Psychiatrie pro adiktology

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Úzkostné poruchy ======

Charakteristickým a hlavním příznakem těchto poruch je **patologicky zvýšená úzkost** nebo **strach**. 
Tyto příznaky jsou natolik závažné, že vedou k **výrazným obtížím** nebo k významnému **narušení** osobních, rodinných a sociálních **vztahů**, a **narušení uplatnění** v důležitých oblastech života (vzdělávání, zaměstnání a ostatních). 

U ostatních neurotických poruch (OCD, somatoformní a disociativní poruchy) jsou dominantními závažnými příznaky již **patologické strategie** vytvořené sekundárně k **zamezení pociťované úzkosti**.  




----


===== Agorafobie =====

Úzkostná porucha charakterizovaná **strachem z veřejnosti**, tedy z:
  * **veřejných prostranství**
  * **davů** 
  * **opuštění domova** 
  * **jízdy veřejnou dopravou**

  * Výskyt **4-6% populace** 
  * Obvyklý nástup: okolo 30. roku života (jen vzácně v dětství a po 45. roku)
  * **Etiopatogeneze** 
    * Vliv genetických vloh 
    * Evoluční význam ? (strach z otevřeného prostoru a vzdálení se domovu jako ochrana před napadením predátory) 
    * Biologické projevy– dysregulace mediátorových systémů, zvýšená aktivita amygdaly, hyperreaktivita vegetativního systému 
    * Analytické teorie 
      * vlastní traumatický zážitek/sociální učení
      * Strach z opuštění, vyhýbavé rysy v osobnosti, narušené sebepojetí 
      * Časná separace od rodiče v dětství  
      * Sekundární zisky např. v podobě připoutání si druhého člověka 
         
**Silná úzkost** se rozvíjí na veřejných v místech a situacích, ze kterých je obtížný (nebo ponižující) únik nebo je špatně dosažitelná pomoc v případě panické ataky, či obdobného stavu (kino, divadlo, obchodní centrum, koncert, letiště, atp.). Typické je vytváření si katastrofických myšlenkových scénářů před proběhnutím situace - //"Určitě omdlím"//,//"Nedostanu se rychle k pomoci a zemřu"//. \\
V situaci i mírné úzkostné symptomy jsou hodnoceny přehnaně (//"teď omdlím"//, //"umírám"//) a mohou vést rozvoji až panické ataky, eventuálně poruchy. \\
Strach se dostavuje již před vystavením se situaci - jako tzv. **anticipační úzkost.**\\  
Typické je vyhýbání se místům a situacím které můžou vyvolat úzkost (//**vyhýbavé chování**//), nebo požadování druhé blízké opěrné osoby jako doprovodu (//**zabezpečovací chování**//). 

**Léčba**
  * Zásadní význam má **psychoterapie** – nejvíce důkazů je pro KBT (kognitivně behaviorální terapii) s **expoziční** terapií
  * Psychofarmakologie – léky mohou snižovat projevy a pocity úzkosti, nemírní však vyhýbavé chování
    * 1. volbou jsou antidepresiva typu **SSRI **

V těžké formě je Agorafobie silně **hendikepující** a má řadu **zdravotních a sociálních důsledků**: 
  * zanedbávání lékařských prohlídek, nevyhledání lékaře při obtížích, zanedbávání zdravého životního stylu, rozvoj sekundární deprese
  * ztráta partnera, ztráta zaměstnání, neschopnost si vytvořit sociální kontakty, nemožnost naplnit svůj životní potenciál 
Jedná se o chronické onemocnění s kolísajícím průběhem. U 50% pacientů přetrvávají symptomy v mírné podobě, u další velké části příznaky časem úplně vymizí a u 10 – 20 % pacientů příznaky nabývají na intenzitě a vedou k **invaliditě**

**Časté psychiatrické komorbidity** (až v 84% případů): deprese, jiné úzkostné poruchy (nejč. panická porucha, sociální fobie, OCD), poruchy osobnost (např. vyhýbavá či závislá), závislost na návykových látkách. 


----

===== Sociální fobie =====

Strach ze **sociálních situací**, tedy strach:
  * **být středem pozornosti**
  * **ze ztrapnění**
  * **z ponížení na veřejnosti**
  * **že ostatní uvidí úzkost dotyčného**

Vede k vyhýbání se sociálním situacím.

