====== Disociativní a konverzní poruchy ====== Poruchy charakterizované mimovolním narušením normální integrace (přisouzení sobě) jedné nebo více z následujících funkcí: * identity, vjemů, vnímání, emocí, myšlenek, vzpomínek, kontroly tělesných pohybů nebo chování Narušení integrace může být úplné, ale častěji je částečné a může v průběhu hodin a dní značně kolísat Příznaky jsou dostatečně závažné k tomu, aby způsobovaly významné narušení v důležitých oblastech fungování. Vylučující diagnostická kritéria: Příznaky nejsou způsobeny psychoaktivními látkami včetně odvykacího stavu, nelze je vysvětlit jinou duševní poruchou (např. psychózou), onemocněním nervového systému nebo jiným onemocněním, nejsou součástí akceptované kulturní, náboženské nebo duchovní praxe. **Disociace a konverze** Patří mezi používání nevědomých **obranných mechanismů ega** s tvorbou neobvyklých psychických a tělesných příznaků, které nelze vysvětlit jiným onemocněním. Slouží jako nástroj vyrovnání se s určitým psychickým obsahem (vzpomínkami, emocemi, přáními, myšlenkami…), který by jinak jedinci přinášel **nepřijatelnou, nesnesitelnou úzkost**. Často bývá spojené s neřešitelnými vnitřními konflikty, s traumatizací, ego-dystonními psychickými obsahy (např. sexuální, agresivní tendence), osobnostní nezralostí (např. u závislých osob symptomy vznikají při neúnosných požadavcích na nezávislost). **Disociace** – odštěpení části psychiky (např. vzpomínky) od vědomí s následným narušením integrace psychických funkcí (emocí, myšlenek, tělesného prožívání, identity, časového zařazení) – velmi častý jev například u traumatizace, kde je traumatická událost odštěpená od prožívání, není přístupná vědomí, emoce a tělesné prožívání s ní spojené jsou uložené v procedurální paměti (osoba událost emočně neprožívá, nebo má na ní dokonce amnézii). Více v kapitole [[etiologie_dusevnich_poruch| Stres a traumatizace]]. **Konverze** – neintegrovaný obsah psychiky se konvertuje do určitého tělesného nebo psychického příznaku, jedná se o náhradní, zástupní symptom. Symptomy konverze jsou nevědomé i když ve výsledku můžou někdy budit dojem schválnosti. Nejsou pod kontrolou jedince, často ale odpovídají pacientovým představám o tom, jak má dané onemocnění vypadat. Vzhledem k tomu, že symptomy vznikají druhotně k narušené psychické integraci mluvíme o tzv. //**psychogenních**// symptomech. **Etiopatogeneze:** často **závažné trauma** v dětství nebo v dospělosti, vývojová traumatizace, neharmonicky vyvinutá osobnost, stresující událost nasedající na nedostatečnou odolnost atd… **Výskyt:** 1% populace, většinou jsou postiženy ženy **Projevy:** * jinak nevysvětlitelné neobvyklé a dramatické tělesné nebo psychické příznaky * v anamnéze můžou být již různá tělesná vyšetření (EEG, neurologické vyšetření, CT mozku…) bez odpovídajícího nálezu * začátek je často náhlý a dramatický * charakter příznaků se může v čase měnit * průběh může být chronický * oproti normálním somatickým symptomům, není porucha úplná (např. nemocného s disociativní hluchotou probudí hluk) * nemocní se zdají neobvykle klidní i přes závažnost klinického nálezu (neadekvátní lhostejnost, //la belle indifference//) – není to ale nutností. * závažné trauma v anamnéze objevíme až v průběhu psychoterapeutického procesu, nebo se také nemusí objevit vůbec, proto informace o traumatické události není nutnou součástí diagnostického procesu * Nevědomé zisky z poruchy: * 1 Primární zisk – únik od nesnesitelné úzkosti * 2 Sekundární zisk – získání určitých výhod např. ve vztahu k okolí – např. ztráta zraku v návaznosti na hádku s partnerem může fungovat i jako nevědomá snaha zabránit opuštění **Druhy disociativních poruch:** * Disociativní porucha s neurologickými příznaky * Disociativní amnézie * Trans a posedlost * Porucha depersonalizace a derealizace * Disociativní porucha identity * Ganserův syndrom ===== Disociativní