====== ADHD ====== ADHD z angličtiny **//Attention Deficit and Hyperactivity Disorder//** (porucha pozornosti s hyperaktivitou) je neurovývojová porucha charakterizovaná přetrvávajícími vzorci nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity, které narušují fungování a vývoj jedince. Obvykle začíná v dětství a může přetrvávat do dospělosti, do určité míry nežádoucím způsobem ovlivňuje školní, pracovní i sociální oblast života. **Dělíme na tři typy:** * **Převážně nepozorný typ**: obtíže se soustředěním, problémy s dokončováním úkolů, zapomnětlivost. * **Převážně hyperaktivně-impulzivní typ**: neklid, impulzivní chování, nadměrná hovornost, zvýšené psychomotorické tempo * **Kombinovaný typ**: současně se vyskytují příznaky nepozornosti i hyperaktivity-impulzivity. ==== Epidemiologie ==== * **Děti a dospívající:** * Celosvětově je ADHD diagnostikováno asi u 7,6 % dětí (3–12 let) a 5,6 % dospívajících (12–18 let) v ČR se odhaduje podobný výskyt (5-7%). * **Dospělí** * Přibližně 3 % diagnostikovaných případů ADHD * ale až 7,8 % dospělé populace vykazuje symptomy podle ASRS.​ * v dětství se diagnostikuje častěji u chlapců, v dospělosti se rozdíly mezi pohlavími snižují – dívky jsou často v dětství diagnostikovány méně, než by odpovídalo výskytu ==== Příčiny ==== **Biologická predispozice** * **Genetika** * variace v genech dopaminového transportéru (DAT1) a dopaminového receptoru (D4, D5) * toto přispívá k strukturálním a funkčním změnám mozku * děti s rodiči, kteří trpí ADHD mají vyšší pravděpodobnost že tuto poruchu rozvinou také, heritabilita je až 75% * **Neurobiologie** * u ADHD byli zjištěny změny v propojení mezi čelním lalokem mozku a hlubšími mozkovými strukturami (systém odměny, emoce, učení) * **strukturální změny** * snížený objem prefrontálního kortexu, bazálních ganglií a mozečku (což ovlivňuje pozornost, exekutivní funkce a motorickou kontrolu) * opožděná maturace neuronů v této oblasti * **funkční změny** * snížená neuronová aktivita v prefrontálním kortexu v oblastech zodpovědných za inhibici chování (důsledkem je pak snížená regulace chování a impulzivita) * vypadá to tak, že u ADHD dochází k dysfunkci nervové sítě odpovědné za toulání mysli během klidu (default mode network- síť výchozího režimu) a je aktivní i v případech nutnosti přepnutí na exekutivní síť (odpovědnou za provádění úkolů) což interferuje se soustředěním na daný úkol. * **neurotransmiterové změny** * snížení dopaminu v prefrontální kůře: problém s motivací a pozorností * snížení aktivace noradrenalinových receptorů: snížení bdělosti, zhoršení pozornosti * tyto změny můžou vést k negativnímu ovlivnění kognitivních funkcí **Vývojové faktory** * **prenatální a perinatální** * zneužívání alkoholu a drog matkou * kouření matky * stres matky * infekce během těhostenství * nízká porodní hmotnost a předčasný porod * **faktory v dětství** * Expozice toxickým látkám a chemikáliím * Výživa a strava: Nedostatek železa, zinku omega-3 MKK, vitaminů sk. B může ovlivnit kognitivní vývoj a být spojen s vyšším rizikem ADHD * infekce nebo úrazy mozku * **psychosociální faktory** * chronický stres v raném věku (zneužívání, zanedbávání, násilí) může ovlivnit struktury odpovědné za regulaci emocí a kognitivní vývoj * faktory výchovy (nedostatek podpory, nestabilní prostředí, neorganizované prostředí, sociální učení - rodiče vykazující známky ADHD) ==== Příznaky a projevy ADHD ==== - **Nepozornost** * problémy s udržením pozornosti, soustředěním, organizací a zapamatováním * typické projevy: * nedokončení úkolů nebo práce (rychle ztrácí zájem) * chyby z nepozornosti (např. ve školních úlohách) * potíže s organizací (zapomínání pomůcek, nepořádek) * ztrácení věci (klíče, mobil, sešity) * vyhýbání se činnostem, které vyžadují delší mentální úsilí (domácí úkoly, dlouhé rozhovory) * zdánlivé neposlouchání, když na ně někdo mluví * snadné rozptýlení vnějšími podněty (zvuky, pohyby) - **Hyperaktivita a impulzivita** * neposednost, přerušování ostatních, netrpělivost, obtíže se sezením v klidu, obtížná sebekontrola * typické projevy: * dítě neposedí na místě, vrtí se, pohupuje nohama... * vstávání ve chvílích, kdy to není vhodné (např. ve třídě) * běhání nebo šplhání v nevhodných situacích (typicky u dětí) * hlučnost, mluvení příliš nahlas * neschopnost hrát si tiše nebo odpočívat * vykřikování odpovědi dřív, než je otázka dokončena * neschopnost čekat na řadu * přerušuje nebo ruší ostatní – skákání do řeči, vpadání do konverzací **U dívek** převažuje často právě typ ADHD s nepozorností – mohou být „tiché a zasněné“ nejsou nápadné svou hyperaktivitou. **V dospělosti** se hyperaktivita často změní na vnitřní neklid, chronické pocity napětí nebo potřebu být neustále aktivní, něco dělat, vnitřní puzení k aktivitě, bez nutnosti vnějších projevů hyperaktivity typických pro dětský věk. **Oblasti ovlivněné ADHD:** * **Sebevědomí a sebehodnocení:** * problémy se zaměřením pozornosti, s dokončováním úkolů, organizováním své práce a plněním termínů může vést k pocitům frustrace a k sebekritice. U lidí trpícími ADHD se objevuje přesvědčení, že nejsou schopní být v něčem úspěšní, co výrazné narušuje jejich sebevědomí. * Reakce okolí (rodičů a učitelů) mohou tyto pocity ještě znásobovat. Děti s ADHD jsou často negativně srovnávané s ostatními. Cítí se neschopné a nekompetentní, mají potíže se sebepřijetím a pocit, že nejsou dost dobré, nebo hodnotné. * **Vztahy** * problém soustředit se na konverzaci a impulzivita může vést k přerušování ostatních nebo zapomínání na důležité detaily což může být okolím vnímáno jako neúcta * Impulzivita může také způsobit problémy, kdy jedinec neuváženě jedná nebo dělá rozhodnutí, aniž by si plně uvědomil důsledky. * Problémy s organizováním a plánováním můžou vést k těžkostem v plánování společných aktivit nebo v dodržování závazků (zapomenutí na narozeninové dárky, zpoždění nebo neschopnost udržet důležité termíny) * tyto projevy můžou narušovat důvěru a potíže s udržením partnerství, protože partner může časem cítit na sebe tlak v nutnosti všechno organizovat a plánovat sám za oba. * **Sebepéče a každodenní činnosti** * problémy s organizací úklidu, jídla, domácích prací, což může vést ke stresu a nepořádku * zanedbávání osobní péče, hygieny, zapomínání na zdravotní prohlídky a jiné důležité setkání týkající se zdraví * způsob jakým ADHD ovlivňuje každodenní rutinu může vést k nezdravým denním návykům * ** Výkon v práci nebo ve škole** * nedokončené projekty, zmeškané termíny vedou k nespokojenosti s vlastním výkonem * lidi s ADHD často bývají považováni za méně spolehlivé nebo neschopné, což může negativně ovlivnit jejich kariérní postup * mají často problémy s multitaskingem a přepínáním mezi úkoly, neschopnost rozdělit pozornost mezi více věcí najednou * neustálé pokusy o "zachycení" a splnění všech úkolů mohou vést k nadměrnému chronickému stresu se všemi jeho negativními dopady * často se vyskytují problémy s disciplínou, motivací, iniciativou a prokrastinací * **Finance** * potíže s plánováním rozpočtu, sledováním výdajů nebo včasným placením účtů můžou vést k dluhům * impulzivita může způsobit, že lidé s ADHD utrácí peníze na zbytečné věci, což může vést k obtížím s úsporami * často se můžou dostat do finančních problémů i v případě, že vydělávají dost peněz ==== Diagnostika ==== * **klinický rozhovor** * **pozorování** * **anamnéza od okolí** (rodiče, učitelé) * **screeningové nástroje** * u dětí: Conners 3, ADHD RS-5 (přímo podle DSM 5) * u dospělých: ASRS, WURS * **komplexní psychologické vyšetření** zaměřené na kognitivní funkce a ADHD * psychodiagnostické testy: test pozornosti D2, diagnostický rozhovor DIVA... Příznaky hodnocené dle DSM-V v doménách nepozornost a hyperaktivita/impulzivita: **Nepozornost** - Často nedbá na detaily a dělá chyby z nepozornosti. - Má potíže udržet pozornost při úkolech nebo hrách. - Zdá se, že neposlouchá, když se na něj mluví. - Nedodržuje instrukce a nedokončuje úkoly. - Má potíže s organizováním úkolů a činností. - Vyhýbá se nebo se velmi neochotně zapojuje do úkolů, které vyžadují mentální úsilí. - Ztrácí věci potřebné k úkolům. - Je snadno rozptýlen vnějšími podněty. - Je zapomnětlivý v každodenních činnostech. **Hyperaktivita/Impulzivita** - Často se vrtí nebo se kroutí na místě. - Opouští místo, kde by měl zůstat sedět. - Běhá nebo leze v nevhodných situacích (u dospělých se projevuje neklidem). - Není schopen klidně si hrát nebo se zapojit do aktivit. - Často je v pohybu, jakoby "poháněn motorem". - Mluví nadměrně. - Odpovídá na otázky dříve, než jsou dokončeny. - Má potíže čekat na svůj řád. - Často přerušuje ostatní, zasahuje do jejich činností. **Srovnání diagnostických systémů:** {{ :adhd_diagn.jpg?direct |}} ==== Léčba ==== Léčba ADHD kombinuje farmakologické a nefarmakologické přístupy **Farmakologická léčba ADHD u dětí a dospělých** *__ **Stimulanty**__ * **Methylfenidát** * **Ritalin** - forma s rychlým uvolňováním, podává se 2-3x denně zejména v období potřeby zvýšeného výkonu * **Concerta** - forma s prodlouženým uvolňováním, podává se jednou za den zpravidla ráno * Mechanismus účinku: Zvyšuje koncentrace dopaminu a noradrenalinu v mozku * Použití: Používá se jako první volba při léčbě ADHD u dětí (u dospělých se používá pouze ve formě Concerty a pouze v případě, že byli v dětství úspěšně léčení methylfenidátem). * Je účinný při snižování symptomů hyperaktivity, nepozornosti a impulzivity. * Možné nežádoucí účinky: potíže s usínáním, snížená chuť k jídlu, nevolnost, bolest hlavy…, měl by se sledovat i růst dítěte. Nežádoucí účinky bývají ale vesměs přechodné a mírné. * Potenciální riziko abúzu při nesprávném užívání * Terapeutické užívání methylfenidátu u dětí a dospívajících s ADHD nevede ke vzniku závislosti, naopak toto riziko snižuje (**neléčené ADHD je zatíženo vysokým rizikem abúzu návykových látek**) * __Nestimulační léky__ * **Atomoxetin (Strattera)**: * Mechanismus účinku: Atomoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu (NRI). Zvyšuje koncentrace noradrenalinu v synapsích, což pomáhá zlepšit pozornost a snížit impulzivitu. * Použití: Atomoxetin je druhou volbou pro pacienty, kteří mají nežádoucí účinky, není možné nasadit stimulanty pro riziko nadužívání (již přítomnost závislosti), pokud jsou poruchy spánku, tiková proucha. Nebo jako první volba u dospělých v minulosti na ADHD neléčených stimulanty. Může být také užitečný pro pacienty s ADHD a komorbidními úzkostnými poruchami. * **Guanfacin a clonidin** * α2 adrenergní agonisté - působí na noradrenalinových receptorech * zlepšují symptomy ADHD,efektivita je nižší, můžou být vhodné u lidí se zvýšenou anxietou po podávaní stimulantů, nástup účinku je až po 4-6 týdnech od nasazení * __Antidepresiva __ * nejsou primárně určeny pro ADHD, ale mohou pomoci zmírnit některé symptomy * **Bupropion** (Wellbutrin, Elontril): * Mechanismus účinku: inhibuje zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu. Má stimulační účinky, které