====== Obsedantně-kompulzivní a přidružené poruchy ======
Skupina poruch charakterizovaných opakujícími se myšlenkami a chováním, u nichž se předpokládá, že sdílejí podobnou etiologii a klíčové diagnostické validátory. Pro soubor těchto stavů jsou ústřední kognitivní projevy, jako jsou **obsese** (vtíravé myšlenky a nadměrné zaujetí), doprovázené souvisejícími **kompulzemi** (nutkavým repetitivním chováním). Tyto poruchy můžou mít vyjádřenou pouze jednu z těchto dvou složek: kognitivní ve formě obsesí, nebo repetitivní chování bez výrazného kognitivního doprovodu.
Příznaky způsobují významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování.
Někdy se uvažuje i o tzv. //**Obsedantně-kompulzivním SPEKTRU**//, které se vyznačuje přítomností nutkavého myšlení a opakování určitých vzorců chování, kam patří poruchy jak uvedené v této kapitole, ale také třeba //schizofrenie, mentální anorexie, impulzivní poruchy typu pyromanie, patologické hráčství, sebepoškozování, autismus, Tourettův syndrom, Choreatické poruchy//. U těchto poruch je ale zřejmě odlišná etiologie a biologický podklad, i přes jistou podobnost části fenoménů.
----
===== Obsedantně-kompulzivní porucha =====
Přítomnost přetrvávajících obsesí nebo kompulzí, nejčastěji však obou.
**Obsese**
* opakující se a **neodbytné myšlenky**, představy nebo impulzy/nutkání, které jsou:
* vtíravé
* nechtěné
* ego-dystonní
* **vyvolávají úzkost**.
* pacient se pokouší obsese ignorovat nebo potlačovat nebo je neutralizovat kompulzemi.
* pacient si uvědomuje, že vznikají v jeho vlastní mysli (nejsou vyvolány jinými lidmi/zevními vlivy, jako je to u intrapsychických halucinací)
**Kompulze**
* repetitivní **nutkavé činnosti**, včetně opakujících se myšlenkových pochodů, ke kterým je jedinec nucen v reakci na obsese, podle pevných pravidel nebo aby dosáhl pocitu „úplnosti“, **úlevy od napětí** způsobeného obsesemi.
* repetitivní
* pacient se může snažit jim vědomě odolávat
* nejsou spojeny s příjemnými pocity ani nevedou k realizaci užitečných cílů
4 hlavní vzorce obsesí a kompulzí:
* **kontaminace ⇒ mytí**
* **patologické pochybnosti ⇒ kontrolování**
* intruzivní **zakázané myšlenky**
* potřeba **symetrie a preciznosti
**
Aby mohla být obsedantně-kompulzivní porucha diagnostikována, obsese a kompulze musí být **náročné na čas** (např. zabírají více než hodinu denně) nebo **vést k významným obtížím** v důležitých oblastech fungování.
