====== Etika v psychiatrii ====== Etika se zabývá mravní dimenzí skutečnosti: pravidla morálky, mravně relevantní jednání, společenské normy a hodnoty. Posuzuje činnost člověka z pohledu dobrého a zlého jednání. Ne všechna etická pravidla jsou zakotvena v zákoně, ale jejich dodržování chrání společenské normy, zvyky, kultura a tradice. Tedy ne všechno, co je legální, je automaticky etické. (!) Ve zdravotnictví se etické zásady promítají do odborných zásad zachovávání postupu //**„lege artis“**//, pojem pocházející z latiny //„podle pravidel umění“//. Jsou to principy, které zajišťují, že léčba a péče o pacienta probíhá: * odborně správně * v souladu s aktuálními vědeckými poznatky * eticky přijatelně * s respektem k pacientovým právům Postup //lege artis// je zakotven i v zákoně o zdravotnických službách: „Zdravotní služby musí být poskytovány na náležité odborné úrovni.“ To zahrnuje: * aktuální poznatky medicíny a lékařské vědy * respektování doporučených diagnostických a léčebných postupů (např. guidelines) * individualizovaný přístup k pacientovi * odbornou způsobilost a odpovědnost poskytovatele ===== Základní etické principy v medicíně ===== * **Úcta k autonomii pacienta** – respekt k osobnosti a svobodné vůli. Základní morální pravidlo: //„Jednej tak, aby člověk byl vždy cílem, nikdy prostředkem.“// V medicíně to znamená, že pacient nesmí být pouze „objektem léčby“, ale musí mít možnost volby a souhlasu * **Prospěšnost (beneficence)** – jednání v zájmu pacienta a i v zájmu společnosti: léčit tak, aby se předešlo újmě, i kdyby prostředky nebyly ideální * **Spravedlnost** – dodržování zásad rovnosti a spravedlivého zacházení s pacienty Lékaři tradičně na začátku své profese (při promoci) skládají slavnostní slib dodržování etických zásad svého povolání. V antice se jednalo o Hippokratovu přísahu, která ale zní asi takto: //Přísahám při lékaři Apollónovi a Asklépiovi a Hygei a Panakei a beru za svědky všechny bohy a bohyně, že podle svých schopností [dýnamin] a podle svého úsudku [krísin] budu dodržovat tuto přísahu a tuto smlouvu: Toho, kdo mě naučil tomuto umění [techné], si budu vážit jako svých rodičů a budu s ním sdílet život, a když se dostane do nouze, dám mu ze svého, stejně tak dám jeho potomkům a budou jako moji bratři a budu je učit tomuto umění, pokud budou toužit se mu naučit, bez mzdy a smlouvy. Podíl na předpisech, přednáškách a zbývajícím ostatním poznání předám svým synům a synům svého učitele a žákům přísahajícím na lékařský zákon, avšak nikomu dalšímu. Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných [ofeleié kamnónton] podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti. Nedám nikomu smrtící prostředek (farmakon thanásimon), ani kdyby mne o to žádal, ani k tomu nikomu nedám radu. Stejně jako ženě nedám prostředek působící potrat. Svůj život a své umění uchovám v čistotě a svědomitosti. Nebudu řezat, ani ty, kteří mají kameny, a přenechám to mužům, kteří vykonávají tuto práci. Do každého domu, kam přijdu, vstoupím ve prospěch nemocných, prost každé vědomé nesprávnosti a špatnosti, zvláště se vyvaruji sexuálních příjemností [afrodisíon] s těly žen i mužů, svobodných i otroků. Cokoli, co při léčbě i mimo ni uvidím či uslyším o životě lidí, a co nemá být dál šířeno, ponechám nevyslovené a nikdy nevyjevím. Když tuto přísahu splním a neporuším, ať se raduji ze života a z umění, ctěný lidmi všech dob; když se ale od této přísahy odchýlím nebo ji poruším, ať se opak toho stane mým údělem. (Z řeckého originálu