Psychiatrie pro adiktology

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Návykové poruchy ======
 
Poruchy způsobené užíváním návykových látek (//Substance use disorders - **SUDs**//) nebo návykovým chováním.
 
====== Poruchy způsobené užíváním návykových látek ======
 
Skupina psychických poruch klasifikovaná v MKN-11 v kapitole **6C4..**, v MKN-10 v kapitole **F1x.x**

Jsou to progresivní, chronické, relabující poruchy, charakterizované puzením k vyhledávání a užívání návykových látek (dále drog), ztrátou kontroly nad daným užíváním a vznikem negativního emočního naladění (dysforie, úzkost, iritabilita) během odnětí látky; mají potenciál dobře reagovat na léčbu a dobré úzdravy (recovery).  

Prevalence je celosvětově proměnlivá a závisí na krajině, na typu látky (nejvyšší je pro tabák a alkohol) a na dalších parametrech (např. socioekonomické charakteristiky populace). Výskyt je vyšší u mužů než u žen a vyšší u mladých lidí se snižující se tendencí s narůstajícím věkem.  

Vliv návykových poruch na společnost je enormní ve vztahu ke zdraví, k mortalitě a k ekonomickým důsledkům. Odpověď společnosti na problém návykových poruch je často nedostatečná až nevhodná napříč všemi krajinami (kriminalizace užívání, stigmatizace, neadekvátní zdravotnická odpověď).  

[[https://www.aplp.cz/wp-content/uploads/2024/10/01volkow.pdf|Ucelený souhrn aktuálních poznatků z oblasti klasifikace, epidemiologie, neurobiologie, klinických aspektů, léčby a prevence poruch souvisejících
s užíváním návykových látek]] //World Psychiatry 09 May 2023/ překlad v APLP 1/2024//

===== Klasifikace =====


Návykové poruchy existují v určitém kontinuu závažnosti, které můžeme rozdělit na 3 stupně (dle MKN-11):  
 
  * 6C4x.0 **jedna epizoda škodlivého užití** 
  * 6C4x.1 **škodlivý vzorec užívání** 
  * 6C4x.2 **závislost** 

Další poruchy se vztahují k akutní intoxikaci a k důsledkům užívání návykových látek.  

  * 6C4x.3 **Akutní intoxikace** látkou 
  * 6C4x.4 **Odvykací stav** z odnětí látky 
  * 6C4x.5 **Delirium** způsobené užíváním látky 
  * 6C4x.6 **Psychotická porucha** způsobená užíváním látky 
  * 6C4x.7 **Specifické poruchy** způsobené užíváním látky 

MKN-11 umožňuje klasifikovat poruchy způsobené těmito návykovými látkami: 

  * 6C40 alkohol 
  * 6C41 konopí 
  * 6C42 syntetické kanabinoidy 
  * 6C43 opioidy 
  * 6C44 sedativa, anxiolytika, hypnotika 
  * 6C45 kokain 
  * 6C46 jiné stimulanty 
  * 6C47 syntetické katinony 
  * 6C48 kofein 
  * 6C49 halucinogeny 
  * 6C4A nikotin 
  * 6C4B těkavé látky  
  * 6C4C MDMA 
  * 6C4D Disociativní anestetika (ketamin, PCP) 
  * 6C4E Jiné specifické psychoaktivní látky včetně léků (antidepresiva, anticholinergika, antihistaminika) 
  * 6C4F Kombinace více psychoaktivních látek 
  * 6C4G Neznámé nebo neurčené psychoaktivní látky 
  * 6C4H Nepsychoaktivní látky  (projímadla, anabolické steroidy, růstový hormon, erytropoetin a nesteroidní protizánětlivé léky atd.) 


**Doposud v praxi používaná MKN-10 rozděluje návykové poruchy na:**  

  * **F1x.0 Akutní intoxikace** 
  * **F1x.1 Škodlivé použití/užívání** 
  * **F1x.2 Závislost** 
  * **F1x.3 Odvykací stav** 
  * **F1x.4 Delirium** 
  * **F1x.5 Psychotická porucha** 
  * **F1x.6 Amnestický syndrom**  
  * **F1x.7 Reziduální stavy** 

Rozeznává poruchy způsobené těmito návykovými látkami: 
  * F10 alkohol 
  * F11 opioidy 
  * F12 kanabinoidy 
  * F13 sedativa a hypnotika 
  * F14 kokain 
  * F15 jiná stimulancia 
  * F16 halucinogeny 
  * F17 tabák 
  * F18 těkavé látky 
  * F19 ostatní látky nebo kombinace 