porucha s neurologickými příznaky ===== Může se projevovat jedním nebo více neurologickými příznaky, byla vyloučená organická příčina * poruchy zraku (slepota, diplopie, tunelové vidění, fotomy) * poruchy sluchu (hluchota, simplexní sluchové halucinace) * závratě, vertigo * jiné poruchy senzoriky (ztráta citlivosti/ zvýšení citlivosti určitých částí těla) * neepileptické záchvaty (PNES)- podoba epileptických záchvatů, epilepsii je nutno při diagnostice vyloučit, od epileptických záchvatů se liší zejména absencí epileptiformní aktivity na EEG, chybí také běžné důsledky epileptického záchvatu - poranění, pokousání jazyka, pomočení etc. * poruchy motoriky (myoklony, třes, křeče, dystonie, chorea) * stupor - náhlá ztráta hybnosti a reakcí na zevní podněty po stresující události * porucha řeči * paréza nebo slabost končetiny/ končetin * porucha chůze * disociativní kognitivní příznaky ===== Disociativní amnézie ===== úplná ztráta vzpomínky na (zpravidla traumatizující nebo stresující) událost **Disociativní fuga** * patří mezi mrákotné stavy * neočekávané útěky z domova či odcestování * většinou jí předchází psychosociální stres * po odeznění fugy nemocný zapomene na celou událost * během fugy může nemocný přijmout zcela novou identitu * nemocný se během fugy chová nenápadně, zdánlivě normálně pro cizí okolí ===== Trans a posedlost ===== **Trans** * výrazná kvalitativní změna stavu vědomí (patří mezi mrákotné stavy) * ztráta obvyklého pocitu osobní identity bez nahrazení alternativní identitou (jedinec zažívá zúžení povědomí o bezprostředním okolí, neobvykle úzké a selektivní zaměření na podněty prostředí, omezení pohybů, pozic a řeči k opakování malého repertoáru, který je vnímán jako mimo vlastní kontrolu) * je mimovolní a nechtěný a není přijímán jako součást kolektivní kulturní nebo náboženské praxe * Může být doprovázen stavem **posedlosti** - pocit kontrolování jinou entitou * (diagnostika je po vyloučení organické příčiny, intoxikace psychoaktivními látkami, a psychózy) ===== Porucha depersonalizace a derealizace ===== Přetrvávající nebo opakované pocity depersonalizace, nebo derealizace, nebo obojího. **Depersonalizace:** * prožívání vlastního já jako cizího nebo neskutečného * pocit odpojení od vlastních myšlenek, pocitů, vjemů, těla nebo jednání * pocit, jako by člověk byl pouze nezaujatým vnějším pozorovatelem, nebo automatem. **Derealizace:**\\ * vnímání jiných osob, objektů nebo světa jako cizích nebo neskutečných (např. snových, vzdálených, mlhavých, bez života, bezbarvých nebo vizuálně zkreslených) * pocit odpojenosti od svého okolí Během těchto prožitků zůstává testování reality nedotčeno. Postižený vnímá, že se mu to děje „jakoby“. ===== Disociativní porucha identity ===== = mnohočetná porucha osobnosti Přítomnost 2 a více identit nebo osobnostních stavů, které mají odlišné způsoby vnímání, přemýšlení a vztahování se k okolí. U osob s touto poruchou vznikají i ostatní disociativní poruchy – amnézie, fugy, depresonalizace, derealizace atd. ===== Ganserův syndrom ===== Náhlý výskyt zamlženého vědomí (patří mezi mrákotné stavy) a bezúčelného chování, poskytování paralogických odpovědí (které mají pouze přibližnou logickou návaznost na dotazy), budící pocit schválnosti, nemocný odpovídá nepřesně (1+1 je 52), jeho řeč může být infantilní, častá je současná ztráta vzpomínek na základní životní události u padesáti procent postižených se můžou vyskytovat vizuální a zvukové halucinace, ===== Léčba disociativních poruch ===== * Základem je **psychoterapie** : kognitivní terapie, traumaterapie, hypnóza, EMDR, skupinová terapie. * Farmakoterapie se zaměřuje na dílčí doprovodné symptomy, které reagují na léky (nespavost, úzkost, deprese) spíše než na disociativní symptomy, které nejsou přímo farmakologicky ovlivnitelné. * U některých disociativních neurologických příznaků může být prospěšná fyzioterapie