====== Poruchy sexuality ====== * Sexuální dysfunkce * Poruchy pohlavní identity * Poruchy sexuální preference Pouze poruchy sexuální preference (Parafilie) jsou v rámci klasifikace MKN 11 **součástí psychiatrie** (kapitola 6: 6D30 až 6D36). Poruchy pohlavní identity (nově Genderový nesoulad) a sexuální dysfunkce nově patří pod kapitolu 17 (//**stavy související se sexuálním zdravím**//). Zde je rozdělení sexuálních poruch dle současného usu (Klasifikace MKN 10) ---- ===== Sexuální dysfunkce ===== Poruchy sexuální odpovědi, výkonnosti či vzrušivosti. **Prevalence:** v mírné formě se většina lidí během života setká s některou z dysfunkcí (zejména ve starším věku) **Klasifikace** * **Primární dysfunkce** – nemocný má poruchu již od počátku pohlavního života * **Sekundární dysfunkce** – vyskytne se až po určitém delším období normálního pohlavního života * **Úplná dysfunkce** – týká se ztráty celé sexuální funkce (např. nemožnost erekce) * **Částečná dysfunkce** – narušení sexuální funkce jen do jisté míry (např. nespolehlivá erekce) * **Generalizovaná dysfunkce** – není vázaná na konkrétní vztah, vyskytuje se v jakékoliv sexuální aktivitě * **Selektivní dysfunkce** – vázaná na určitého partnera (např. porucha erekce s partnerkou, v rámci autoerotiky pak porucha není) * **Převážně organicky podmíněná** – výskyt jako doprovod tělesných onemocnění (např. kardiovaskulární či neurologická onemocnění) * **Převážně funkční (psychogenní)** – psychosociální faktory hrají hlavní roli **Etiopatogeneze sexuálních dysfunkcí** Zpravidla se jedná o multifaktoriální etiologii, kde se uplatňují faktory biologické a psychogenní povahy * **Biologické faktory** * Přirozený pokles sexuální výkonnosti ve stáří * Nežádoucí účinek řady léčiv – z psychofarmak řada antidepresiv (např. SSRI) či antipsychotik * __Hormonální změny__ – snížení sexuálních funkcí v rámci poklesu estrogenů po menopauze, změny hormonů v těhotenství a laktaci, hypothyreóza (snížené množství hormonů štítné žlázy), hyperprolaktinémie (zvýšené množství prolaktinu např. po užívání antipsychotik), poruchy vaječníků a varlat, poruchy funkce nadledvinek (produkují také sexuální hormony) * __Kardiovaskulární choroby__ – nepříznivě ovlivňují kvalitu sexuálních funkcí, patří sem: arteriální hypertenze, ischemická choroba srdce, poruchy prokrvení pánve a dolních končetin… * __Metabolický syndrom__ – obezita, hypercholesterolémie (zvýšený cholesterol), zvýšený krevní tlak, cukrovka 2. typu * __Neurologická onemocnění__ – poruchy vegetativní inervace pohlavních orgánů, stavy po operaci prostaty, poškození míchy, poruchy citlivosti, poruchy mozku – neurodegenerativní choroby, roztroušená skleróza mozkomíšní, cévní mozkové příhody * __Zeslabené svalstvo pánevního dna__ * Vrozené a získané vady a onemocnění pohlavních orgánů * Dlouhodobé __užívání alkoholu a opiátů __ * **Psychogenní faktory** * Vliv psychických poruch – úzkostné poruchy, deprese, schizofrenie * Úzkostné rysy v osobnosti * Problémy se sebejistotou a sebepojetím * Nejistota při prvních sexuálních zkušenostech * Minulé sexuální zážitky spojené s nějakým traumatem, studem či znechucením * Vliv výchovy (otevřenost vs. tabu v sexualitě) a kulturního prostředí * Otevřené nebo skryté konflikty ve vztahu k partnerovi **Diagnostika sexuálních dysfunkcí** * Podrobná osobní anamnéza s popisem aktuálních partnerských a citových vztahů, přihlédnutím na sexuální aktivity, preference a minulost… * Tělesné vyšetření cílené na nejčastější organické příčiny sexuálních dysfunkcí (např. kardiovaskulární rizikové faktory…), vč. odběru základní laboratoře (stanovení hormonů v krvi, biochemie krve…) **Příklady sexuálních dysfunkcí** * **Selhání