Psychiatrie pro adiktology

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Neklid ======
Stav, u kterého je psychomotorická aktivita jedince zvýšená a provázená pocity napětí, na jejihž potlačení se musí vynakládat velké množství úsilí. Na podkladu jsou emoce **strachu, úzkosti, obav, vzteku, rezonance, mánie**. Stav neklidu překáží optimální sociální interakci. 

Pro vznik neklidu jsou důležité diencefalické oblasti (zejména amygdala) a hypotalamus aktivující sympatický autonomní nervový systém. Mozková kůra aktivitu těchto oblastí modifikuje. Má velký potenciál narůstající tenzi tlumit, ale záleží na druhu signálu (myšlenek a informací), který sem posílá. 

**Motivovaný fyziologicky** (karence, ohrožení), **psychologicky** (frustrace zájmů a potřeb). Po naplnění potřeby, nebo odeznění ohrožujícího podnětu neklid končí. Pokud toto nelze jednoduše splnit a situace vyžaduje změnu životních streotypů, může pokračovat do patologického rozmezí. \\
**Motivovaný patologicky** (na podkladě psychopatologického procesu, duševní poruchy)\\
**Nemotivovaný** (při porušené luciditě vědomí)\\

**Trvalý sklon** k neklidu můžeme pozorovat u některých poruch osobností a vývojových poruch. 

**Krátkodobé neklidy (abnormní reakce):**
  * impulzivní reakce 
  * raptus (často spojen s agresí)
  * pudové reakce
  * abnormní emoční reakce (patický afekt, patické vášně, nezvládnutý afekt, anxiózní raptus)
  * účelové reakce
  * zkratkové reakce
  * obsedantní reakce
  * paranoidní reakce
  * depresivní reakce
  * frenoleptické stavy
  * toxikomanické reakce (při silném bažení)

**Dlouhodobé neklidy:**

  * **Vnitřní neklid** - pocity napětí a nepokoje se stornovanou motorickou odezvou (na toto potlačení postižený vynakládá značné úsilí) Časté u anxiózních, depresivních, paranoidních a jiiných syndromů. Výrazný bývá u abstinenčního syndromu, nebo arteficiálně navozen intoxikací stimulancii. 

  * **Psychomotorický nepokoj** -  vnitřní neklid již s motorickou odezvou: postižený popochází, neobsedí, je sice přístupný domluvě, ale není schopen situaci dlouhodobě zvládat. Časté v inciálních stádiích mnoha psychických poruch. Při stupňované intenzitě do psychomotorického **rozrušení** je vhodný farmakologický zásah. 

  * **Agitovanost** - vystupňování neklidu do nekontrolovatelného jednání, často do [[agrese|agrese]] zaměřené vůči sobě nebo okolí. Postižený není přístupný domluvě. Nelze zvládat jinak než medikamenty a někdy fyzickým omezením. Aby nedošlo k tomuto vývoji neklidu, je nutno včas zasáhnout.

===== Kontakt s neklidným pacientem  ===== 

Neklid u pacienta může vzniknout z různých důvodů (např. z psychotické motivace: pacient je bludně přesvědčen, že mu chceme ublížit, nebo intoxikace návykovou látkou, nedobrovolné přijetí, vysoká úzkost, intenzivní emoční prožitek, delirium...) v kontaktu s pacientem musíme zhodnotit z jakého důvodu neklid vznikl, do jaké míry je možné s pacientem navázat adekvátní kontakt a deeskalovat neklid slovně.

**Pravidla kontaktu s neklidným pacientem: ** 
  * **Zachování bezpečí** 
    * Ještě před kontaktem si zajistíme co možná **nejvíce informací** o situaci abychom se v ní mohli rychle zorientovat a adekvátně reagovat. 
    * V místnosti jsme **blíže dveřím** než pacient, necháváme pootevřené dveře - zachováme si **únikovou cestu**. Ostatní personál o nás ví a v případě potřeby může ihned zasáhnout. 
    * Nepřistupujeme k pacientovi příliš blízko (respektujeme jeho **osobní prostor**, abychom nestimulovali jeho pocit ohrožení ale i zajistili dostatečné bezpečí pro nás)  
    * Pacienta usadíme naproti sobě, pokud tam je stůl, neměli by být na něm těžké předměty (hrníčky etc.) 
    * **Vyhýbáme se upřenému očnímu kontaktu**, oční kontakt vyjadřuje zájem, ale nedoporučuje se déle, než 6 vteřin.  
 