  * **Výskyt 3-16% populace** 
    * Široké rozmezí s různou intenzitou symptomů 
    * Až 40% populace trpí sociální úzkostí s vyhýbáním se společenským situacím jako je vystupování na veřejnosti 
    * Obvyklý nástup: **okolo 15 let** 
  * **Etiopatogeneze** 
    * Genetika a biologické aspekty – obdobné jako u jiných úzkostných poruch 
    * Psychoterapeutické teorie 
      * dětství a výchova – perfekcionismus rodičů, hyperprotektivita při výchově 
      * opakované zraňující zkušenosti v minulosti  
      * sociální učení (maminka je úzkostná, kamarád je úzkostný etc..) 
      * nedostatečná socializace dítěte a nedostatečné rozvinutí komunikačních a sociálních dovedností
      * nízké sebevědomí, neschopnost snášet kritiku 

Při vystavení sociální situaci dochází k rozvoji úzkostné symptomatiky s vegetativními projevy (pocení rukou, zčervenání v obličeje, mdloby…) ale i se sníženou schopností soustředění, verbální produkce. 
Postižený si vytváří katastrofické scénáře, které nastanou poté, co se ztrapní nebo ho někdo poníží. Častý je strach z kontaktu s neznámými lidmi. 
Strach je již anticipační – před potenciální sociální situací a vede k vyhýbavému a zabezpečovacímu chování obdobně jako u agorafobie, což může v těžkých případech vést k vyřazení nemocného z jeho normálního života 

**Bludný kruh příznaků a následného vyhýbavého chování:**

{{ :uzkost_2.jpg?nolink |}}

{{ :uzkost_1.jpg?nolink |}}

**Kognitivně-behaviorální model sociální fobie**

{{ :uzkost_3.jpg?nolink |}}

**Časté komorbidity:** deprese, závislost na alkoholu a  BZD aj. 

**Léčba**

  * Z dlouhodobého hlediska má hlavní význam psychoterapie (zejména KBT), která může být podpořená medikací (nejčastěji antidepresiva **SSRI**) zejména v počátečních měsících terapie 
  * **KBT**
    * **expozice**
    * **kognitivní restrukturalizace** (dysfunkční postoje z dětství, které člověk převzal od rodinných příslušníků a výchovou -//schémata//- jsou testovány a hledají se nové adaptivnějsí postoje, propracování emočních stavů, které jsou se schématy propojeny /dopis rodičům, hraní rolí/)
    * **Nácvik sociálních dovedností**
      * neverbální chování
      * zahájení konverzace
      * naslouchání a podporování rozhovoru
      * ukončení konverzace
      * poskytnutí zpětné vazby
      * poskytnutí a přijetí pochvaly
      * požádání o laskavost
      * odmítnutí neoprávněného požadavku
      * reakce na odmítnutí
      * vyjádření kritiky
      * reakce na kritiku
      * asertivní vyjádřování
    *** Moritova terapie** (//vycházející ze zen budhismu, v ČR propagovaná Stanislavem Kratochvílem//) - přijetí úzkosti: sociální úzkost je normální lidská emoce, která má sebe-aktualizující význam, může být využita jako motivující faktor ke konstruktivní akci: přijmout pocity, zjistit cíl, udělat to, co je třeba. [[https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10907974/pdf/CD008619.pdf|Moritova terapie]]

  * Ve specifických případech sociální fobie (např. strach z veřejného vystupování) lze užívat **beta-blokátory** před vystavení sociální situaci (snižují vegetativní doprovod- potlačují sympatikus - třes, bušení srdce, tlak v břiše) např.  propanolol nebo atenolol 



----

===== Specifické fobie =====

Výskyt **strachu** z určité **konkrétní situace **nebo** objektu**.

  * Jedna z nejčastěji se vyskytujících úzkostných poruch: **11% populace** 
  * Etiopatogeneze 
    * Specifické fobie se považují za pozůstatek vymizelých reakcí, které byly kdysi účelné (strach z hadů, z výšek…) 
    * Roli hraje genetická predispozice, sociální učení a podmiňování 

    * Klinický obraz:  
      * výrazný, přehnaný, nesmyslný strach z určité situace nebo objektu 
      * při expozici situaci/objektu se objevuje ochromující intenzivní úzkost s typickými tělesnými příznaky
      * vystupňovaná úzkost může přecházet až do stavu panické ataky 
      * Porucha obvykle začíná již v dětství nebo adolescenci 

Příklady specifických fóbií:** arachnofobie** (pavouci), ofidiofobie (hadi), **mysofobie** (špína), **akrofobie** (výšky)

**Léčba**

Metodovou volby je **KBT s expoziční  terapií** 



----

===== Generalizovaná úzkostná porucha =====

Příznaky **výrazné a nadměrné všeobecné úzkosti**, které přetrvávají po dobu nejméně **několika měsíců**, jsou přítomny **většinu dní**.
  * projevují se:
    * všeobecnými obavami (tj. „volně plynoucí úzkost“)
    * **nadměrnou starostí o četné každodenní oblasti**, nejčastěji se týkající rodiny, zdraví, financí a školy nebo práce (často se mění v čase a skáčou z jedné oblasti na druhou)
    * dalšími příznaky
      * **svalové napětí** nebo motorický neklid
      * zvýšená **sympatická autonomní aktivita**
      * subjektivní **pocity nervozity**
      * **potíže udržet soustředění**
      * **podrážděnost nebo poruchy spánku**

