Psychiatrie pro adiktology

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Poruchy psychického vývoje ======
 

Patří sem 
  * poruchy autistického spektra
  * specifické vývojové poruchy 
    * řeči
    * školních dovedností
    * motoriky


----


===== Poruchy autistického spektra ===== 

v minulosti **pervazivní vývojové poruchy** 

Společným jmenovatelem je **narušení sociální komunikace, rigidní myšlení, stereotypní chování**

Fenotypicky a etiologicky je to velmi různorodá skupina poruch.V minulosti pod skupinu těchto diagnóz patřil //Aspergerův syndrom, dětstký autismus, Rettův syndrom etc.// DSM 10 ještě sleduje do jisté míry toto rozdělení. Aktuální konsenzus směřuje spíše ke konceptu těchto stavů směrem k modelu jistého kontinua (SPEKTRA) ke kterému patří i jistá heterogenita symptomů. 

V těžších případech je nedostatek zájmu o navázání sociální interakce patrný již v druhém roce života. U mírnějších forem nemusí být jádrové příznaky autismu diagnostikovány během dalších několika let. Zvýšenou pozornost je potřeba věnost zejména dětem s opožděným vývojem řeči (např. nemluví do 12-18 měsíců).  Ale až v 25% dětí s autismem se nejdříve řeč naučí a pak o ní zas v dalším vývojem postupně příjdou. 

Hlavní okruhy příznaků:


  * intenzivní zájem o omezené množství netypických aktivit
  * odpor ke změně
  * snížená reaktivita a nezájem o sociální okolí


**Epidemiologie**
  * prevalence: asi 1%
  * 4x častější u kluků, holky, které se povede identifikovat mají mnohem nižší intelektuální schopnosti, což je potenciálně vysvětlitelné tím, že holky s vyššími intelektuálními schopnostmi se spíše nepovede identifikovat a diagnostikovat. 

**Etiologie a patogeneze**

  *** genetické faktory** 
    * významné. Dědivost (heritabilita): 50%
    * dědičnost je polygenní 
    * několik genetických poruch způsobuje autismus (syndrom fragilního X, Tuberózní skleróza…)
    * byli identifikované konkrétní místa chromozomů, které by mohli být odpovědné za vznik autismu
  * **prenatální faktory**
    * vyšší věk rodičů
    * těhotenské krvácení
    * těhotenská cukrovka
    * prvorozené dítě
  * **perinatální faktory** 
    * porodní poranění
    * malá porodní hmotnost (v porovnání s normou pro gestační věk)
    * nízké Apgar skóre v 5. minutě
    * vrozené malformace
    * hyperbilirubinémie
    * imunologická nekompatibilita krevních skupin: matka/dítě (zejména Rh faktor)
    * zřejmě je zastřešující rizikový faktor //**hypoxie plodu**//
  * psychosociální
    * **teorie o vlivu psychosociálních faktorů na vývoj autismu byli vyvrácené**

Mechanismus vzniku PAS zahrnuje změny vývoje mozku a jeho zrání pravděpodobně již záhy po početí plodu. Zobrazovací metody prokazují **změny objemu jednotlivých struktur mozku** (autisté mají větší celkový objem mozku, větší objem mozečku a některých dalších struktur, některé struktury jsou naopak menší oproti zdravé populaci). Funkční zobrazovací metody prokazují **změny ve fungování jednotlivých mozkových oblastí** – narušení fungování v komunikačních, kognitivních a  senzomotorických oblastech, jedna studie prokázala, že autisté při vnímání lidských tváří zapojují jen ty centra, která jsou typická pro vnímání neživých objektů u zdravých osob. 

biomarkery autismu
  * elevace serotoninu v krevních deštičkách
  * makrocefalie vyvinutá až během růstu 4 a více let (Větší mozkový objem)

**Klinický obraz**

**Deficit v sociální komunikaci**
  * u miminek **chybí sociální úsměv** anticipační postavení těla pŕed zvednutím pečující osobou
  * u malých dětí je omezená schopnost rozlišení mezi důležitými osobami v životě a nižší stresová reakce pokud zůstanou s někým cizím
  * u vysoce funkčního autismu může být sociální stažení méně patrné (jako naučená složka) a nejvíce se dá pozorovat u spontánní hry, v kontaktu je často jistá míra neohrabanosti a nepatřičnosti
  * neschopnost vést **//reciproční konverzaci//**
  * snížená schopnost **//domyslet si pocity nebo emoční stav lidí kolem sebe//**, obtíž s pochopením motivace nebo cílů ostatních, 
  * děti s autismem většinou **touží po přátelstvích** a v případě vysoce funkčního autismu si uvědomují že jejich nedostatečně rozvinutá schopnost odhadnout mentální stav ostatních jim brání přátelství navázat
  * Ostatní děti se jim často vyhýbají a **vylučují je z kolektivu**
  * Adolescenti a dospělí lidi s autismem často touží o romantickém vztahu. Pokud nabydou sociální dovednosti v průběhu vývoje umožní jim to najít si partnera a žít v uspokojivých vztazích. 

