Psychiatrie pro adiktology

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Obsedantně-kompulzivní a přidružené poruchy ======

Skupina poruch charakterizovaných opakujícími se myšlenkami a chováním, u nichž se předpokládá, že sdílejí podobnou etiologii a klíčové diagnostické validátory. Pro soubor těchto stavů jsou ústřední kognitivní projevy, jako jsou **obsese** (vtíravé myšlenky a nadměrné zaujetí), doprovázené souvisejícími **kompulzemi** (nutkavým repetitivním chováním). Tyto poruchy můžou mít vyjádřenou pouze jednu z těchto dvou složek: kognitivní ve formě obsesí, nebo repetitivní chování bez výrazného kognitivního doprovodu.  

Příznaky způsobují významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování.

<WRAP center round box 100%>
Někdy se uvažuje i o tzv. //**Obsedantně-kompulzivním SPEKTRU**//, které se vyznačuje přítomností nutkavého myšlení a opakování určitých vzorců chování, kam patří poruchy jak uvedené v této kapitole, ale také třeba //schizofrenie, mentální anorexie, impulzivní poruchy typu pyromanie, patologické hráčství, sebepoškozování, autismus, Tourettův syndrom, Choreatické poruchy//. U těchto poruch je ale zřejmě odlišná etiologie a biologický podklad, i přes jistou podobnost části fenoménů.  
</WRAP>


----


===== Obsedantně-kompulzivní porucha =====

Přítomnost přetrvávajících obsesí nebo kompulzí, nejčastěji však obou. 

**Obsese**
  * opakující se a **neodbytné myšlenky**, představy nebo impulzy/nutkání, které jsou: 
    * vtíravé
    * nechtěné 
    * ego-dystonní
    * **vyvolávají úzkost**. 
  * pacient se pokouší obsese ignorovat nebo potlačovat nebo je neutralizovat kompulzemi. 
  * pacient si uvědomuje, že vznikají v jeho vlastní mysli (nejsou vyvolány jinými lidmi/zevními vlivy, jako je to u intrapsychických halucinací)

**Kompulze** 
  * repetitivní **nutkavé činnosti**, včetně opakujících se myšlenkových pochodů, ke kterým je jedinec nucen v reakci na obsese, podle pevných pravidel nebo aby dosáhl pocitu „úplnosti“, **úlevy od napětí** způsobeného obsesemi. 
  * repetitivní
  * pacient se může snažit jim vědomě odolávat
  * nejsou spojeny s příjemnými pocity ani nevedou k realizaci užitečných cílů 

4 hlavní vzorce obsesí a kompulzí:
  * **kontaminace ⇒ mytí**
  * **patologické pochybnosti ⇒ kontrolování**
  * intruzivní **zakázané myšlenky** 
  * potřeba **symetrie a preciznosti
**
Aby mohla být obsedantně-kompulzivní porucha diagnostikována, obsese a kompulze musí být **náročné na čas** (např. zabírají více než hodinu denně) nebo **vést k významným obtížím** v důležitých oblastech fungování.

  * Výskyt **2-3 % populace** (ale až 80% lidí někdy zažívá vtíravé myšlenky) 
  * Nástup: adolescence, popř. již v dětství 
  * **Etiopatogeneze** 
    * **Genetické vlivy** – významné, příbuzní 1. stupně (rodiče, děti, sourozenci) pacienta mají 4x vyšší riziko vzniku  OCD 
    * **Neurobiologie** – porucha serotoninergní a dopaminergní transmise, dle zobrazovacích metod změny objemu a zapojení některých mozkových oblastí (<wrap lo>redukce amygdaly a orbitofrontální kůry, zvýšený metabolismus cingula a ncl. caudatus v bazálních gangliích, dysfunkce okruhu prefrontální kůra → bazální ganglia → thalamus → kůra </wrap>)
    * **Psychosociální stres** – jeden z důležitých faktorů při nástupu OCD
    * **Nálada** -  depresivní či úzkostná nálada může být spouštěčem/posilovačem nutkavých myšlenek 
    * **Psychoterapeutické modely**
      * psychodynamické - jedná se o obranné mechanizmy potlačující opravdové úzkosti, které jsou skryté
      * behaviorální - kompulze: navyklý způsob zvládání úzkosti
      * kognitivní - chyba nastává v hodnocení mimovolných myšlenek, dysfunkční schémata se týkají kontroly, odpovědnosti, potřeby jistoty a pevných pravidel 