* Výskyt **2-3 % populace** (ale až 80% lidí někdy zažívá vtíravé myšlenky)
* Nástup: adolescence, popř. již v dětství
* **Etiopatogeneze**
* **Genetické vlivy** – významné, příbuzní 1. stupně (rodiče, děti, sourozenci) pacienta mají 4x vyšší riziko vzniku OCD
* **Neurobiologie** – porucha serotoninergní a dopaminergní transmise, dle zobrazovacích metod změny objemu a zapojení některých mozkových oblastí (redukce amygdaly a orbitofrontální kůry, zvýšený metabolismus cingula a ncl. caudatus v bazálních gangliích, dysfunkce okruhu prefrontální kůra → bazální ganglia → thalamus → kůra )
* **Psychosociální stres** – jeden z důležitých faktorů při nástupu OCD
* **Nálada** - depresivní či úzkostná nálada může být spouštěčem/posilovačem nutkavých myšlenek
* **Psychoterapeutické modely**
* psychodynamické - jedná se o obranné mechanizmy potlačující opravdové úzkosti, které jsou skryté
* behaviorální - kompulze: navyklý způsob zvládání úzkosti
* kognitivní - chyba nastává v hodnocení mimovolných myšlenek, dysfunkční schémata se týkají kontroly, odpovědnosti, potřeby jistoty a pevných pravidel
Cyklus OCD:
{{ :cyklus_ocd.jpg?nolink |}}
Příklady obsesí a k nim přidružených kompulzí:
{{ :ocd_priklad.jpg?nolink |}}
**Průběh**
* Začátek může být postupný i náhlý
* U části nemocných lze vypozorovat nějakou spouštěč – např. stresující životní událost či změnu (narození dítěte > obsese o zdraví dítěte > ujišťovací chování, že je v pořádku)
* obvykle dlouhodobé obtíže s kolísáním v intenzitě
* U části nemocných je průběh **chronický, omezující a invalidizující**, kdy příznaky OCD s kompulzemi vyplňují převážnou část dne nemocného
* U části nemocných dochází časem k úzdravě
* Počáteční stádia poruchy bývají spojena s lepší sebekontrolou příznaků
* Nejčastější komorbidity: deprese, jiné úzkostné poruchy, závislosti, poruchy příjmu potravy, nutno vyloučit schizofrenii, bipolární poruchu a Tourettův syndrom, u kterých se obsese a kompulze vyskytují až v 25%.
**Léčba**
Část pacientů s OCD velmi dobře profituje z léčby, často se ale stává, že léčba nemá dostatečný efekt (OCD symptomy jsou vůči léčbě **rezistentní**)
* **Farmaka**
* Lékem volby jsou antidepresiva – zejména **SSRI**
* Zpravidla jsou **nutné vyšší dávky léčiv** (i off label) a **delší doba čekání** na účinek než u jiných chorob (někdy až 12 týdnů)
* Nedostatečný účinek lze zvýšit přikombinováním dalšího antidepresiva, přidáním antipsychotika (2.generace), buspironem (nebenzodiazepinové anxiolytikum), v akutním stavu se podávají benzodiazepiny, ale pacienti s OCD mají vysoké riziko rozvoje závislosti na benzodiazepinech
* **Psychoterapie**
* Směrem volby je KBT (kognitivně-behaviorální terapie)
* **Neurostimulační metody** – uplatnění u farmakorezistentních stavů
* rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace)
* Hluboká mozková stimulace (vložení elektrody do mozku, která mění aktivitu v okolní mozkové tkáni)
* ECT
* **Neurochirurgické zákroky** vzácně u rezistentních stavů
----
===== Porucha hromadění =====
Shromažďování věcí, což má za následek **zaneřádění obytných prostor** do té míry, že je omezeno jejich používání nebo bezpečnost.
K hromadění dochází kvůli
* opakovaným nutkáním v důsledku pociťované potřeby uchovávat věci
* tísně spojené s vyhazováním věcí
Lidi s touto poruchou většinou nejsou schopni vyhodit žádné věci s nízkou (ani nulovou) hodnotou, jsou přesvědčeni, že věci ještě někdy budou potřebovat a jejich emoční připoutanost k předmětům je intenzivní.
Pokud nejsou obytné prostory zaneřáděny, je to jen díky intervenci třetí strany (např. rodinných příslušníků, uklízečů, úřadů).
Shromažďování může být
* pasivní (např. hromadění příchozích letáků nebo pošty)
* aktivní (např. nadměrné získávání bezplatných, zakoupených nebo odcizených věcí)
Příznaky způsobují významnou nepohodu a obtíže v důležitých oblastech fungování.
Je to často invalidizující stav, se kterým souvisí zhoršená schopnost základních úkonů jako je spánek, jídlo, úprava zevnějšku. Zhoršená hygiena a čistota může vést k zdravotním obtížím. Nahromaděný materiál může skýtat požární riziko a sloužit jako prostředí k usazení různých škůdců. Mnohým lidem s poruchou hromadění hrozí riziko vykázání z bytu.
Většina hromadičů nemá náhled na to, že jejich chování by mohlo být problematické, vnímají ho jako zcela racionální a jako část své identity.