----


===== Epizoda škodlivého užití =====

 
 
  * Jedna epizoda, která způsobila **klinicky závažné poškození fyzického nebo duševního zdraví** člověka nebo vedla k chování vedoucímu k **poškození zdraví ostatních**.  
  * K poškození zdraví jedince dochází v důsledku jednoho nebo více z následujících případů:  
    - **chování** související s intoxikací  
    - přímé nebo sekundární **toxické účinky** látky na tělesné orgány a systémy 
    - škodlivá **cesta podání**  
  * Poškození zdraví ostatních zahrnuje jakoukoli formu fyzické újmy, včetně traumat, nebo duševních poruch, které lze přímo přisoudit chování v důsledku intoxikace alkoholem u osoby, na kterou se vztahuje diagnóza jedné epizody škodlivého užívání. 
  * Poškození není způsobené jinou tělesnou nebo duševní poruchou včetně jiných návykových poruch 

===== Vzorec škodlivého užívání =====

 
 
  * Jedná se o vzorec **epizodického** (občasného/přerušovaného) nebo **nepřetržitého** (denního nebo téměř denního) užívání, který způsobuje klinicky závažné poškození fyzického nebo duševního zdraví člověka nebo vedla k chování vedoucímu k poškození zdraví ostatních (dále platí podmínky výše uvedené) 
  *  Trvá **minimálně 12 měsíců** u epizodického užívání a minimálně **1 měsíc u nepřetržitého užívání** 

===== Závislost =====

  * Vzorec opakovaného epizodického nebo nepřetržitého užívání s evidencí snížené regulace užívání návykové látky, která se projevuje v **minimálně dvou** z těchto znaků: 

    - **Snížená kontrola** nad užitím látky - (nad **počátkem, frekvencí, množstvím, trváním, ukončením **a** kontextem** užití) Člověk nemá kontrolu nad tím kdy, v jaké situaci a kolik užije, neumí užívání ukončit a nereguluje, jak často k užití dojde. 
    - **Upřednostňování užívání látky** před jinými aspekty života včetně udržování zdraví, denních aktivit a povinností takovým způsobem že **užívání přetrvává a eskaluje navzdory zjevné újmy** a negativním důsledkům užívání (opakované narušování vztahů, potíže v práci nebo ve škole, negativní důsledky na zdraví) 
    - Přítomnost **fyziologických projevů** závislosti: 
      - nástup **abstinenčního syndromu** po vysazení nebo snížení dávky dané látky, 
      - nárůst **tolerance** účinku látky a potřeba navyšování dávek návykové látky k dosažení stejného efektu 
      - **opakované užití podobných látek** k zamezení příznaků odvykání.  
  * Trvání těchto příznaků je **minimálně 12 měsíců**, a pokud dochází ke kontinuálnímu (téměř dennímu) užívání po minimální dobu 3 měsíce, lze diagnózu stanovit i dříve.  




Kromě výše zmíněných příznaků klasifikace **//DSM- 5//** přihlíží ještě k přítomnosti 

  * Bažení (craving): silná touha užití látky 
  * Trvající neúspěšné pokusy ukončit, omezit, nebo kontrolovat užívání 

Pro stanovení diagnózy poruchy způsobené užíváním psychoaktivní látky v DSM 5 je dostačující přítomnost 2 příznaků.

{{:pasted:20250104-215658.png}}

Závažnost poruchy je pak stanovena na základě počtu přítomných příznaků:
  * Mírná 2-3 příznaky 
  * Střední 4-5 příznaků
  * Vysoká 6 a více příznaků


----


==== Neurobiologický základ vzniku závislosti ====
 
Motivace hledat odměňující a pozitivní stimuly (např. jídlo a sex) a vyhýbat se negativním a nepříjemným vlivům (např. bolest a ohrožení) je evoluční strategie přežití. V tomto mechanizmu hraje klíčovou roli **dopamin**. Specificky dopaminergní jádra ventrální tegmentální oblasti (VTA) mezimozku a zde začínající mesolimbická dráha končící v **ncl. accumbens**. 
 
Každá látka s návykovým potenciálem **zvyšuje dopamin v ncl. accumbens**. Různé látky vyplavují dopamin různými (přímými a nepřímými) způsoby, proto je i rychlost a míra zvýšení dopaminu po podání rozdílných látek různá a tím pádem se liší i potenciál jednotlivých látek pro vznik závislosti. **Zvýšení dopaminu v nucleus accumbens po podání návykových látek je násobně vyšší** než zvýšení spojené s běžnými libými stimuly. 