Cyklus OCD:

{{ :cyklus_ocd.jpg?nolink |}}

Příklady obsesí a k nim přidružených kompulzí:

{{ :ocd_priklad.jpg?nolink |}}

**Průběh**
  * Začátek může být postupný i náhlý 
  * U části nemocných lze vypozorovat nějakou spouštěč – např. stresující životní událost či změnu (narození dítěte > obsese o zdraví dítěte > ujišťovací chování, že je v pořádku) 
  * obvykle dlouhodobé obtíže s kolísáním v intenzitě 
  * U části nemocných je průběh **chronický, omezující a invalidizující**, kdy příznaky OCD s kompulzemi vyplňují převážnou část dne nemocného 
  * U části nemocných dochází časem k úzdravě 
  * Počáteční stádia poruchy bývají spojena s lepší sebekontrolou příznaků 
  * Nejčastější komorbidity: deprese, jiné úzkostné poruchy, závislosti, poruchy příjmu potravy, nutno vyloučit schizofrenii, bipolární poruchu a Tourettův syndrom, u kterých se obsese a kompulze vyskytují až v 25%. 

**Léčba**

Část pacientů s OCD velmi dobře profituje z léčby, často se ale stává, že léčba nemá dostatečný efekt (OCD symptomy jsou vůči léčbě **rezistentní**)

  * **Farmaka**
    * Lékem volby jsou antidepresiva – zejména **SSRI**
    * Zpravidla jsou **nutné vyšší dávky léčiv**  (i off label) a **delší doba čekání** na účinek než u jiných chorob (někdy až 12  týdnů) 
    * Nedostatečný účinek lze zvýšit přikombinováním dalšího antidepresiva, přidáním antipsychotika (2.generace), buspironem (nebenzodiazepinové anxiolytikum), v akutním stavu se podávají benzodiazepiny, ale pacienti s OCD mají vysoké riziko rozvoje závislosti na benzodiazepinech
  * **Psychoterapie** 
    * Směrem volby je KBT (kognitivně-behaviorální terapie) 
  *  **Neurostimulační metody** – uplatnění u farmakorezistentních stavů 
    * rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace) 
    * Hluboká mozková stimulace (vložení elektrody do mozku, která mění aktivitu v okolní mozkové tkáni) 
    * ECT 
  * **Neurochirurgické zákroky** vzácně u rezistentních stavů  


----


===== Porucha hromadění =====

Shromažďování věcí, což má za následek **zaneřádění obytných prostor** do té míry, že je omezeno jejich používání nebo bezpečnost. 

K hromadění dochází kvůli 
  * opakovaným nutkáním v důsledku pociťované potřeby uchovávat věci 
  * tísně spojené s vyhazováním věcí

Lidi s touto poruchou většinou nejsou schopni vyhodit žádné věci s nízkou (ani nulovou) hodnotou, jsou přesvědčeni, že věci ještě někdy budou potřebovat a jejich emoční připoutanost k předmětům je intenzivní.

Pokud nejsou obytné prostory zaneřáděny, je to jen díky intervenci třetí strany (např. rodinných příslušníků, uklízečů, úřadů). 

Shromažďování může být 
  * pasivní (např. hromadění příchozích letáků nebo pošty) 
  * aktivní (např. nadměrné získávání bezplatných, zakoupených nebo odcizených věcí)

Příznaky způsobují významnou nepohodu a obtíže v důležitých oblastech fungování.

Je to často invalidizující stav, se kterým souvisí zhoršená schopnost základních úkonů jako je spánek, jídlo, úprava zevnějšku. Zhoršená hygiena a čistota může vést k zdravotním obtížím. Nahromaděný materiál může skýtat požární riziko a sloužit jako prostředí k usazení různých škůdců. Mnohým lidem s poruchou hromadění hrozí riziko vykázání z bytu. 


