma a nelze ji odvrátit mírnějším opatřením.
  * Omezení musí být konkrétní – soud vymezí rozsah i oblast, kde omezení platí (Člověka nelze např. zbavit volebního práva, pokud soud nevysvětlí, jak by mu účast ve volbách mohla způsobit újmu)
  * Soud jmenuje opatrovníka:
    * musí zohlednit přání posuzovaného
    * nesmí jmenovat osobu se střetem zájmů nebo napojením na zařízení, kde osoba pobývá.

Rozhodnutí o omezení nezbavuje člověka běžné právní způsobilosti (např. nakupovat jídlo, cestovat apod.).

**Řízení o svéprávnosti** (//zákon č. 292/2013 Sb.//)
  * Návrh může podat i zdravotnické zařízení.
  * Soud může uložit předložení lékařské zprávy nebo jmenovat znalce.
  * Soud musí osobu vidět naživo, a pokud to okolnosti dovolují, také vyslechnout.
  * V odůvodněných případech lze osobu na návrh znalce vyšetřovat až 4 týdny v ústavu.


==== Posuzování platnosti právního jednání ====

Psychiatři jsou často přizváni k tzv. „psychiatrickým exhumacím“, tedy retrospektivnímu posuzování platnosti právního úkonu zemřelé osoby (např. závěť, darovací smlouva). 

Posuzuje se, zda:
  * měla daná osoba v době právního jednání duševní poruchu
  * tato porucha zcela vymizela rozpoznávací nebo ovládací schopnost (snížení nestačí)
  * nešlo pouze o běžný afekt, rozrušení či stres – ty nejsou duševní poruchou.
  * Zásadní pravidlo: **presumpce duševního zdraví** – pokud není porucha jednoznačně prokázána, nelze automaticky usuzovat na neplatnost právního jednání.


----

===== Psychiatrie a trestní řízení =====

  * Trestní řízení probíhá ve fázích:
    * přípravné řízení – osoba je //„podezřelá“//
    * po sdělení obvinění – //„obviněný“//
    * po podání obžaloby – //„obžalovaný“//
    * po pravomocném rozsudku – //„odsouzený“//
  * Oběť trestného činu je označována jako **poškozený**, často je zároveň i **svědkem**.
  * **Orgány činné v trestním řízení** (OČTŘ)
    * policie
    * státní zastupitelství
    * soudy

==== Příčetnost a její posuzování ====

  * **Nepříčetnost** (//§ 26 TZ//): pokud pachatel kvůli duševní poruše v době činu **nebyl schopen rozpoznat** protiprávnost svého jednání nebo **nebyl schopen svoje jednání ovládat**, není trestně odpovědný.
  * **Snížená příčetnost** (//§ 27 TZ//): pokud byly tyto rozpoznávací a ovládací schopnosti výrazně, ale ne zcela narušeny, pachatel je trestně odpovědný, ale tato skutečnost je polehčující okolností.

Duševní porucha je právně definovaná v § 123 TZ. 

Nepatří sem:
  * silné rozrušení
  * afekt
  * premenstruační tenze
  * stres

Afekt sám o sobě není porucha – výjimkou je tzv. patický afekt, který zahrnuje kvalitativní poruchu vědomí.

Rozhodnutí o příčetnosti je výlučně záležitostí OČTŘ, a to **na základě znaleckého posudku** v konkrétní trestní věci. Omezení svéprávnosti samo o sobě nemá právní váhu pro otázku příčetnosti.


**Psychiatři jako znalci v trestním řízení posuzují:**
  * **duševní stav** obviněného (příčetnost, schopnost účasti na řízení)
  * **nebezpečnost** (pro účely ochranných opatření)
  * **schopnost výkonu trestu** (např. schopnost chápat a snášet výkon trestu odnětí svobody)
  * **věrohodnost výpovědi poškozeného**, zejména u hodnocení závažné psychické újmy

Znalci mohou být jmenováni soudem, ale i přizváni stranou řízení (tzv. privátní znalecký posudek). Pokud je formálně správný, má stejnou důkazní hodnotu jako posudek soudní.

Soud může na návrh státního zástupce či z vlastního podnětu nařídit** pozorování duševního stavu v ústavním zařízení,** (to se provádí cestou nedobrovolné hospitalizace v zařízení) např. pokud:
  * obviněný nespolupracuje se znalcem
  * existuje podezření na simulaci nebo agravaci
  * běžné vyšetření nestačí
Pozorování trvá maximálně 2 měsíce. 


==== Ochranná opatření ====

**Ochranné léčení** (//§ 99 TZ//)

Může být uloženo:
  * pachatelům trestních činů s duševní poruchou
  * i v případě nepříčetnosti (čin „jinak trestný“)
  * v ambulantní nebo ústavní formě

Cílem je **zabránit opakování trestné činnosti** a **léčit duševní poruchu**.
U závislých osob (alkohol, drogy) lze léčbu ukončit i tehdy, není-li naděje na zlepšení – tj. léčba je neúčelná.
Jinak lze ukončit, pokud pomine nebezpečnost pobytu na svobodě (vysoké riziko opakování protiprávního jednání).

**Zabezpečovací detence** (//§ 100 TZ//)

Přísnější než ochranné léčení. Lze ji uložit:
  * u nepříčetných pachatelů, kteří spáchali **zvlášť závažný zločin** (sazba alespoň 10 let)
  * u osob se sníženou příčetností, které spáchaly zločin s trestní sazbou nad 5 let
  * u recidivistů závislých na návykových látkách, kteří se dopustili závažného činu **opakovaně**
  * pokud **ochranné léčení selhává**: 
    * pacient utíká z ústavu
    * používá násilí vůči personálu
    * odmítá léčbu nebo se k ní staví negativně.

