====== Obsedantně-kompulzivní a přidružené poruchy ====== Skupina poruch charakterizovaných opakujícími se myšlenkami a chováním, u nichž se předpokládá, že sdílejí podobnou etiologii a klíčové diagnostické validátory. Pro soubor těchto stavů jsou ústřední kognitivní projevy, jako jsou **obsese** (vtíravé myšlenky a nadměrné zaujetí), doprovázené souvisejícími **kompulzemi** (nutkavým repetitivním chováním). Tyto poruchy můžou mít vyjádřenou pouze jednu z těchto dvou složek: kognitivní ve formě obsesí, nebo repetitivní chování bez výrazného kognitivního doprovodu. Příznaky způsobují významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování. Někdy se uvažuje i o tzv. //**Obsedantně-kompulzivním SPEKTRU**//, které se vyznačuje přítomností nutkavého myšlení a opakování určitých vzorců chování, kam patří poruchy jak uvedené v této kapitole, ale také třeba //schizofrenie, mentální anorexie, impulzivní poruchy typu pyromanie, patologické hráčství, sebepoškozování, autismus, Tourettův syndrom, Choreatické poruchy//. U těchto poruch je ale zřejmě odlišná etiologie a biologický podklad, i přes jistou podobnost části fenoménů. ---- ===== Obsedantně-kompulzivní porucha ===== Přítomnost přetrvávajících obsesí nebo kompulzí, nejčastěji však obou. **Obsese** * opakující se a **neodbytné myšlenky**, představy nebo impulzy/nutkání, které jsou: * vtíravé * nechtěné * ego-dystonní * **vyvolávají úzkost**. * pacient se pokouší obsese ignorovat nebo potlačovat nebo je neutralizovat kompulzemi. * pacient si uvědomuje, že vznikají v jeho vlastní mysli (nejsou vyvolány jinými lidmi/zevními vlivy, jako je to u intrapsychických halucinací) **Kompulze** * repetitivní **nutkavé činnosti**, včetně opakujících se myšlenkových pochodů, ke kterým je jedinec nucen v reakci na obsese, podle pevných pravidel nebo aby dosáhl pocitu „úplnosti“, **úlevy od napětí** způsobeného obsesemi. * repetitivní * pacient se může snažit jim vědomě odolávat * nejsou spojeny s příjemnými pocity ani nevedou k realizaci užitečných cílů 4 hlavní vzorce obsesí a kompulzí: * **kontaminace ⇒ mytí** * **patologické pochybnosti ⇒ kontrolování** * intruzivní **zakázané myšlenky** * potřeba **symetrie a preciznosti ** Aby mohla být obsedantně-kompulzivní porucha diagnostikována, obsese a kompulze musí být **náročné na čas** (např. zabírají více než hodinu denně) nebo **vést k významným obtížím** v důležitých oblastech fungování. * Výskyt **2-3 % populace** (ale až 80% lidí někdy zažívá vtíravé myšlenky) * Nástup: adolescence, popř. již v dětství * **Etiopatogeneze** * **Genetické vlivy** – významné, příbuzní 1. stupně (rodiče, děti, sourozenci) pacienta mají 4x vyšší riziko vzniku OCD * **Neurobiologie** – porucha serotoninergní a dopaminergní transmise, dle zobrazovacích metod změny objemu a zapojení některých mozkových oblastí (redukce amygdaly a orbitofrontální kůry, zvýšený metabolismus cingula a ncl. caudatus v bazálních gangliích, dysfunkce okruhu prefrontální kůra → bazální ganglia → thalamus → kůra ) * **Psychosociální stres** – jeden z důležitých faktorů při nástupu OCD * **Nálada** - depresivní či úzkostná nálada může být spouštěčem/posilovačem nutkavých myšlenek * **Psychoterapeutické modely** * psychodynamické - jedná se o obranné mechanizmy potlačující opravdové úzkosti, které jsou skryté * behaviorální - kompulze: navyklý způsob