přeložil Josef Kuře)// Lékaři dnes neskládají Hippokratovu přísahu, ale její základní etické kameny: **jednání v prospěch nemocného** (//bonum aegroti//), **neubližování** (//primum non nocere//) a **zachování lékařské mlčenlivosti** platí dodnes. Snahou o znovuoživení hippokratovské tradice a jejího vlivu v lékařské etice v souvislosti s událostmi druhé světové války je **Ženevská deklarace** Je pokusem nově formulovat dávné morální zásady lékařské profese. Některé standardy Hippokratovy přísahy, jako jsou prohibice umělého potratu, lékařsky asistovaného suicida či usmrcení pacienta, se v ní neobjevují. Oproti Hippokratově přísaze **se v ní nově objevují momenty lidskoprávní, občanskoprávní a antidiskriminační.** Ženevská deklarace byla přijata 2. generálním shromážděním Světové lékařské asociace v Ženevě v roce 1948. Později byla několikrát upravována a doplňována.[[https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/lf/ps21/lekarska_etika/web/pages/priloha3_zenevska_deklarace.html|Zdroj]] **Ženevská deklarace – Lékařský slib (verze 1948–2017)** Jako člen lékařské profese slavnostně slibuji: * Své životní poslání zasvětím službě lidstvu * Zdraví a blaho mého pacienta bude mým nejvyšším zájmem * Budu respektovat autonomii a důstojnost svého pacienta * Zachovám nejvyšší úctu k lidskému životu * Nebudu se dopouštět diskriminace na základě věku, nemoci či postižení, náboženského vyznání, etnického původu, pohlaví, národnosti, politické příslušnosti, rasy, sexuální orientace, sociálního postavení ani jiného důvodu * Budu respektovat důvěrnost pacienta i po jeho smrti * Lékařské povolání budu vykonávat svědomitě a s důstojností v souladu s dobrými lékařskými zvyklostmi * Budu pečovat o své zdraví, dobré životní podmínky a schopnosti, abych mohl poskytovat péči na nejvyšší úrovni * Svým učitelům, kolegům a studentům projevím úctu a vděčnost, jaká jim náleží * Budu sdílet své lékařské poznatky pro dobro pacientů a zlepšení zdravotní péče * Nepoužiji své lékařské znalosti k porušování lidských práv a občanských svobod, ani pod nátlakem * Tento slib dávám svobodně a slavnostně, na svou čest. [[https://www.lf1.cuni.cz/sponze-absolventu-1lfuk|Promoční slib absolventů 1. LF UK]] ===== Konflikty etických principů v medicíně ===== **Konflikt autonomie a prospěšnosti** * Kdo rozhoduje o léčbě – lékař, nebo pacient? * Autonomie znamená, že pacient může odmítnout léčbu. Někdy není z různých důvodů schopen se rozhodnout racionálně a lékař to vidí. Co s tím? * Častý rozpor v medicíně: důraz na kvalitu života vs. snaha maximalizovat délku života. Co je důležitější/prospěšnější? * Rozpor mezi celospolečenským a individuálním zájmem: * očkování * léčba infekcí (HIV, tuberkulóza) * odebírání řidičského oprávnění * atd. **Paternalismus vs. autonomie** * **Paternalismus** = model, kdy lékař jako odborník ví, jaký druh léčby je pro pacienta nejlepší, rozhoduje „v zájmu pacienta“, jako rodič za dítě. * Opakem je **respekt k autonomii** – lékař poskytuje pacientovi informace takovým způsobem, aby jim porozuměl, ale rozhoduje pacient. * V moderní etice a zákonech se upřednostňuje respekt k autonomii pacienta: **pacient má právo být dostatečně informován a o postupu léčby rozhodovat**. ===== Specifika etiky v psychiatrii ===== U pacientů s těžší psychickou poruchou může být **schopnost rozhodovat ve vlastním zájmu dočasně nebo trvale omezena**. Pacienti můžou odmítat nezbytnou léčbu, nebo svým jednáním ohrožovat sebe nebo okolí. Důvodem může být nekritický