První expozice odměně vyvolá extrémní stimulaci neuronů vedoucí k **vyplavení velkého množství dopaminu**. Opakovaná expozice vede k proměně odměny na očekávanou odměnu a dopaminové neurony se naučí zvyšovat svou signalizaci již v reakci na **stimuly, které pouze předvídají příchod odměny** (situace, lidi, prostředí, které v minulosti byli spojené s užíváním) tzv. //**spouštěče**// (v zahraniční literatuře //drug cues//). Tento proces se nazývá **podmiňování**. Vyplavený dopamin pak slouží k pohánění jednání vedoucího k užití drogy. Pokud se odměna po vyplavení dopaminu v reakci na spouštěč dostaví (droga je užita), signál očekávané odměny se posiluje. Pokud se očekávaná odměna nedostaví, dopaminová signalizace se snižuje a signál vyhasíná. **Spouštěče samy vyvolávají touhu po droze a aktivují motivační okruh pohánějící jednání které vede k užití.** \\
S opakovaným užíváním množství spouštěčů podmíněně propojených s drogou narůstá a zvyšuje se pravděpodobnost, že člověk na podobný spouštěč narazí a pokud užije drogu, podmiňování se nadále posiluje. To částečně vysvětluje, proč závislí tak často riskují (legální status a zdraví) s cílem získat drogu a proč je návrat k užívání pravděpodobný i u lidí, kteří dlouhodobě abstinují.  

Adaptace ostatních neurotransmiterových systémů (glutamátergní, gaba, opioidní, endokanabionidní, cholinergní, serotonergní a noradrenergní) přispívá k motivační hodnotě spouštěčů a k narušení nálady, kognice, spánku a stresové odpovědi, které se vyskytují u užívání návykových látek.  

Změna z kontrolovaného užívání drogy na závislost se projevuje zejména nastolením **cyklického opakování intoxikace**, **odvykání** (spojeného s poklesem nálady, úzkostí, iritabilitou a anhedonií) a **bažení** (aktivovaným spouštěči), které dál pohání jednání zaměřené na získání drogy. Toto stádium nastává **narušením běžného fungování neuronálních sítí**: odměny, exekutivních funkcí, emoční regulace. 


=== Funkční síť spojená s odměnou ===
 
<wrap lo>  * Chronickým užíváním se zpětnovazebně **snižuje počet dopaminových receptorů** (//down regulace//) v nervovém okruhu odměny a s tím se **snižuje citlivost na odměnu** pocházející z užití drogy. Čím dál tím vyšší dávky drogy jsou zapotřebí k zajištění požadovaného efektu. To postupně vede ke stavu, kdy se již efekt (původní důvod užívání) nedostaví vůbec a kdy se požadovanou odměnou stává **úleva od averzivních příznaků spojených s odvykáním** (jako je dysforie, úzkost, napětí) které se dostavují při poklesu hladiny drogy pod určitou úroveň; což dál posiluje užívání drogy zejména u látek, kterých odvykací stav je obzvlášť závažný (opiáty, alkohol, nikotin). </wrap> 

<wrap lo>  * Snížení citlivosti okruhu odměny u závislých vede rovněž k **nezájmu o normálně libé aktivity nesouvisející s drogami**. Toto potvrzují i výzkumy funkčními zobrazovacími metodami u závislých kde dochází k nedostatečné aktivaci systému odměny stimulací monetárními, sexuálními, nebo jídelními odměnami. Reaktivita **prefrontálních oblastí spojených s trestem** je u závislých rovněž **snížená**, co má pravděpodobně za následek nedostatečný zřetel na ohrožení negativními důsledky závislého chování (vězení, odebrání dětí z péče). </wrap> 


=== Exekutivní funkce ===
 
<wrap lo>  * Nervová síť kontroly exekutivních funkcí zajišťuje proces rozhodování a sebe-regulaci (dominantní roli zde hraje aktivita prefronální kůry). Narušení tohoto okruhu způsobené užíváním drog vede k **neschopnosti vyhýbat se riskantnímu chování, odolávat bažení, oddálit odměnu, vede k zhoršené sebekontrole a zvýšené impulzivitě**. </wrap> 