  * **Obecné zásady** 
    * Náš projev je **klidný** a rozvážný, hlas je jistý, spíše hlouběji položený, udržujeme formální odstup, vyvarujeme se familiárnosti, ve zvýšené míře dbáme na vyjádření **respektujícího přístupu a zachování důstojnosti**.  Vyvarujeme se takových dotazů a jednání které by mohly vést k pocitu ponížení. Jednáme transparentně. Mluvíme **jasně a k věci**, nepoužíváme dlouhé věty a odborné výrazy.  
    * Odhaduje se, že 50 % komunikace zaujímá neverbální složka, 40 % tón hlasu a jenom 10 % verbální složka 
    * k pacientovi přistupujeme **ze strany**, ne konfrontačně proti němu, **ruce máme otevřené**, tak kde je na ně **vidět**, (ne konfrontačně v bok, ani defenzivně zkřížené na prsou, ani v kapsách)
    * Hned zpočátku se pacientovi **představíme** a **obeznámíme ho s naší rolí**, obeznámíme ho **se situací**, co se s ním děje a co se bude dít dál. (Např.: //"Dobrý den pane Nováku, já jsem..., jsem psychiatr, přišel jste k vyšetření, můžeme si spolu krátce promluvit?"//  Nebo když jsme přivoláni k tenznímu pacientovi na oddělení, //"...rád bych se o problému dověděl více, můžete mi prosím říci, co se stalo?"//.)
    * pacientovi věnujeme **plnou pozornost**
 

**Při vnitřním neklidu a psychomotorickém nepokoji:** 

  * K pacientovi nepřistupujeme blíže než 1,2 metru (asi 2 paže). 
  * Vyjádříme že vidíme, že rozumíme závažnosti situace, validujeme co pacient prožívá (//"Vidím, že jste ve velkém napětí, že jste rozrušený"//) 
  * Pokud je pacient otevřen k slovnímu vyjádření obtíží, trpělivě vyslechneme, než začneme jednat, necháváme volný prostor k vyjádření emocí, dáváme mu najevo, že rozumíme jeho situaci, (//"Každému by to vadilo, chápu že jste rozčílený/že máte strach"// – emoce nazýváme pouze pokud je pacient sám použije, nebo je implikuje, nevnucujeme mu je). 
  * Cílem je identifikace přání a potřeb. Dáváme najevo, že je slyšíme i když není vždy možno jim vyhovět.
  * Pacientovy hodnotící soudy a osobní útoky (Je to tady hrozné, co si ke mně dovolujete, je to tady jak ve vězení) není nutné komentovat ani se proti nim ohrazovat. 
  * Pacienta nekonfrontujeme, netlačíme na něho, nabízíme řešení. (//"Co nyní nejvíce potřebujete abyste se zde cítil lépe/ bezpečněji/ klidněji? Přál byste si lék na uklidnění?"// Nebo //"Vážně si myslím, že by Vám nyní pomohl lék na zklidnění"//) 
  * Vyhýbáme se dotekům, je-li potřeba dotek (třeba z důvodu tělesného vyšetření), vždy o tom pacienta předem informujeme. 
  * vyjadřujeme souhlas s tím, s čím můžeme, vždy verbalizujeme na čem se můžeme shodnout, vyjednáváme o tom na čem se neshodujeme. 
  * Vždy se můžeme shodnout minimálně na tom, že se nyní neshodneme. 

**Známky bezprostředně předcházející agresi:** 
  * proud řeči náhle ustane
  * ukončení očního kontaktu
  * ruce se sevřou v pěst
  * nemocný naváže upřený pohled
  * dochází k nezvyklému přibližování
  * Primární reakce by měla být defenzivní a měly by být zahájeny okamžitě kroky k zajištění vlastního bezpečí. 
 

**Při verbální agresi, velké agitovanosti, agresi vůči věcem:** 

  * K pacientovi přistupujeme spíše ze strany, než konfrontačně ze předu, nebo plíživě zezadu, do max. vzdálenosti asi 1,8 metru (3 paže) 
  * jsme asertivní
  * Popisujeme co se děje, mluvíme o svých pocitech (//"Nelíbí se mi to, jak na mně nyní křičíte, jste asi hodně rozrušen."  "To, jak kopete do dveří mne zneklidňuje."//) 
  * Dáváme najevo, že chápeme pacientovy pocity, ale zároveň, že jeho chování není akceptováno (//"Útok je lepší, než kdybyste to vzdával, ale zvažte zda chcete útočit na lidi, kteří se Vám snaží pomoci"//).  

<WRAP center round tip 100%>
Snaha o apel na racionalitu funguje pouze v případě, že má pacient bazální uvědomování si toho, co se děje a co dělá: má **zachovaný kontakt s realitou.** Třeba u impulzivní, hraniční osobnosti, mírné intoxikace, velké úzkosti. 

Naopak racionální konfrontace má minimální efekt u agrese v důsledku těžké floridní psychózy, těžké psychotické mánie, těžší intoxikace NL, nebo delirantního stavu.
</WRAP>


**Eskalace do brachiální agrese**
  * Volíme buď zakročení, nebo útěk (bezpečí zdravotníka je na prvním místě) 
  * Na zakročení: **pacifikaci agrese** a omezení pacienta je vždy nutné zachovat co největší míru bezpečí pro pacienta a personál. Doporučuje se 5 členů personálu na 1 agresivního pacienta.  
  * Volíme farmakologické zklidnění a omezovací prostředky (manuální fixace, popruhy, izolační místnost)  
  * Snažíme se zachovat takovou míru autonomie pacienta jakou situace dovoluje. (//"Nejste v dobrém stavu, nic nepomáhá, Dáme Vám nyní lék na zklidnění, preferujete užít tabletu/kapky, nebo injekci?"//) 

<wrap lo>zdroj [[http://www.cspsychiatr.cz/detail.php?stat=1227|Deeskalace ČaSP]]</wrap>