**Podmíněné propuštění z výkonu trestu** (//§ 88 TZ//)\\
Po uplynutí části trestu může být pachatel podmíněně propuštěn, pokud:
  * plnil své povinnosti ve výkonu trestu
  * prokázal polepšení
  * lze od něj očekávat řádný život
Psychiatři zde hodnotí především riziko recidivy, stav léčby, možnosti resocializace a případnou potřebu dalšího ochranného opatření (např. ambulantního léčení).


----

===== Oznamovací a překážecí povinnost zdravotníků =====

**Povinnost překazit trestný čin** (//§ 367 TZ//)

Zdravotník, včetně psychiatra nebo psychologa, je trestně odpovědný, pokud:
se **hodnověrným způsobem dozví**, že jiný **připravuje nebo páchá závažný trestný čin** a **nepřekazí jej nebo neoznámí včas** státnímu zástupci nebo policii. Na oznámení stačí odůvodněná obava, není nutné míst důkazy. 

**Povinnost překazit trestní čin** se týká těchto trestních činů: 
  * vražda
  * těžké ublížení na zdraví
  * mučení
  * znásilnění
  * týrání svěřené osoby (dítě, senior, osoba s hendikepem)
  * výroba a prodej ilegálních drog
  * obchodování s lidmi
  * omezení osobní svobody
  * loupež (probíhá pod pohrůžkou násilí)


**Povinnost oznámit trestný čin** (//§ 368 TZ//)

Tato povinnost vzniká, když se zdravotník dozví, že **trestný čin již byl spáchán**. 

Týká se pouze vybraných závažných činů:
  * vražda
  * těžké ublížení na zdraví
  * zbavení osobní svobody
  * týrání svěřené osoby
  * výroba dětské pornografie

**Výjimky z povinnosti:**
  * zpovědní tajemství (kněží)
  * advokáti při výkonu profese
  * situace, kdy by oznámení vystavilo oznamovatele nebo jeho osobu blízkou nebezpečí újmy nebo trestního stíhání.
<wrap hi>**Zdravotníci tuto výjimku nemají** – nesplnění povinnosti je trestným činem!</wrap>

Prakticky je situace nejasná, neboť zdravotník nemá pravomoc kvalifikovat trestný čin, a proto se doporučuje v pochybnostech raději oznámit. **Zejména platí povinnost oznámit zneužívání, týrání nebo zanedbávání dítěte příslušnému obecnímu úřadu.**

Zvláštní pozornost si zaslouží oznámení úplatku – podle trestního zákoníku **nestačí úplatek odmítnout, je třeba jej oznámit.**



----

===== Zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel =====

Zdravotníci mají **zákonnou povinnost informovat příslušný obecní úřad, pokud zjistí, že pacient není zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel.** //Vyhláška č. 277/2004 Sb. (v platném znění)//

Vyhláška stanovuje:
  * seznam duševních poruch vylučujících způsobilost k řízení (např. demence, psychotické poruchy, poruchy osobnosti, vývojové poruchy)
  * poruchy podmiňující způsobilost – zde je nutné odborné posouzení psychiatrem (např. úzkostné poruchy, poruchy nálady apod.)
  * **pravidla pro osoby se závislostí na návykových látkách**
<WRAP center round box 90%>
**VIII. Nemoci, vady nebo stavy způsobené škodlivým užíváním psychoaktivních látek včetně alkoholu a psychoaktivních léčiv vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel**

skupina 1 a 2

1. Zdravotní **způsobilost k řízení motorových vozidel je vyloučena** u žadatele nebo řidiče, který

  * **je závislý** na požívání psychoaktivních látek včetně alkoholu, psychoaktivních léčiv nebo jejich kombinací
  * pravidelně **zneužívá** psychoaktivní látky, psychoaktivní léčiva nebo jejich kombinace
  * **není schopen vzdát se** požívání alkoholu tak, aby nebyla ovlivněna schopnost řídit motorové vozidlo (§ 84 odst. 3 zákona) nebo
  * pravidelně **užívá psychoaktivní látky** nebo psychoaktivní léčiva, jejichž účinek nebo jejich kombinace může snížit schopnost bezpečně řídit motorové vozidlo, a to **v takovém množství, které má negativní vliv na jeho řízení.**

2. **Zdravotní způsobilost** k řízení motorových vozidel žadatele nebo řidiče

  * který byl shledán nezpůsobilým k řízení motorových vozidel z důvodu své závislosti na požívání psychoaktivních látek včetně alkoholu, psychoaktivních léčiv nebo jejich kombinací, nebo z důvodu neschopnosti vzdát se vlivu psychoaktivních látek včetně alkoholu, psychoaktivních léčiv nebo jejich kombinací při řízení, **je podmíněna bezpečným abstinenčním obdobím**; za bezpečné abstinenční období se považuje **nezpochybněná důsledná a trvalá abstinence**, jejíž prokázání vyplývá ze závěrů učiněných příslušným odborným lékařem a jejíž minimální délka činí **6 měsíců** a její další trvání je posouzeno ošetřujícím lékařem, nebo
  * u kterého byly zjištěny opakované akutní intoxikace v anamnéze, lze uznat pouze na základě závěrů odborného vyšetření.

Pravidelná lékařská kontrola je podmínkou zdravotní způsobilosti vždy.</WRAP>
  * Pacient se musí podrobit odbornému vyšetření, pokud to vyžaduje posuzující lékař (jedná se o praktického lékaře).** Nepodrobení se = automaticky nezpůsobilý.**