genitální odpovědi** – podstatou je porucha vzniku/udržení erekce u mužů nebo nedostatečná schopnost lubrikace u žen * Poruchy erekce * Poruchy ženské vzrušivosti * **Poruchy orgasmu** * **Anorgasmie** – neschopnost zažít pocitové vyvrcholení * **Opožděný orgasmus** - nutná dlouhá a intenzivní stimulace k vyvolání orgasmu * Nedostatek sexuálního zájmu * **Vaginismus** = silné a mimovolní stahy (nejsou pod kontrolou vůle) svalů poševního vchodu při pokusu o penetraci * **Dyspareunie, algopareunie** – nepříjemné pocity až bolestivost při sexuálním styku * **Překotná = předčasná ejakulace** – týká se především adolescentů a mladých mužů, někdy přetrvává i do dospělosti, v terapii se využívá nežádoucí účinek antidepresiv (např. SSRI) na sexuální funkce * **Anejakulace** (suchý orgasmus) – u mužů po úrazech, chirurgických zákrocích nebo jako nežádoucí účinek léčiv * **Priapismus** – dlouhotrvající, spontánně neustupující a bolestivá erekce – jedná se o poruchu odtoku krve z penisu, rizikové jsou všechny stavy zvýšené krevní srážlivosti a úrazy ve stavu erekce * **Nadměrná sexuální žádostivost (hypersexualita)** – u žen //nymfomanie//, u mužů //satyriasis//, nejedná se o klasickou sexuální dysfunkci, ale o //**kompulzivní poruchu**// (neustále vnitřní nutkání k sex. aktivitě, zvýšená impulzivita v sexu, obsesivní myšlenky na sex…) nebo jako **projev jiné duševní poruchy** (mánie, organické poškození mozku) **Terapie sexuálních dysfunkcí** * **Kompenzace tělesného onemocnění** – úprava krevního tlaku, udržování normální hladiny cukru v krvi, redukce obezity… * **Psychoterapie** – klasická párová psychoterapie * **Farmakoterapie** a další terapie: * Poruchy erekce * **//Viagra (sildefanil)//** – zvyšuje tvorbu oxidu dusnatého, který rozšíří cévy v penisu * injekční aplikace aktivních látek do penisu * **implantace endoprotéz** do penisu * **vakuové pumpy** – zlepšují prokrvení * Při nedostatečné sexuální vzrušivosti či zájmu – léky, které v mozku zvyšují dopamin (např. některá antidepresiva zvyšující dopamin: //bupropion//, řada i jiných léčiv, některá afrodisiaka jako je yohimbin) * U předčasné ejakulace – mechanické manévry, sexuální nácviky, psychofarmaka jako je SSRI – jejich nežádoucí účinek na sexuální funkce je zde vlastně žádoucí * U žen se mohou uplatnit i hormonální preparáty po menopauze ---- ===== Poruchy pohlavní identity ===== Pohlaví je u člověka určeno (determinováno) na několika úrovních: * **Pohlaví genetické** – dáno přítomností pohlavních (XX-ženy nebo XY-muži) chromozomů v genetické informaci buněk. Pohlavní chromozomy pak určují typ vyvíjejících se pohlavních žláz u lidského plodu (vaječníky/varlata). Není to ale zcela tak jednoduché: [[https://cs.wikipedia.org/wiki/Intersexualita|odchylky v pohlavních chromozomech a intersexualita]] * **Pohlaví genitální** (fenotypické) - dáno vzhledem vnitřních a zevních pohlavních orgánů, dále pak sekundárními pohlavními znaky * Utváření pohlavních orgánů a **sekundárních pohlavních znaků** (prsa, ochlupení, zhrubnutí hlasu…) je dáno účinkem sexuálních hormonů produkovaných pohlavními žlázami * **Pohlaví psychické** – určuje, zda-li se jedinec cítí ženou, mužem nebo ani jedním. Projevuje se v myšlení, emočním cítění a chování jedince, vč. výběru zájmů, práce, vztahů… * **Pohlaví matriční** – úředně přidělené pohlaví po porodu na základě vzhledu zevního genitálu * tyto jednotlivé úrovně můžou být vzájemně v nesouladu * **Pohlavní (sexuální) identita**, identifikace = pocit příslušnosti (tělesné, psychické a sociální) k určitému pohlaví (založena na základě genetické informace a vlivu sexuálních hormonů na vývoj centrálního nervového systému v 2. trimestru těhotenství, definitivní formování pak probíhá po porodu součinností vrozené predispozice a vlivu okolí) * Pro vytvoření sexuální identity je pravděpodobně rozhodující věk do 18 měsíců //"Pohlaví je to, co máme mezi nohama, pohlavní identita je to, co máme máme mezi ušima a sexuální orientace je to, co máme v srdci. Ani jedno spolu přitom navzájem nesouvisí."