Většina hromadičů nemá náhled na to, že jejich chování by mohlo být problematické, vnímají ho jako zcela racionální a jako část své identity. 

**Léčba**

Je náročná, jenom 18 % lidí dobře odpovídá na léky (SSRI, SNRI), nebo KBT. 

----


===== Hypochondrická porucha =====

Přetrvávající nadměrné zaujetí nebo strach z možnosti mít jednu nebo více závažných, progresivních nebo život ohrožujících nemocí. 

Zaujetí je doprovázeno 
  * **buď** opakovaným a přehnaným **zaměřením** na zdraví
    * opakované tělesné kontroly zaměřené na důkazy o nemoci
    * nadměrné množstvím času stráveného vyhledáváním informací o obávané nemoci
    * opakované ujišťování se (např. vyhledávání četných lékařských konzultací)
  ***anebo** maladaptivním **vyhýbavým chováním** týkajícím se zdraví (např. vyhýbání se návštěvám u lékaře)

Příznaky způsobují významné obtíže v důležitých oblastech fungování.

**Výskyt:** přesné studie chybí, pŕedpokládá se 1-5%, určitý stupeň obav o zdraví je v populaci častý- asi 20%

**Průběh:** 
  * většinou se vyskytne na začátku dospělosti, nebo i později a průběh je chronický
  * exacerbace je spojená se stresovou událostí
  * je přítomna velká stigmatizace (pacient trpí, ale je nedostatečně nebo špatně léčen)

**Léčba:** 
  * podporující a přijímající terapeutický přístup
  * edukace o povaze obtíží
  * psychoterapie
  * farmakoterapie antidepresivy, zejména SSRI, imipramin, venlafaxin
        



----



===== Tělesná dysmorfická porucha =====

Přetrvávající nadměrné zaujetí jednou nebo více vnímanými vadami nebo nedostatky vzhledu, které jsou buď nepostřehnutelné, nebo jen nepatrně viditelné pro ostatní. 

Jedinci prožívají nadměrné sebeuvědomění sama sebe, často s vztahovačnými myšlenkami: **přesvědčení, že si lidé všímají, soudí nebo mluví o vnímané vadě nebo nedostatku**. toto přesvědční může dosahovat až bludné hloubky. 
 
Opakované a nadměrné projevy
  * opakované zkoumání vzhledu 
  * srovnávání s ostatními
  * zkoumání závažnosti vnímané vady nebo nedostatku
  * nadměrné pokusy o maskování nebo úpravu vnímané vady
  * výrazné vyhýbání se sociálním situacím nebo spouštěčům, které zvyšují tíseň z vnímané vady nebo nedostatku. 

Místa vnímaných vad (vlasy - 63%, nos, kůže, oči, hlava/obličej, celková tělesná struktura, rty, brada, břicho 17%...)

Příznaky jsou dostatečně závažné, aby způsobily významné obtíže v důležitých oblastech fungování. (extrémnost může být na škále od vyhýbání se všem zrcadlovým povrchům po neschopnost opustit domov)

Jenom čtvrtina pacientů má na obtíže rozumný náhled a asi třetina nemá náhled žádný.

Výskyt: **1.4-2.4%** populace, počátek je typický v adolescenci, poměr mužů a žen je stejný

Tato porucha je z OCD spektra nejvíce komorbidní s depresí a suicidalitou, dále je častá komorbidita s OCD, panickou poruchou a závislostmi. 

**Léčba:** 
  * Efektivní jsou **SSRI** (včetně efektu na bludnou dysmorfii v rámci této poruchy), stejně jako u OCD jsou nutné vyšší dávky, nebo kombinace (např, buspiron), antagonisté dopaminu nemají dostatek podpory ve studiích.
  * Zákroky plastické chirurgie většinou potíže **neřeší**, pacienti jsou často výsledkem zklamáni, můžou upadnout do deprese, nebo si stěžovat na nekompetenci plastických chirurgů (včetně soudních žalob)
  * **Psychoterapie** je zde stejně jako u jiných neurotických poruch klíčová. 

----


===== Čichová vztahovačná porucha =====

Přetrvávající nadměrné zaujetí myšlenkou a přesvědčením, že jedinec vydává **zřetelný nepříjemný nebo odpudivý tělesný zápach** (např. mu páchne z úst) a tento zápach ostatní buď nezaznamenávají nebo je pro ně jen nepatrně znatelný. 