**Léčba**
Je náročná, jenom 18 % lidí dobře odpovídá na léky (SSRI, SNRI), nebo KBT.
----
===== Hypochondrická porucha =====
Přetrvávající nadměrné zaujetí nebo strach z možnosti mít jednu nebo více závažných, progresivních nebo život ohrožujících nemocí.
Zaujetí je doprovázeno
* **buď** opakovaným a přehnaným **zaměřením** na zdraví
* opakované tělesné kontroly zaměřené na důkazy o nemoci
* nadměrné množstvím času stráveného vyhledáváním informací o obávané nemoci
* opakované ujišťování se (např. vyhledávání četných lékařských konzultací)
***anebo** maladaptivním **vyhýbavým chováním** týkajícím se zdraví (např. vyhýbání se návštěvám u lékaře)
Příznaky způsobují významné obtíže v důležitých oblastech fungování.
**Výskyt:** přesné studie chybí, pŕedpokládá se 1-5%, určitý stupeň obav o zdraví je v populaci častý- asi 20%
**Průběh:**
* většinou se vyskytne na začátku dospělosti, nebo i později a průběh je chronický
* exacerbace je spojená se stresovou událostí
* je přítomna velká stigmatizace (pacient trpí, ale je nedostatečně nebo špatně léčen)
**Léčba:**
* podporující a přijímající terapeutický přístup
* edukace o povaze obtíží
* psychoterapie
* farmakoterapie antidepresivy, zejména SSRI, imipramin, venlafaxin
----
===== Tělesná dysmorfická porucha =====
Přetrvávající nadměrné zaujetí jednou nebo více vnímanými vadami nebo nedostatky vzhledu, které jsou buď nepostřehnutelné, nebo jen nepatrně viditelné pro ostatní.
Jedinci prožívají nadměrné sebeuvědomění sama sebe, často s vztahovačnými myšlenkami: **přesvědčení, že si lidé všímají, soudí nebo mluví o vnímané vadě nebo nedostatku**. toto přesvědční může dosahovat až bludné hloubky.
Opakované a nadměrné projevy
* opakované zkoumání vzhledu
* srovnávání s ostatními
* zkoumání závažnosti vnímané vady nebo nedostatku
* nadměrné pokusy o maskování nebo úpravu vnímané vady
* výrazné vyhýbání se sociálním situacím nebo spouštěčům, které zvyšují tíseň z vnímané vady nebo nedostatku.
Místa vnímaných vad (vlasy - 63%, nos, kůže, oči, hlava/obličej, celková tělesná struktura, rty, brada, břicho 17%...)
Příznaky jsou dostatečně závažné, aby způsobily významné obtíže v důležitých oblastech fungování. (extrémnost může být na škále od vyhýbání se všem zrcadlovým povrchům po neschopnost opustit domov)
Jenom čtvrtina pacientů má na obtíže rozumný náhled a asi třetina nemá náhled žádný.
Výskyt: **1.4-2.4%** populace, počátek je typický v adolescenci, poměr mužů a žen je stejný
Tato porucha je z OCD spektra nejvíce komorbidní s depresí a suicidalitou, dále je častá komorbidita s OCD, panickou poruchou a závislostmi.
**Léčba:**
* Efektivní jsou **SSRI** (včetně efektu na bludnou dysmorfii v rámci této poruchy), stejně jako u OCD jsou nutné vyšší dávky, nebo kombinace (např, buspiron), antagonisté dopaminu nemají dostatek podpory ve studiích.
* Zákroky plastické chirurgie většinou potíže **neřeší**, pacienti jsou často výsledkem zklamáni, můžou upadnout do deprese, nebo si stěžovat na nekompetenci plastických chirurgů (včetně soudních žalob)
* **Psychoterapie** je zde stejně jako u jiných neurotických poruch klíčová.
----
===== Čichová vztahovačná porucha =====
Přetrvávající nadměrné zaujetí myšlenkou a přesvědčením, že jedinec vydává **zřetelný nepříjemný nebo odpudivý tělesný zápach** (např. mu páchne z úst) a tento zápach ostatní buď nezaznamenávají nebo je pro ně jen nepatrně znatelný.