// [[https://www.adamsuchy.cz/| PhDr. Adam Suchý]] {{ :pohlavni_identita.jpg?direct |}} * **Pohlavní nekomfortnost** = chování, cítění jedince se liší od běžných kulturních norem pro dané pohlaví (např. od častých norem: muži – asertivita, dominance x ženy – empatie, submisivita) * **Pohlavní (Genderová) dysforie** = subjektivně vnímaná nepohoda z rozporu mezi vrozeným biologickým pohlavím (sex) a pohlavní identitou (gender) **Transsexualita** * od názvu se opouští * doposud je popisovaná jako "nejintenzivnější forma genderové dysforie" * v doposud používané MKN-10 je binární pojetí definice diagnózy (nebere v potaz nebinární lidi) * v MKN-11 diagnózy //**Genderový nesoulad**// popis diagnózy je více inkluzivní * Genderový (rodový) nesoulad je charakterizován **výrazným a trvalým nesouladem mezi rodem, který jedinec prožívá a se kterým se identifikuje, a pohlavím, které mu bylo přiděleno**. Samotné genderově variantní chování a preference nejsou základem pro přidělení diagnózy v této skupině * často vede k touze po „změně“, **aby bylo možné žít a být přijímán jako osoba prožívaného genderu**, ( a to prostřednictvím hormonální léčby, chirurgického zákroku nebo jiné zdravotnické intervence, aby své tělo přiblížili, do jaké míry chtějí a do jaké je to možné, prožívanému genderu ) * jedná se o celoživotní tendenci jedince * pocity nepříslušnosti k vrozenému pohlaví nesmí být symptomem jiné duševní poruchy (např. schizofrenie) nebo genetické vady * **Prevalence non-cis lidí v ČR: 0,4% [[https://www.nudz.cz/en/pr-communication/press-releases/the-first-results-of-the-czechsex-survey-the-frequency-of-sexual-activities-among-czechs-is-decreasing-and-dating-is-increasingly-moving-online-the-majority-are-satisfied-with-their-sex-life|NÚDZ CZECHSEX studie]]** Definice ze stránek **Transparent**[[https://jsmetransparent.cz/o-translidech/kdo-jsme/|link]] **Kdo jsou trans* lidé** Transgender (zkráceně trans) osoba je taková osoba, jejíž genderová identita se neztotožňuje s genderem, který jí byl určen po narození. Mezi trans osoby patří trans ženy, tj. ženy, kterým bylo po narození přiřazeno mužské pohlaví, nicméně v průběhu života si uvědomily, že muži nejsou; a také trans muži, tj. muži, kterým bylo po narození přiřazeno pohlaví ženské, ale oni se s ním neztotožňují. Můžeme se setkat i s termínem “transsexuál”, od kterého se však upouští, jelikož odkazuje na operativní změnu pohlaví – v angličtině sex – (o kterou ne každá trans osoba stojí) nebo na sexuální chování či orientaci, s nimiž transgender identita nemá nic společného (trans lidé mohou mít jakoukoli sexuální orientaci). Posun směrem k terminologii užívající slovo gender ukazuje na sociální vnímání role „pohlaví“, čili genderu, nikoli biologickou danost, kterou lze změnit čistě chirurgicky či hormonálně. **Nebinarita** Nebinární lidé nezapadají vůbec nebo zcela do kategorie muž či žena. Škála nebinárních identit je široká a prožívání genderu velmi individuální, Patří sem například lidé s identitou, která není ani mužská ani ženská, nebo lidé, kteří žádný gender neprožívají nebo jsou genderově fluidní. Prožívání genderu je velmi individuální, následující pojmy jsou tedy ukázkou nejčastějších pojmenování nebinárních identit: * Bigender osoba – osoba, jejíž genderová identita se mění z mužské na ženskou a naopak v závislosti na kontextu nebo na situaci.