Jedinci si nadměrně uvědomují vnímaný zápach, často s vztahovačnými myšlenkami (tj. přesvědčení, že si lidé všímají, soudí nebo mluví o zápachu). 

Nadměrné projevy
  * kontroly tělesného zápachu 
  * kontroly údajného zdroje pachu 
  * opakované ujišťování 
  * nadměrné pokusy maskovat, upravovat nebo zabránit vnímanému zápachu
  * výrazné vyhýbání se sociálním situacím nebo spouštěčům, které zvyšují tíseň z vnímaného zápachu. 

Příznaky jsou dostatečně závažné, aby způsobily významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování.

----



===== Repetitivní poruchy chování zaměřené na tělo =====

Opakující se činnosti a návyky zaměřené na **tělesný povrch** (např. tahání za vlasy, odlupování kůže, kousání rtů)
  * typicky doprovázeno **neúspěšnými pokusy redukovat** nebo přestat s příslušným chováním
  * mají **dermatologické následky** (např. vypadávání vlasů, kožní léze, oděrky rtů) 

Chování se může objevovat v **krátkých epizodách** rozptýlených v průběhu dne nebo v méně častých, ale dlouhodobějších obdobích. 

Příznaky způsobují významné obtíže v důležitých oblastech fungování.

==== Trichotilománie ====

**Opakující** se **tahání a vytrhávání vlasů a chlupů** (vede k výrazné ztrátě vlasů a chlupů, k **alopecii**)
Tahání za vlasy a chlupy se může objevit kdekoliv na těle, kde vlasy a chlupy rostou, ale nejčastějšími lokalizacemi jsou vlasová část hlavy, obočí a oční víčka. 

Jedná se o chronickou poruchu charakterizovanou **neodolatelným puzením** k tahání vlasů/chlupů. Toto chování může být reaktivní s účelem zapuzení nepříjemných pocitů, nebo bezděčné, mimovolní během sedacích aktivit. 

Může vést k //**trichofagii**// (pojídání vlasů) komplikace z ní plynoucí jsou zejména trichobezoáre, malnutrice, obstrukce trávícího systému. Pacienti většinou toto chování popírají. 

**Komorbidity** jsou zejména jiné repetitivní poruchy zaměřené na tělo, OCD. 

Výskyt: **0,5-2%**populace,  začátek typicky s první menstruací, poměr ženy muži je 4:1


**Léčba:** 
  * tricyklická antidepresiva (klomipramin), N-Acetyl cystein + SSRI, antagonisté dopaminu.
  * kognitivně behaviorální terapie

==== Exkoriační porucha  ==== 

Opakující se **narušování kůže**, které způsobuje **kožní léze**.

Nejčastěji poškozovanými lokalizacemi jsou obličej, paže a ruce, ale mnoho jedinců narušuje svou kůži na různých místech těla. Ve vážných případech narušování kůže může vést k závažnějším poraněním s nutnosti lékařského zákroku. 

Pacienti většinou toto chování používají k úlevě od napětí ale často cítí vinu a stud (až 83%). Pacienti se můžou vyhýbat sociálním situacím, zakrývat exkoriace náplastmi, oblečením, nebo make-upem. 15% pacientů má suicidální ideace a 12% se o sebevraždu pokusí. 

**Komorbidity** zahrnují trichotillomanii, OCD, tělesnou dysmorfickou poruchu, dále běžně afektivní a úzkostné poruchy.

Výskyt: **1,4-5,4% populace**, začátek většinou v dětství až adolsescenci, nejčastěji věk 12 let, častěji u žen než mužů.

Průběh je většinou **chronický** u neléčených, tíha symptomů kolísá s časem, pacienti většeinou nevyhledají pomoc kvůli pocitům studu, pocitům že by měli zvládnout přestat s chováním sami, nebo proto, že si nejsou vědomi toho, že jejich chování je součástí nějaké poruchy. 

**Léčba:** 
  * náročná (nexistuje dostatek dat)
  * SSRI
  * kognitivně-behaviorální terapie