mohou být užitečné pro pacienty s ADHD. * Použití: Bupropion může být užitečný pro pacienty s ADHD a komorbidní depresí nebo úzkostmi. Nejedná se o lék schválený pro ADHD, ale může být efektivní. * Dále na léčbu komorbidit se používají antidepresiva typu SSRI, tricyklická antidepresiva, na léčbu impulzivity pak atypická antipsychotika (jako je risperidon). **Nefarmakologické léčebné postupy u ADHD** * Psychoterapie * Režimová opatření **Psychoterapie** je důležitou součástí léčby ADHD, která se obvykle používá jako doplněk k farmakologické terapii. I když farmakologická léčba může výrazně pomoci při zlepšení příznaků, psychoterapie se zaměřuje na zlepšení schopnosti pacientů zvládat každodenní výzvy, zlepšení organizace a rozvoj efektivních strategií pro zlepšení soustředění a řízení impulzivity. Nejčastějši: * **Kognitivně-behaviorální terapie (KBT)** * __Identifikace a změna dysfunkčních myšlenek__ * například „nikdy nic nezvládnu“ nebo „je to všechno příliš těžké“ (terapeut pomáhá pacientům tyto myšlenky přehodnotit a nahradit je realistickými a pozitivními postoji) * __Trénink dovedností v oblasti organizace__ * pacient se učí organizovat si čas, stanovovat priority, vytvářet plány a používat nástroje pro zajištění lepší struktury v každodenním životě (např. seznamy úkolů, kalendáře) * Stanovení konkrétních cílů: Rozdělení úkolů na menší kroky a nastavení dosažitelných cílů pro zlepšení soustředění a organizace. * __Sebeřízení a impulzivita__ * pacient se učí rozpoznávat situace, které vedou k impulzivnímu chování, a rozvíjet strategie pro sebekontrolu, například techniky **mindfulness nebo relaxace**, které mohou pomoci udržet pozornost a snížit impulzivní jednání * __Zlepšení sociálních dovedností__ * nácvik správného reagování v interakcích s ostatními, zlepšení schopnosti naslouchat a řešit konflikty, trénovat asertivitu atd... * __Behaviorální techniky__ * Systém odměn: Používání pozitivní zpětné vazby a odměn k motivaci ke změně chování (např. odměna za dokončení úkolu včas). Jiné psychoterapeutické přístupy: * **Rodinná terapie:** zejména dětí je důležité zapojit do léčby i rodinu. Terapeut může pracovat s rodinou na zlepšení komunikace, snižování konfliktů a podpoře dětí při adaptaci na strukturovaný život. Nedílnou součástí je i **edukace rodiny.** * **Trénink dovedností pro rodiče:** Rodiče mohou být školeni v technikách, které jim pomohou lépe řídit chování dítěte s ADHD (např. strukturování dne, používání a nastavování pravidel, odměn a pozitivní zpětné vazby). **Režimové a organizační pomůcky pro pacienty s ADHD** - __Seznamy úkolů a denní plány:__ Seznamy úkolů, kalendáře a vizuální plány mohou pomoci zorganizovat den a udržet pozornost na důležitých úkolech. - __Použití digitálních aplikací pro organizaci:__ Aplikace pro správu úkolů (např. Todoist, Trello) umožňují vizualizovat a naplánovat úkoly, Aplikace pro sledování času (např. Pomodoro Technique aplikace) mohou pomoci pacientům rozdělit čas na pracovní bloky s pravidelnými přestávkami, což zlepšuje koncentraci. - __Fyzické pomůcky pro zlepšení soustředění:__ hodiny s časovačem, stopky atd. - __Vizuální signály a připomínky:__ Vytvoření vizuálních připomínek na pracovním stole (např. barevné papíry, samolepky) - __Fyzická aktivita__ - Krátké fyzické cvičení během dne, jako je procházka nebo kardio cvičení může pomoci snížit hyperaktivitu a zlepšit koncentraci. Může být doporučena jako součást každodenního režimu. Velmi dobře ve svém efektu doplňuje farmakoterapii. - __Vyvážená strava__ omezení jídel s umělými barvivy (zhoršuje symptomy ADHD u dětí) - Relaxační techniky, __mindfulness__ - dostatečný spánek