\\ * Genderfluid osoba – osoba, jejíž genderová identita je fluidní, čili proměnlivá. * Androgynní osoba – osoba, jejíž podoba či identifikace je mezi femininní a maskulinní, a která se tedy genderově prezentuje smíšeně nebo neutrálně. * Pangender osoba – osoba, jejíž genderová identita je souhrnem všech identit. * Agender osoba – osoba, která necítí příslušnost k žádné gende­rové identitě. **Diagnostický a terapeutický proces** - **Stanovení diagnózy** – podrobný anamnestický rozbor, klientova výpověď, vyšetření k vyloučení jiných poruch (především duševních) - **Real Life Test** – zkouška života v opačné (cílové) sexuální roli : Zpravidla spojená se změnou jména na genderově neutrální, schopnost žít v opačné roli potvrzuje správnost diagnózy - **Hormonální terapie** – k navození sekundárních pohlavních znaků opačného pohlaví a potlačení - **Chirurgické výkony** – odstranění pohlavních žláz, některých sekundárních pohlavních znaků (prsa, rysy v obličeji, výrazný hrtan…) úprava zevního genitálu - **Definitivní změna matričního pohlaví** O povolení chirurgických výkonů ke změně pohlaví rozhoduje odborná komise, kterou ustanovuje Ministerstvo zdravotnictví. [[https://jsmetransparent.cz/vzdelavani/ke-stazeni/|Standardy péče o zdraví transgender a genderově rozmanitých osob]] **Porucha pohlavní identity v dětství** * přetrvávající pocity nespokojenosti se svým pohlavím v dětství * dítě se obléká a chová jako druhé pohlaví, zaměstnává se činnostmi typickými pro druhé pohlaví, vyhledává kolektivy druhého pohlaví * často se objevuje již v předškolním věku * může se vyvinout v transsexualitu (která je ale relativně vzácná) nebo může být součástí běžného psychosexuálního vývoje, v některých případech může ústit v homosexuální orientaci **Transvestitismus dvojí role** * psychické uspokojení z přechodné zkušenosti členství v opačném pohlaví (týká se změny šatníku a vědomého chování) * Nevyskytuje se sexuální vzrušení při změně nebo přání trvalejší změny pohlaví * do MKN 11 tento fenomén již není zařazen ---- ===== Poruchy sexuální preference ===== =parafilie, sexuální deviace * změny sexuální motivace (sexuální vzrušení a sexuální motivace jsou vyvolány jiným objektem touhy, než je norma) * patologie v sexuálním chováním jedince * deviace od normy jsou v sexuálních fantaziích, tužbách a v sexuální aktivitě směřující k uvolnění sexuálního napětí * u většiny těchto odchylek je typická společenská nebezpečnost * **Etiopatogeneze** je neznámá, soudí se především o vlivu vrozených predispozicích (jsou např. nalézány určité změny mozku oproti kontrole), a dále učení se sociálními vlivy, které určují, jak účinně je jedinec schopen pracovat se svým společensky nebezpečným sexuálním puzením * Mají povahu celoživotního zaměření, projevy se mohou měnit během života (např. lepší kontrola impulzů během dospělosti se schopností sublimace deviantních tendencí do uměleckých děl, práce …) **Klasifikace:** * **Deviace sexuální orientace (preference objektu)** – změny v preferenci objektu, který mě sexuálně vzrušuje, od normy – např. pedofilie, fetišismus * **Deviace sexuálního chování (aktivity)** – změna v tom jaké chování mě při sexuální aktivitě vzrušuje např. sadismus, masochismus, exhibicionismus * **Deviace kombinované** – např. pedofilní sadismus * je pravděpodobné, že většina sexuálních deviantů není oficiálně diagnostikována * při dobré kontrole sexuálního chování deviantní zaměření nemusí jedincům činit v životě větší potíže * nejčastější stanovení diagnózy je v rámci soudně znaleckých posudků po spáchání sexuálně motivovaných trestných činů **Diagnostika a terapie** Základem diagnostiky je **sexuologické vyšetření** s