zvládání úzkosti * kognitivní - chyba nastává v hodnocení mimovolných myšlenek, dysfunkční schémata se týkají kontroly, odpovědnosti, potřeby jistoty a pevných pravidel Cyklus OCD: {{ :cyklus_ocd.jpg?nolink |}} Příklady obsesí a k nim přidružených kompulzí: {{ :ocd_priklad.jpg?nolink |}} **Průběh** * Začátek může být postupný i náhlý * U části nemocných lze vypozorovat nějakou spouštěč – např. stresující životní událost či změnu (narození dítěte > obsese o zdraví dítěte > ujišťovací chování, že je v pořádku) * obvykle dlouhodobé obtíže s kolísáním v intenzitě * U části nemocných je průběh **chronický, omezující a invalidizující**, kdy příznaky OCD s kompulzemi vyplňují převážnou část dne nemocného * U části nemocných dochází časem k úzdravě * Počáteční stádia poruchy bývají spojena s lepší sebekontrolou příznaků * Nejčastější komorbidity: deprese, jiné úzkostné poruchy, závislosti, poruchy příjmu potravy, nutno vyloučit schizofrenii, bipolární poruchu a Tourettův syndrom, u kterých se obsese a kompulze vyskytují až v 25%. **Léčba** Část pacientů s OCD velmi dobře profituje z léčby, často se ale stává, že léčba nemá dostatečný efekt (OCD symptomy jsou vůči léčbě **rezistentní**) * **Farmaka** * Lékem volby jsou antidepresiva – zejména **SSRI** * Zpravidla jsou **nutné vyšší dávky léčiv** (i off label) a **delší doba čekání** na účinek než u jiných chorob (někdy až 12 týdnů) * Nedostatečný účinek lze zvýšit přikombinováním dalšího antidepresiva, přidáním antipsychotika (2.generace), buspironem (nebenzodiazepinové anxiolytikum), v akutním stavu se podávají benzodiazepiny, ale pacienti s OCD mají vysoké riziko rozvoje závislosti na benzodiazepinech * **Psychoterapie** * Směrem volby je KBT (kognitivně-behaviorální terapie) * **Neurostimulační metody** – uplatnění u farmakorezistentních stavů * rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace) * Hluboká mozková stimulace (vložení elektrody do mozku, která mění aktivitu v okolní mozkové tkáni) * ECT * **Neurochirurgické zákroky** vzácně u rezistentních stavů ---- ===== Porucha hromadění ===== Shromažďování věcí, což má za následek **zaneřádění obytných prostor** do té míry, že je omezeno jejich používání nebo bezpečnost. K hromadění dochází kvůli * opakovaným nutkáním v důsledku pociťované potřeby uchovávat věci * tísně spojené s vyhazováním věcí Lidi s touto poruchou většinou nejsou schopni vyhodit žádné věci s nízkou (ani nulovou) hodnotou, jsou přesvědčeni, že věci ještě někdy budou potřebovat a jejich emoční připoutanost k předmětům je intenzivní. Pokud nejsou obytné prostory zaneřáděny, je to jen díky intervenci třetí strany (např. rodinných příslušníků, uklízečů, úřadů). Shromažďování může být * pasivní (např. hromadění příchozích letáků nebo pošty) * aktivní (např. nadměrné získávání bezplatných, zakoupených nebo odcizených věcí) Příznaky způsobují významnou nepohodu a obtíže v důležitých oblastech fungování. Je to často invalidizující stav, se kterým souvisí zhoršená schopnost základních úkonů jako je spánek, jídlo, úprava zevnějšku. Zhoršená hygiena a čistota může vést k zdravotním obtížím. Nahromaděný materiál může skýtat požární riziko a sloužit jako prostředí k usazení různých škůdců. Mnohým lidem s poruchou hromadění hrozí riziko vykázání z bytu. Většina hromadičů nemá náhled na to, že jejich chování by mohlo být problematické, vnímají