**Repetitivní vzorce chování, úzké zaměření atypických zájmů a aktivit:**
  * explorativní hra je potlačená
  * nepoužívají předměty a hračky typickým způsobem
  * omezená imitativní hra (hra na něco) a pantomimická hra
  * hra a aktivity jsou rigidní a monotónní
  * časté ritualizované chování (točení, bouchání, sledování tekoucí vody etc…) a kompulzivní chování (srovnávaní předmětů...)
  * stereotypní pohyby, manýrismy a grimasování
  * **změny v rutině** (stěhování, změna nábytku, přehození úkonů ve večerní rutině – koupání před jídlem) vyvolají **intenzivní úzkost až paniku a často vedou k záchvatům zuřivosti**

  * častější je absence laterality, a zachování ambidextrie
  * větší schopnost ve vizuálně-prostorových úkolech, než ve verbální fluenci


**Doprovodné příznaky:**
  * nejsou patognomické, ale často se vyskytují
  * **narušení vývoje jazyka a řeči** – opoždění, často vysoká slovní zásoba bez schopnosti postavit funkční větu, vyšší expresivní schopnost než receptivní(vyjádří více než porozumí), vokalizace zvuků bez touhy po komunikaci. 
  * intelektové postižení – asi u 30% 
  * iritabilita – záchvaty zuřivosti, agrese, automutilace
  * nestabilita nálady a afektů – častý smích nebo emoční reakce bez zřetelného stimulu
  * zvýšená **citlivost na senzorické stimuly** – (hluk,  zvuky), naopak ale může být vyšší práh pro bolest
  * hyperaktivita a nepozornost 
  * izolovaně zvýrazněné schopnosti (rigidní paměť, počty, čtení v předškolním věku -často bez porozumění textu, memorizace, recitování, hudební schopnosti)
  * nespavost 43-83% dětí s autismem v předškolním věku
  * časté dechové a gastrointestinální infekce v dětství


**Diagnostika** 
  * **Komplexní psychologické vyšetření** s provedením diagnostického rozhovoru (ADI-R, autism diagnostic interview – revised) nebo použitím různých observačních škál. 
  * Existují i různé screeningové testy Autism Diagnostic Observation Schdule- Generic (ADOS-G)

**Terapie** 
  * cíle:
    * zlepšit sociální interakci
    * integrace do společnosti
    * rozvoj smysluplných vztahů s vrstevníky
    * zvýšení dovedností pro samostatný život
    * redukce iritability a rušivého chování


  * **Psychoterapeutická péče** 
    * přizpůsobená úrovní intelektových schopností
    * nácvik komunikačních a jazykových dovedností
    * nácvik emoční regulace (práce s úzkostí, zvládáním emocí)
    * psychoedukace, podpora a terapie rodičů
    * Logopedie, ergoterapie, fyzioterapie, muzikoterapie, arteterapie… 
  * **Farmakologické intervence** 
    * zejména behaviorálních poruch:
      * iritabilita - atypická antipsychotika (risperidon a aripiprazol)
      * hyperaktivita, impulzivita, nepozornost: methylfenidát má nižší efektivitu naž u ADHD, také atomoxetin 
      * repetitivní a stereotypní chování: antidepresiva SSRI, atypická antipsychotika (risperidon), stabilizéry (valproát), bývají částečně efektivní
    * Léčba komorbidit 
      * deprese: antidepresiva SSRI, SNRI
    * doplňková léčba behaviorálních poruch
      * jóga
      * melatonin (k léčbě opožděné spánkové fáze)
      * multivitamíny
      * omega 3 MKK

**Průběh a Prognóza** 
  * celoživotní porucha s velmi variabilní tíží a prognózou
  * nejlepší prognózy mají děti s IQ nad 70, s průměrnými adaptivními schopnostmi, které vyvinou komunikativní schopnost řeči do 5-7 roku věku
  * malá část dětí s diagnostikovanou poruchou autistického spektra s vysokou inteligencí již nesplňuje kritéria v mladé dospělosti
  * brzké intenzivní behaviorální intervence můžou mít velmi pozitivní vliv a můžou vést k rozvoji průměrného fungování
  * nejhůře jsou terapeuticky ovlivnitelné repetitivní a ritualizované chování
  * průgnóza je lepší pokud je okolí pacienta podpůrné


----



===== Další poruchy psychického vývoje =====
 
  * **Vývojové poruchy řeči** 
    * Opoždění/narušení vývoje řeči – může se týkat verbalizování myšlenek (expresivní porucha řeči) nebo porozumění slyšené řeči (receptivní porucha řeči) 
    * Dítě by mělo do 2 let být schopno vyslovovat jednotlivá slova a do 3 let tvořit jednoduché věty o dvou slovech 
    * Dítě by také mělo do 2 let rozumět jednoduchým a běžným instrukcím 
    * Dále sem patří poruchy artikulace řeči (úroveň vyslovování slov neodpovídá věku dítěte) 
  * **Vývojové poruchy školních dovedností** 
    * Specifická porucha čtení = dyslexie 
    * Specifická porucha psaní = dysgrafie 
    * Specifická porucha počítání = dyskalkulie 
  * **Vývojové poruchy motoriky ** 
    * Jedná se poruchy koordinace hrubé a jemné motoriky s pohybovou neobratností 
    * Spolu s projevy ADHD se dříve tato porucha nazývala jako lehká mozková dysfunkce 

U těchto poruch se v etiopatogenezi předpokládá neurobiologický základ s atypickým vývojem a zráním mozku v určitých oblastech. Vlivy hrají geny i jiné faktory (např.  nedostatek kyslíku při porodu). Později mohou projevy poruchy ovlivňovat i psychosociální faktory – nízký socioekonomický status rodiny, nedostatečná intelektuální stimulace dítěte a nedostatek příležitostí k vzdělání.