postoj k vlastnímu onemocnění, omezení schopnosti rozeznat vlastní zájem, nebo neschopnost rozhodovat ve svůj prospěch v důsledku psychické poruchy (organické poškození, akutní závažné psychotické stavy, atd.). V některých případech **bezprostředního ohrožení života a zdraví** může být nutná **nedobrovolná hospitalizace**, která je zásadním krokem proti zachování autonomie pacienta. I v rámci poskytování péče, která je nedobrovolná je nutné zachovat takové množství autonomie, jaké situace dovoluje (stav pacienta vyžaduje nedobrovolnou hospitalizaci, ale v rámci hospitalizace může mít možnost rozhodovat např. může dostat na výběr formu léků dle preference). Důraz na důstojné zacházení s pacientem musí být kladen za jakékoliv situace. ==== Eticky komplikované situace v psychiatrii: ==== * Pacienti v **psychóze** bez náhledu na své jednání: Ve které fázi je již indikovaná nedobrovolná hospitalizace? * Pacienti v **manické fázi** bipolární poruchy, kteří se poškozují svým jednáním (např. utrácení, rizikové chování). Kdy je již začít léčit proti jejich vůli? * Pacientky s **mentální anorexií**, které brání léčbě ve jménu své vůle. Ve kterém stadiu je nedobrovolná hospitalizace již lege artis? * **Suicidální myšlenky, agrese v krizi** – jednání a riziko nelze spolehlivě predikovat. Kdy hospitalizovat pacienta proti jeho vůli? * Lékař se pohybuje mezi požadavkem ochrany zdraví pacienta a požadavkem zachování autonomie pacienta. Musí často rozhodovat v nejednoznačných situacích. ==== Vztah lékař–pacient v psychiatrii ==== Eticky a právně je lékař vázán: * lékařským tajemstvím * odpovědností za důvěryhodnou komunikaci * povinností nepoužívat informace získané v léčbě proti pacientovi Vztah mezi lékařem a pacientem může být v psychiatrii intenzivnější než v jiných medicínských oborech. Má být proto profesionální. **Intimní vztah a přílišná emoční angažovanost je překročením etických hranic vztahu.** ==== Etika výzkumu v psychiatrii ==== * Výzkum musí být dobrovolný a pacienti mají právo se kdykoliv odhlásit. * Výzkum nesmí být motivován zájmem farmaceutických firem na úkor zájmu pacientů. * Lékaři se musí vyhýbat střetu zájmů – např. marketing farmaceutických firem. * **Výzkum hodnotí etické komise** – složené z lékařů, právníků, duchovních, zástupců veřejnosti. **Pravidla vycházejí z:** * Norimberského kodexu (po 2. světové válce) * Helsinské deklarace (1964, poslední verze 2008) ==== Specifické etické kodexy v psychiatrii ==== **Madridský Protokol** (1996, aktualizace 2011) – celosvětový kodex pro psychiatry: * Psychiatrická léčba má být univerzální a nezávislá na kultuře pacienta. * Cílem je co nejmenší omezení svobody pacienta. * Lékař má být partnerem v léčbě, ne autoritou bez vysvětlení. * Lékař má poskytovat léčbu, která co nejméně omezuje pacienta a je založena na důkazech * Etická povinnost lékaře je bránit se stereotypům (např. že pacienti s psychózou jsou nebezpeční) * Média mají zacházet s informacemi o duševně nemocných eticky, aby nedocházelo ke stigmatizaci Psychiatrická etika se od běžné medicínské etiky odlišuje **důrazem na autonomii i u osob s omezenou schopností rozhodovat**. Balancuje mezi **respektem k pacientově svobodě** a **nutností zasáhnout** v jeho zájmu a v zájmu společnosti. Lékař je eticky odpovědný za respekt k důstojnosti pacienta a informovanost pacienta. Jeho jednání vyžaduje dovednosti, profesionalitu a lidský přístup. Povinností lékaře je jednat v pacientově nejlepším zájmu, i pokud to není schopen udělat sám.