detailním posouzením sexuálního života jedince a s provedením //**falopletysmografie**// (u mužů) nebo//** vulvopletysmografie**// (u žen). Falopletysmografie/vulvopletysmografie zaznamenává změny prokrvení genitálu při vystavení jedince sexuální podnětové sadě (obrázky nebo videa potenciálně vedoucí k sexuálnímu vzrušení). **Léčba** * Jejím cílem je tlumení nebezpečného sexuálního chování * **Psychoterapie** – cílem je sexuální adaptace = přijetí takového sexuálního chování, které zohledňuje poruchu a přitom není společensky škodící * **Farmakoterapie** – pokud není možná sexuální adaptace * Spočívá v podávání léků, které blokují aktivitu sexuálních hormonů (např. **antiandrogeny**) //Androcur (cyproteron-acetát)// * psychofarmak, které se osvědčily v kontrole deviantního chování (tricyklická nebo SSRI antidepresiva, thymoprofylaktika, antipsychotika) * **Chirurgické výkony** – pokud selžou i snahy o farmakologický útlum sexuality * Jedná se o tzv. //**terapeutickou kastraci**// (odstranění dřeně varlat) Výkon v ČR lze provést pouze tehdy, pokud o to požádá sám pacient a následně to schválí odborná komise * S terapií se setkáme nejčastěji v rámci ochranného (soudem nařízeného) léčení po spáchání sexuálně motivované trestné činnosti ** Parafilie – příklady: ** *** Fetišismus** = erotická fixace na neživý předmět, specifickou část těla nebo specifickou vlastnost objektu (např. amputace) * **Vzácné typy:** nekrofilie, exkrementofilie… * **Fetišistický transvestitismus** = sexuální vzrušení při nošení šatů opačného pohlaví * **Fetišistický sadismus** = násilné, agresivní tendence v sexu se svolením druhého sexuálního partnera (doplňuje se s masochismem jako sadomasochismus) * **Exhibicionismus** = sexuální vzrušení při odhalování genitálu cizím lidem nebo na veřejných místech * **Slídičství (voyerismus)** = sexuální vzrušení a ukájení při pozorování jiné nic netušící osoby (zejm. při oblekání, intimních aktivitách, koupání…) * **Pedofilie** = sexuální orientace na prepubertální dětské objekty (tedy bez vyjádřených sekundárních pohlavních znaků) * **Sadismus** = sexuální vzrušení a uspokojení při působení bolesti, pokořování nebo omezování svobody sexuálnímu objektu * Podtypem je fetišistický sadismus a společensky mimořádně nebezpečný **útočný = agresivní sadismus** * Projevy útočného sadismu: brutální napadení objektu bez jeho souhlasu, potřeba vyvolání odporu, strachu a utrpení u objektu, samoúčelné trýznění a ponižování oběti (patří sem většina sériových sexuálních vrahů, typický je také stereotypní rukopis a stupňování nebezpečnosti činů, které může končit až sexuální vraždou) * **Masochismus** = uspokojení při agresivitě namířené proti vlastní osobě. * Patří sem i //asfyxiofilie// (vzrušení při škrcení a nedostatku kyslíku) **Patologická sexuální agresivita** * útok na druhou osobu s cílem dosáhnutí pohlavního styku * Pachatel si vynucuje pohlavní styk s druhou osobou bez jejího souhlasu a přes její odpor * Napadená osoba je povalena, osahávána, někdy i znásilněna * Není zde samoúčelné trýznění oběti jako u útočného sadismu * sexuální agresor netrpí skutečnou deviaci, často se jedná o člověka s poruchou osobnosti (zvláště antisociální), nebo s lehkým mentálním defektem, nebo sníženou kontrolou impulzů, jeho partnerské vztahy bývají nefunkční a výrazně narušené (pokud je vůbec má) Zvláštní skupinu tvoří tzv. **tušéři a frotéři** = sexuální vzrušení při tisknutí (frotéři) nebo osahávání (tušéři) cizích žen v neosobních situacích např. ve veřejné dopravě **Pozn.:** S poruchou kontroly sexuálních impulzů a tendencí k intimnímu kontaktu s dětmi se někdy setkáváme i u organické poruchy osobnosti bez zjištění pedofilie.