  * Výskyt **5% až 15%** populace 
    * Porucha se může manifestovat kdykoliv během života

  * **Etiopatogeneze**
    * Genetické vlivy 
    * Psychosociální vlivy 
      * V dětství: úmrtí/odchod rodiče, hyperprotektivita nebo naopak nedostatečná péče 
      * Stresující životní události (rozvod, ovdovělost, nezaměstnanost…) 
      * Osobnostní rysy (úzkostnost, neschopnost snášet kritiku, perfekcionismus, potřeba ujišťování, potřeba kontrolovat okolí) 
    * V patogenezi se uplatňují změny neurotransmiterových systémů (Ser, Nor, GABA) a odlišné fungování mozkových struktur regulujících stresovou odpověď. Předpokládá se všeobecná zvýšená aktivace okruhu strachu se zvýšenou pozorností selektivně vyhledávat možné nebezpečí (ohrožení). 

Postižený zveličuje obavy, vytváří si **katastrofické scénáře**, podceňuje vlastní schopnosti zvládnout problémy  a životní výzvy. Je neustále ve stavu vnitřního napětí, **neumí se uvolnit a odpočívat**. Potíže se paradoxně zhoršují, když ke člověk více v klidu a nemá nic na práci. \\
Objevují se příznaky z nabuzení vegetativního systému: (sklony k vyššímu TK, bušení srdce, chvění, pocení…) a další tělesné příznaky úzkosti.

**Nejčastější komorbiditity:** Deprese, jiné úzkostné poruchy (např. panická porucha, somatoformní poruchy…), dysthymie, závislosti (alkohol, BZD). 

**Terapie** 
  * **Psychofarmakologie** 
    * Antidepresiva – SSRI nebo SNRI (např. venlafaxin) 
    * Antiepileptika – pregabalin (Lyrica) 
    * Nebenzodiazepinová anxiolytika (buspiron, hydroxyzin – Atarax) 
    * Vzhledem ke stálé povaze příznaků jsou BZD indikovány jen výjimečně 
  * **Psychoterapie** 
    * KBT
    * mindfulness
    * nácviky relaxace
    * úprava životního stylu
    * intenzivní pohyb


----

===== Panická porucha =====

Rekurentní neočekávané **záchvaty paniky**, které se neomezují na konkrétní podněty nebo situace. 
  * obavy z opakovaného návratu nebo závažnosti panických záchvatů 
  * chování, které má zamezit návratu panických záchvatů

<WRAP center round info 100%>
**Panický záchvat**

Epizoda **intenzivní úzkosti** doprovázená rychlým a souběžným nástupem několika charakteristických příznaků (např. palpitace nebo zvýšená srdeční frekvence, pocení, třes, dušnost, bolest na hrudi, horko, závratě nebo točení hlavy, zimnice, návaly horka, **strach z bezprostřední smrti**, strach ze ztráty kontroly, depresonalizace, derealizace).

Během panického záchvatu se v odpovědi mění vnitřní rovnováha organismu (zejm. pH krve a krevní plyny), což dále přispívá k udržení panické reakce.

Trvá **5-20 min** a maxima dosahuje během 10 min, vzácně může trvat i déle. 

Pak dochází k spontánnímu zklidnění příznaků. Po proběhlém záchvatu se objevuje pocit vyčerpání, může přetrvávat chvění nebo napětí.

</WRAP>
 

  * Výskyt: **2% populace**, častěji ženy 
    * Vyšší výskyt u těhotných žen, lidí po traumatické události a veteránů
    * Nástup: 2 vrcholy výskytu choroby – okolí **20. roku** života poté kolem **50. roku** života 
  * **Etiopatogeneze** 
    * genetické vlohy
    * psychosociální vlivy
    * neurobiologické faktory a biologický korelát obtíží: u panické poruchy se vyskytují **abnormality v aktivitě vegetativního nervového systému** (zvýšeně reaktivní sympatikus, který reaguje i na podprahové podněty a pomalu se adaptuje na opakující se podněty). Zvýšeně aktivní //**"fear network"**// (<wrap lo>amygdala, locus coeruleus, hippocampus, periakveduktální šeď, thalamus, orbitofrontální kortex, cingulum</wrap>), 
      * Serotonin: snížená schopnost vazby určitých serotoninových receptorů a SERT 
      * Noradrenalin: Adrenergická aktivita, hypersenzitivita adrenergních receptorů
      * GABA: snížená senzitivita GABA receptorů
    * Dochází k nevědomému vyhodnocení **podprahových signálů** z okolí (nebo i vnitřního prostředí) jako potenciálně nebezpečných a vzniká falešná poplachová reakce v mozku, nervový systém následně v organismu spouští úzkostnou reakci v ostatních částech těla. 
    * Bylo identifikováno několik chemických látek, které mohou v organismu u predisponovaných jedinců spustit panickou ataku = **panikogeny** (např. CO2, laktát). tyto látky vytváří pocit falešného dušení, slouží i jako experimentální modely panických atak. 


