====== Duševní poruchy typické pro dětský věk ====== **Klasifikace poruch typických pro dětský věk:** * __Poruchy chování:__ porucha chování ke vztahu k rodině, nesocializovaná porucha chování, socializovaná porucha chování, porucha opozičního vzdoru… * __Poruchy emocí:__ separační úzkostná porucha, porucha sourozenecké rivality… * __Poruchy sociálních funkcí související se stresem:__ reaktivní porucha příchylnosti, desinhibovaná příchylnost, elektivní mutismus… * __Další poruchy, které obvykle začínají v dětství:__ tikové poruchy, koktavost, neorganická enuréza, enkopréza, ale i ADHD… ---- ====== Poruchy chování ====== * trvalé a opakující se vzorce agresivního, asociálního nebo vzdorovitého chování, při kterém jsou porušovány společenské normy a pravidla, popř. práva jiných osob. * narušené chování trvá alespoň 6 měsíců. * **Epidemiologie:** 5% dětské populace, více chlapci * **Etiopatogeneze je multifaktoriální:** rozlišujeme různé rizikové faktory, které se vzájemně kombinují * U dětí byly prokázány strukturální a funkční odchylky v oblastech mozku, spojených s regulací a zpracováním emocí * Předpokládá se vztah mezi agresí a obecně **nízkou hladinou serotoninu v mozku** ===== Porucha chování ve vztahu k rodině ===== * Problematické chování je zaměřeno proti některým členům rodiny nebo se vyskytuje pouze v rodině * Příklady chování: agresivita doma, krádeže peněz a cenných věcí rodičů, požáry v domě * Je výrazně narušený vztah mezi rodičem (rodiči) a dítětem ===== Nesocializovaná porucha chování ===== * Jedná se s poruchu chování samotářského a agresivního typu * Projevy jsou i mimo rodinu * Typické jsou projevy agresivity a krutosti, chybění empatie, častá je lhostejnost, necitelnost a neprojevování pocitů lítosti a viny * Příklady chování: šikana slabších, krutost k lidem a zvířatům, vydírání, tyranizování, vážná ublížení na zdraví, loupeže, nucení jiné osoby k sexuální aktivitě * Jedinec má výrazně narušený vztah s vrstevníky, což se projevuje jeho izolací a neoblíbeností ===== Socializovaná porucha chování ===== * Jedinec má vztahy s vrstevníky na běžné úrovni, je schopen navazovat trvalá přátelství * Poruchy chování jsou často vázané na partu vrstevníků * Příklady chování: záškoláctví, vandalismus, krádeže, negativní vztah k autoritám ===== Porucha opozičního vzdoru ===== * Jedná se poruchu u dětí do 10 let s nepřátelským, vzdorovitým, provokativním a rušivým chováním * Nevyskytují se zde vážnější antisociální a agresivní činy * Příklady chování: neposlušnost, vzpurnost vůči dospělým, nedodržování pravidel, odmítání plnění povinností, provokace, dráždivost… **Průběh** Příznaky poruch chování se mění s věkem jedince – závažnost činů narůstá s vývojem fyzických a mentálních schopností. Začátek poruchy chování může být již v předškolním věku a postupně přibývá tíže činů. Někdy je začátek až později v dětství, pak je prognóza příznivější. Poruchy chování často přecházejí v adolescentním a dospělém věku **do antisociální poruchy osobnosti** s potenciálním kriminálním chováním v dospělosti. Příklad progrese poruchy: vzdorovitá porucha chování u menšího dítěte > nesocializovaná porucha chování u staršího dítěte > antisociální porucha osobnosti u dospělého Časté sekundární důsledky: * opakované hospitalizace v dětských psychiatrických nemocnicích * umístění do diagnostického a výchovného ústavu * kriminální chování a záznamy * vyloučení ze školy * nezaměstnanost * neplánované těhotenství v adolescenci * sexuálně přenosné nemoci * užívání návykových látek * Kromě závislosti na návykových látkách jsou typickými komorbiditami: //**ADHD, poruchy nálady, úzkostné poruchy, tikové poruchy, poruchy školních dovedností, poruchy řeči**// **Diagnostika** * psychiatrické a psychologické vyšetření * vícezdrojová anamnéza **Terapie** * **psychosociální léčba** * individuální a rodinná psychoterapie * nácviky sociálních dovedností * intervence ve škole * rodiče se učí zvládat problematické