ho jako zcela racionální a jako část své identity. **Léčba** Je náročná, jenom 18 % lidí dobře odpovídá na léky (SSRI, SNRI), nebo KBT. ---- ===== Hypochondrická porucha ===== Přetrvávající nadměrné zaujetí nebo strach z možnosti mít jednu nebo více závažných, progresivních nebo život ohrožujících nemocí. Zaujetí je doprovázeno * **buď** opakovaným a přehnaným **zaměřením** na zdraví * opakované tělesné kontroly zaměřené na důkazy o nemoci * nadměrné množstvím času stráveného vyhledáváním informací o obávané nemoci * opakované ujišťování se (např. vyhledávání četných lékařských konzultací) ***anebo** maladaptivním **vyhýbavým chováním** týkajícím se zdraví (např. vyhýbání se návštěvám u lékaře) Příznaky způsobují významné obtíže v důležitých oblastech fungování. **Výskyt:** přesné studie chybí, pŕedpokládá se 1-5%, určitý stupeň obav o zdraví je v populaci častý- asi 20% **Průběh:** * většinou se vyskytne na začátku dospělosti, nebo i později a průběh je chronický * exacerbace je spojená se stresovou událostí * je přítomna velká stigmatizace (pacient trpí, ale je nedostatečně nebo špatně léčen) **Léčba:** * podporující a přijímající terapeutický přístup * edukace o povaze obtíží * psychoterapie * farmakoterapie antidepresivy, zejména SSRI, imipramin, venlafaxin ---- ===== Tělesná dysmorfická porucha ===== Přetrvávající nadměrné zaujetí jednou nebo více vnímanými vadami nebo nedostatky vzhledu, které jsou buď nepostřehnutelné, nebo jen nepatrně viditelné pro ostatní. Jedinci prožívají nadměrné sebeuvědomění sama sebe, často s vztahovačnými myšlenkami: **přesvědčení, že si lidé všímají, soudí nebo mluví o vnímané vadě nebo nedostatku**. toto přesvědční může dosahovat až bludné hloubky. Opakované a nadměrné projevy * opakované zkoumání vzhledu * srovnávání s ostatními * zkoumání závažnosti vnímané vady nebo nedostatku * nadměrné pokusy o maskování nebo úpravu vnímané vady * výrazné vyhýbání se sociálním situacím nebo spouštěčům, které zvyšují tíseň z vnímané vady nebo nedostatku. Místa vnímaných vad (vlasy - 63%, nos, kůže, oči, hlava/obličej, celková tělesná struktura, rty, brada, břicho 17%...) Příznaky jsou dostatečně závažné, aby způsobily významné obtíže v důležitých oblastech fungování. (extrémnost může být na škále od vyhýbání se všem zrcadlovým povrchům po neschopnost opustit domov) Jenom čtvrtina pacientů má na obtíže rozumný náhled a asi třetina nemá náhled žádný. Výskyt: **1.4-2.4%** populace, počátek je typický v adolescenci, poměr mužů a žen je stejný Tato porucha je z OCD spektra nejvíce komorbidní s depresí a suicidalitou, dále je častá komorbidita s OCD, panickou poruchou a závislostmi. **Léčba:** * Efektivní jsou **SSRI** (včetně efektu na bludnou dysmorfii v rámci této poruchy), stejně jako u OCD jsou nutné vyšší dávky, nebo kombinace (např, buspiron), antagonisté dopaminu nemají dostatek podpory ve studiích. * Zákroky plastické chirurgie většinou potíže **neřeší**, pacienti jsou často výsledkem zklamáni, můžou upadnout do deprese, nebo si stěžovat na nekompetenci plastických chirurgů (včetně soudních žalob) * **Psychoterapie** je zde stejně jako u jiných neurotických poruch klíčová. ---- ===== Čichová vztahovačná porucha ===== Přetrvávající nadměrné zaujetí myšlenkou a přesvědčením, že jedinec vydává **zřetelný nepříjemný nebo odpudivý tělesný zápach** (např. mu páchne z