Jedinci si nadměrně uvědomují vnímaný zápach, často s vztahovačnými myšlenkami (tj. přesvědčení, že si lidé všímají, soudí nebo mluví o zápachu).
Nadměrné projevy
* kontroly tělesného zápachu
* kontroly údajného zdroje pachu
* opakované ujišťování
* nadměrné pokusy maskovat, upravovat nebo zabránit vnímanému zápachu
* výrazné vyhýbání se sociálním situacím nebo spouštěčům, které zvyšují tíseň z vnímaného zápachu.
Příznaky jsou dostatečně závažné, aby způsobily významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování.
----
===== Repetitivní poruchy chování zaměřené na tělo =====
Opakující se činnosti a návyky zaměřené na **tělesný povrch** (např. tahání za vlasy, odlupování kůže, kousání rtů)
* typicky doprovázeno **neúspěšnými pokusy redukovat** nebo přestat s příslušným chováním
* mají **dermatologické následky** (např. vypadávání vlasů, kožní léze, oděrky rtů)
Chování se může objevovat v **krátkých epizodách** rozptýlených v průběhu dne nebo v méně častých, ale dlouhodobějších obdobích.
Příznaky způsobují významné obtíže v důležitých oblastech fungování.
==== Trichotilománie ====
**Opakující** se **tahání a vytrhávání vlasů a chlupů** (vede k výrazné ztrátě vlasů a chlupů, k **alopecii**)
Tahání za vlasy a chlupy se může objevit kdekoliv na těle, kde vlasy a chlupy rostou, ale nejčastějšími lokalizacemi jsou vlasová část hlavy, obočí a oční víčka.
Jedná se o chronickou poruchu charakterizovanou **neodolatelným puzením** k tahání vlasů/chlupů. Toto chování může být reaktivní s účelem zapuzení nepříjemných pocitů, nebo bezděčné, mimovolní během sedacích aktivit.
Může vést k //**trichofagii**// (pojídání vlasů) komplikace z ní plynoucí jsou zejména trichobezoáre, malnutrice, obstrukce trávícího systému. Pacienti většinou toto chování popírají.
**Komorbidity** jsou zejména jiné repetitivní poruchy zaměřené na tělo, OCD.
Výskyt: **0,5-2%**populace, začátek typicky s první menstruací, poměr ženy muži je 4:1
**Léčba:**
* tricyklická antidepresiva (klomipramin), N-Acetyl cystein + SSRI, antagonisté dopaminu.
* kognitivně behaviorální terapie
==== Exkoriační porucha ====
Opakující se **narušování kůže**, které způsobuje **kožní léze**.
Nejčastěji poškozovanými lokalizacemi jsou obličej, paže a ruce, ale mnoho jedinců narušuje svou kůži na různých místech těla. Ve vážných případech narušování kůže může vést k závažnějším poraněním s nutnosti lékařského zákroku.
Pacienti většinou toto chování používají k úlevě od napětí ale často cítí vinu a stud (až 83%). Pacienti se můžou vyhýbat sociálním situacím, zakrývat exkoriace náplastmi, oblečením, nebo make-upem. 15% pacientů má suicidální ideace a 12% se o sebevraždu pokusí.
**Komorbidity** zahrnují trichotillomanii, OCD, tělesnou dysmorfickou poruchu, dále běžně afektivní a úzkostné poruchy.
Výskyt: **1,4-5,4% populace**, začátek většinou v dětství až adolsescenci, nejčastěji věk 12 let, častěji u žen než mužů.
Průběh je většinou **chronický** u neléčených, tíha symptomů kolísá s časem, pacienti většeinou nevyhledají pomoc kvůli pocitům studu, pocitům že by měli zvládnout přestat s chováním sami, nebo proto, že si nejsou vědomi toho, že jejich chování je součástí nějaké poruchy.
**Léčba:**
* náročná (nexistuje dostatek dat)
* SSRI
* kognitivně-behaviorální terapie