chování dítěte a volit efektivní výchovné strategie * doporučují se postupy KBT terapie * **farmakologická léčba** * k ovlivnění agresivity, emoční lability, zvýšené dráždivosti a impulzivity * nejčastěji se používají atypická antipsychotika a stabilizátory nálady * při depresivních příznacích volíme SSRI antidepresiva (mohou pomoci redukovat i impulzivitu a agresivitu) * při spojení s ADHD příznaky – atomoxetin, psychostimulancia ---- ====== Porucha sourozenecké rivality ====== * abnormálně silné negativní pocity vůči mladšímu sourozenci (který je mladší 6 let). * Etiopatogeneze: * Vliv má: rozdílnost pohlaví, věkový rozdíl mezi sourozenci, temperament dítěte, socioekonomický status dítěte, nadměrné soustředění rodičů na péči o mladší dítě, rozdíly ve výchově, odlišnost biologických otců * Klinický obraz: * Běžná sourozenecká rivalita je součástí normálního vývoje * Zde se jedná o nepřátelské pocity vůči nově narozenému dítěti, kterého sourozenec prakticky nezná * Příznaky se mohou rozvinout až do tělesného nebo psychického ubližování mladšímu sourozenci * Příznaky obvykle v dalším průběhu ustupují * Léčba: rodinná terapie ---- ====== Neurotické poruchy s typickým začátkem v dětství ====== * Úzkostné poruchy v dětství: [[uzkostne_poruchy|Úzkostné poruchy]] * Poruchy související se stresem se vznikem v dětství: [[poruchy_vyvolane_stresem|Poruchy vyvolané stresem]] ---- ====== Neorganická enuréza ====== Pomočování dítěte ve věku nad 5 let a které trvá nejméně 3 měsíce. **Epidemiologie:** U pětiletých dětí 5 – 10% prevalence, později se výrazně snižuje **Etiopatogeneze je multifaktoriální:** * Opožděný vývoj cirkadiánního rytmu tvorby moči – během noci se normálně vytváří **antidiuretický hormon** (ADH, vazopresin), který snižuje tvorbu moči v noci a brání tak pomočování * Menší kapacita močového měchýře * Genetické vlivy – významný vliv (3,6 x častější pokud matka trpěla enurézou, 10 X častější, pokud otec) * Opožděný nebo laxní nácvik na toaletu * Psychosociální stres (separace od rodičů, onemocnění nebo smrt v rodině, rozvod, narození mladšího sourozence) **Klinický obraz** * Dítě se pomočuje nejčastěji v noci, kdy ho puzení na močení ani nevzbudí. * **Primární** enuréza (u dítěte, které nedosáhlo návyku na toaletu) x **sekundární** enuréza (dítě mělo již suchou periodu a chodilo na záchod) * Časté jsou sekundární pocity méněcennosti, strachu z prozrazení, vyhýbání se školním výletům apod. * Při nehodách může dojít k trapným a traumatizujícím příhodám, v některých rodinách i k trestům * V rámci diferenciální diagnostiky je nutné provést urologické vyšetření a vyloučit tak onemocnění močového traktu * Nejčastější nástup je okolo 5-8 roku života, do dospělosti porucha pokračuje jen u 1% postižených **Terapie:** režimová opatření – úprava pitného režimu a režimu močení, budící aparáty (např. budící poduška, která vzbudí dítě na záchod i při minimálním úniku moči v noci), užívání syntetického vazopresinu ---- ====== Neorganická enkopréza ====== Bezděčná nebo úmyslná defekace na nevhodných místech a v kulturně nepřiměřených situacích. Jsou přítomny další behaviorální příznaky svědčící o neadekvátním emočním doprovodu. Je nutno událost zasadit do kontextu situace. Minimálně 1x/měsíc po dobu 3 měsíců. * Děti nad 4 roky: * 4 a 6 rok 4,1% * 11-12 rok 1,6% * (kluci) 3:1 (holky) Dělí se na primární a sekundární (podobně jako enuréza). **Příčiny**- bolestivá defekace, nevhodné výchovné přístupy - úzkostné zardžování stolice, protestní postoje **Léčba** * edukační, režimové, psychologické a behaviorální metody, práce i s rodiči * farmakoterapie jen vyjímečně- imipramin, amitryptylin, cisaprid ---- ====== Koktavost (balbuties) ====== Porucha řeči charakterizovaná častým opakováním zvuků, slabik či slov nebo častým váháním či přestávkami v řeči * **Epidemiologie:** 2,5 % předškolních dětí, dále výskyt klesá * **Etiopatogeneze** * Významný vliv hrají genetické faktory (častý výskyt v rodinách, kde