úst) a tento zápach ostatní buď nezaznamenávají nebo je pro ně jen nepatrně znatelný. Jedinci si nadměrně uvědomují vnímaný zápach, často s vztahovačnými myšlenkami (tj. přesvědčení, že si lidé všímají, soudí nebo mluví o zápachu). Nadměrné projevy * kontroly tělesného zápachu * kontroly údajného zdroje pachu * opakované ujišťování * nadměrné pokusy maskovat, upravovat nebo zabránit vnímanému zápachu * výrazné vyhýbání se sociálním situacím nebo spouštěčům, které zvyšují tíseň z vnímaného zápachu. Příznaky jsou dostatečně závažné, aby způsobily významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování. ---- ===== Repetitivní poruchy chování zaměřené na tělo ===== Opakující se činnosti a návyky zaměřené na **tělesný povrch** (např. tahání za vlasy, odlupování kůže, kousání rtů) * typicky doprovázeno **neúspěšnými pokusy redukovat** nebo přestat s příslušným chováním * mají **dermatologické následky** (např. vypadávání vlasů, kožní léze, oděrky rtů) Chování se může objevovat v **krátkých epizodách** rozptýlených v průběhu dne nebo v méně častých, ale dlouhodobějších obdobích. Příznaky způsobují významné obtíže v důležitých oblastech fungování. ==== Trichotilománie ==== **Opakující** se **tahání a vytrhávání vlasů a chlupů** (vede k výrazné ztrátě vlasů a chlupů, k **alopecii**) Tahání za vlasy a chlupy se může objevit kdekoliv na těle, kde vlasy a chlupy rostou, ale nejčastějšími lokalizacemi jsou vlasová část hlavy, obočí a oční víčka. Jedná se o chronickou poruchu charakterizovanou **neodolatelným puzením** k tahání vlasů/chlupů. Toto chování může být reaktivní s účelem zapuzení nepříjemných pocitů, nebo bezděčné, mimovolní během sedacích aktivit. Může vést k //**trichofagii**// (pojídání vlasů) komplikace z ní plynoucí jsou zejména trichobezoáre, malnutrice, obstrukce trávícího systému. Pacienti většinou toto chování popírají. **Komorbidity** jsou zejména jiné repetitivní poruchy zaměřené na tělo, OCD. Výskyt: **0,5-2%**populace, začátek typicky s první menstruací, poměr ženy muži je 4:1 **Léčba:** * tricyklická antidepresiva (klomipramin), N-Acetyl cystein + SSRI, antagonisté dopaminu. * kognitivně behaviorální terapie ==== Exkoriační porucha ==== Opakující se **narušování kůže**, které způsobuje **kožní léze**. Nejčastěji poškozovanými lokalizacemi jsou obličej, paže a ruce, ale mnoho jedinců narušuje svou kůži na různých místech těla. Ve vážných případech narušování kůže může vést k závažnějším poraněním s nutnosti lékařského zákroku. Pacienti většinou toto chování používají k úlevě od napětí ale často cítí vinu a stud (až 83%). Pacienti se můžou vyhýbat sociálním situacím, zakrývat exkoriace náplastmi, oblečením, nebo make-upem. 15% pacientů má suicidální ideace a 12% se o sebevraždu pokusí. **Komorbidity** zahrnují trichotillomanii, OCD, tělesnou dysmorfickou poruchu, dále běžně afektivní a úzkostné poruchy. Výskyt: **1,4-5,4% populace**, začátek většinou v dětství až adolsescenci, nejčastěji věk 12 let, častěji u žen než mužů. Průběh je většinou **chronický** u neléčených, tíha symptomů kolísá s časem, pacienti většeinou nevyhledají pomoc kvůli pocitům studu, pocitům že by měli zvládnout přestat s chováním sami, nebo proto, že si nejsou vědomi toho, že jejich chování je součástí nějaké poruchy. **Léčba:** * náročná (nexistuje dostatek dat) * SSRI * kognitivně-behaviorální terapie