Průběh bývá **chronický** se střídáním období remisí a exacerbací, u části pacientu dochází k plné úzdravě, u další části pak k chronifikaci (vleklé trvání období s častou přítomností panických atak). \\
V období rozvoje první ataky lze často vysledovat působení **výrazného stresu** nebo výskyt nějaké stresující životní události.\\
Existuje také zvýšené **riziko kardiovaskulární morbidity** (vyšší výskyt arteriální hypertenze, infarktu myokardu, cévních mozkových příhod aj.) \\


Záchvaty paniky se mohou vyskytovat u:
  * Posttraumatické stresové poruchy 
  * Všech fobií
  * Depresivní poruchy 
  * Generalizované úzkostné poruchy
  * Vyhýbavé poruchy osobnosti
  * OCD
  * Závislostí
  * a u dalších... 

<WRAP center round tip 100%>
Panická porucha se může vyskytovat i u **zdánlivě jinak zcela zdravých lidí**. V průběhu panických atak končí pacient většinou cestou rychlého záchranného systému na urgentních ambulancích somatických oborů, kde se často setkává s necitlivým přístupem, odbýváním a stigmatizací (//"nic mu není a zatěžuje přetížený zdravotnický systém"// cítí se jako//" blázen"//, je zatížen pocity **studu** a **neadekvátnosti**). Často je pro tohoto pacienta náročné navázat důvěru ke zdravotnickému systému a je těžší ho motivovat k hledání pomoci a řešení.\\

Je zde důležitá citlivá edukace o povaze poruchy a adekvátní nasměřování k potřebné péči. \\

U pacientů s panickou poruchou je **zvýšené riziko suicidálního jednání**. 7% pacientů se pokusí o sebevraždu.
</WRAP>


**Léčba**

  * **Farmakoterapie** 
    * Profylaktická terapie: antidepresiva (SSRI, SNRI), prvních 4-5 týdnů lze kombinovat s BZD 
    * Akutní terapie (náběh na panický záchvat): anxiolytika (BZD – např. alprazolam, klonazepam) 
  * **Psychoterapie**
    * KBT
    * nácviky dýchání a zvládání panické ataky, odvádění pozornosti
    * režim (udržování zdravého vnitřního prostředí- hydratace, spánek, strava)


----

===== Úzkostné poruchy s typickým výskytem v dětství =====

==== Separační úzkostná porucha ====

Výrazný a **nadměrný strach z odloučení od konkrétních osob**, k nimž je jedinec připoután. 

U dětí a dospívajících se separační úzkost typicky zaměřuje na pečovatele, rodiče nebo jiné rodinné příslušníky a strach nebo úzkost jsou intenzivnější, než se považuje za vývojově v normě.\\
U dospělých se typicky týká partnera nebo dětí. 

__Projevy__
  * myšlenky na zranění nebo nešťastné události, které se mohou přihodit osobě, ke které je jedinec připoután
  * neochota odejít do školy nebo do práce
  * opakující se nadměrné trápení při odloučení
  * neochota nebo odmítání spát jinde než je osoba, ke které má jedinec vazbu
  * opakující se noční můry o odloučení 

Příznaky přetrvávají po dobu nejméně několika měsíců a jsou natolik závažné, že způsobují významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování.
==== Selektivní mutismus ====

Trvalá selektivita v mluvení. Dítě vykazuje adekvátní řečové schopnosti v konkrétních sociálních situacích (obvykle doma) ale setrvale nemluví v jiných situacích (typicky ve škole). Někdy se selektivita týká konkrétních osob. 

Porucha trvá nejméně jeden měsíc, neomezuje se pouze na první měsíc školy a je dostatečně závažná, aby narušovala vzdělávací výsledky nebo sociální komunikaci. 

Neschopnost mluvit není způsobena nedostatkem znalosti nebo jistoty mluveného jazyka vyžadovaného v dané sociální situaci (např. jiný jazyk používaný ve škole než doma).