je koktavost již přítomna) **Klinický obraz** * vyrážení slov, opakování slabik, nesouvislost řeči, bloky v řeči * typické je zhoršení při zaměření pozornosti na řeč a při úzkosti dítěte * nejčastější nástup je v předškolním věku, v průběhu věku vymizí u 65 – 85% dětí * v závažných případech se rozvíjí logofobie = strach z mluveného projevu * nutné je logopedické a foniatrické vyšetření **Léčba:** logopedická péče, relaxační techniky, psychoterapie, sociální podpora, v závažných případech anxiolytika nebo SSRI antidepresiva ---- ====== Tikové poruchy ====== = mimovolné (nejsou vůlí ovlivnitelné), náhlé, rychlé a stereotypně se opakující pohyby nebo hlasové projevy, které neslouží žádnému účelu a nejsou podmíněny neurologickou chorobou **Klasifikace:** * Jednoduché tiky * Motorické: mrkání, vyplazování jazyka, cvakání zuby… * Vokální (hlasové): kloktání, štěkání, škytání, kašlání… * Komplexní tiky * Motorické: grimasování, poplácávání, olizování, plácání, třesení nohama * Vokální: opakování zvuků a slov, výkřiky obscénních slov nebo celých vět, neobvyklá hlasitost a rychlost řeči, změny přízvuku * Kombinované motorické a vokální: //**Tourretův syndrom** // **Epidemiologie:** celkem běžné v dětské populaci – 4-24 % školáků má zkušenost s alespoň přechodným tikem, častěji se porucha vyskytuje u chlapců **Etiopatogeneze** * Významné jsou **genetické vlivy** * Další rizikové faktory: stres matky v těhotenství, vyšší věk otce, kouření a abúzus alkoholu v těhotenství, problémy při porodu a nízká porodní hmotnost * Zkoumá se vliv imunitního systému (prodělání např. **streptokokové infekce** > autoimunitní procesy > tvorba autoprotilátek, které zasahují do funkce bazálních ganglií) * PANDAS "//pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections//" * V patogenezi se uplatňují abnormality v okruhu bazálních ganglií (podkorová mozková centra, která zabezpečují kontrolu pohybů ) a v určitých spojeních mezi mozkovou kůrou a podkorovými mozkovými centry: dráha //kortiko-thalamo-striato-kortiální// * z neurotransmitterů se uplatňuje v patogenezi především **dopamin** **Klinický obraz a průběh** * tiky mohou být přechodné nebo chronické * nejčastějším typem jsou jednoduché motorické tiky * obvyklý začátek mezi 5. – 7. rokem života * závažnost tiků může narůstat při psychické zátěži * někdy se tiky přechodně zmírňují při intenzivním soustředění (např. při zpěvu, sportu apod.) * během adolescence se zpravidla tikové poruchy zmírňují a jen u malé části přetrvávají do dospělosti * Typické rysy Tourettova syndromu: * průběh bývá chronický s exacerbacemi (znovu vzplanutí příznaků) a remisemi (stadia bez příznaků nebo s minimem příznaků) * vrchol závažnosti bývá mezi 8. – 12. rokem života, poté závažnost klesá * může být společensky invalidizující poruchou se sekundárními pocity méněcennosti a sociální fobií * **komplexní tiky** zahrnují opakování vlastních slov nebo zvuků, opakování posledního slyšeného slova nebo fráze, vykřikování společensky nepřijatelných slov nebo frází (= koprolalie), sexuální nebo obscénní gesta (kopropraxie) nebo pohyby, které jako by imitovaly pohyby někoho jiného * Nejčastější komorbidity tikové poruchy v dětství: **ADHD, OCD, separačně úzkostná porucha** * Nejčastější komorbidity v adolescenci a dospělosti: **závislost na návykových látkách, deprese, bipolární afektivní porucha** **Terapie:** komplexní * psychoedukace dětí, rodičů, učitelů, spolužáků * podpůrná psychoterapie zaměřená na redukci stresových situací * postupy KBT psychoterapie * **Farmakoterapie** pouze u závažných a dlouhodobých tiků, které narušují sebevědomí nemocného, vedou k narušení vztahů v rodině nebo s vrstevníky a které zhoršují školní výkon dítěte * přechodné tiky lze léčit BZD (např. Rivotril) nebo nenávykovými anxiolytiky a relaxanty (např. Guajacuran), * U chronických, středně těžkých a těžkých tiků preferujeme antipsychotika * atypická neuroleptika jako aripiprazol, risperidon, olanzapin