=== Emoční regulace, Salience a Síť výchozího režimu (default mode network) ===
 

<wrap lo>  * Negativní stres a emoce spojené s odnětím drogy jsou doprovázené nejen snížením dopaminergní signalizace ale i s postupně **narůstající citlivostí na stresovou odpověď** (cestou celkové dysregulace stresové odpovědi zprostředkované amygdalou a hypothalamem a regulovanou hipokampem). Zvýšená citlivost okruhů spojených s emoční regulací může částečně vysvětlovat **častou komorbiditu** závislosti s psychickými poruchami, zejména depresí, úzkostí a suicidalitou.</wrap> 

<wrap lo>  * Ve vnímání vnitřních fyziologických stavů a jejich zprostředkovávání dál do limbického systému je zapojená **insula**, která je součástí tzv. **//Salientní nervové sítě//** zodpovědné za zpracovávání emočních stimulů a přepínaní mezi sítí výchozího režimu (//default mode network//) a exekutivní sítí, co je důležitá složka emoční regulace, která je během závislosti narušená. Insula je vlivem averzivních emocí během **bažení** zvýšeně aktivovaná a **posiluje zaměření na negativní prožitky spojené s odvykáním**. Její přehnaná aktivace ovlivňuje přeřazení cílevědomého flexibilního jednání (exekutivní síť) na kompulsivní, reflexivní jednání (síť výchozího režimu). </wrap> 

<wrap lo>  * **//Síť výchozího režimu//** zprostředkovává spontánní mozkovou činnost vykonávanou v době absence aktivního zaměření pozornosti. Je zodpovědná za toulání mysli (//mind wandering//) a podílí se na komplexních biologických mechanismech sebe-reflexe a mentalizace. Anomálie v této oblasti můžou vyústit v psychopatologii (včetně deprese, autismu, ADHD a schizofrenie...). Její zvýšená aktivita v rámci fáze bažení při závislosti může **zintenzivnit zaměření na prožitky dyskomfortu a podporovat reflexivní, vědomě nezacílené jednání.** </wrap> 


{{ :cyklus_zavislosti.jpg?nolink |}}


----


==== Rizikové faktory pro vznik závislosti ====

  * mužské pohlaví 
  * genetické faktory 
  * mladší věk počátku užívání 
  * nepříznivé životní zkušenosti v dětství (traumatizace, týrání, ztráta/uvěznění/nemoc/jiná absence rodiče) 
  * psychiatrické komorbidity 
  * dostupnost drogy 
  * společenská normalizace užívání 
  * osobnostní předpoklady 

Míra vlivu některých rizikových faktorů závisí na vývojovém stadiu ve kterém působí. Některé faktory predisponují člověka k expozici dalším rizikovým faktorům a tím pádem rizikové faktory nemají aditivní ale synergický, kaskádovitý efekt, nabalují se na sebe efektem sněhové koule. Proto intervence v ranějších stadiích vývoje můžou lépe podchytit riziko rozvoje poruch nejenom návykových, ale i ostatních duševních poruch vzhledem k tomu, že rizikové faktory pro vznik závislosti jsou sdílené s rizikovými faktory ostatních psychiatrických poruch.  

**Adolescence** je rizikovým obdobím pro nedovyvinutou prefrontální mozkovou kůru, která je nutná pro seberegulaci. Proto je adolescence spojená s **tendencí k riskantnímu chování a experimentování s návykovými látkami**. Sociální stresory stejně tak jako expozice návykovým látkám v brzké adolescenci můžou narušit vývoj prefrontální mozkové kůry a oddálit její dozrání co je dál rizikovým faktorem vzniku návykových poruch v dalším životě. 

=== Sociální prostředí ===
 

  * vysoká míra stresorů 
  * nedostatečná sociální podpora 
  * jednoduchý přístup k drogám 
  * nedostatek příležitostí a alternativních možností trávení volného času 
  * nezaměstnání 
  * nestabilita bydlení 
  * rasismus 
  * diskriminace 

Vystavení nepříznivému sociálnímu prostředí je nejvíce rizikové pokud se děje v dětství, protože může vést k opožděnému nebo nedostatečnému vývoji mozku. Vliv má ale na jedince celoživotně. 

=== Genetika ===

Genetické a epigenetické faktory mají vliv asi na 50% rizika vzniku závislosti. Zejména se jedná o geny zapojené v metabolismu drog, v dopaminergní a glutamátergní neurotransmisi, neuroplasticitě a ve vývoji mozku.  

 

=== Osobnostní předpoklady ===
 
Cloninger (1987) popsal 4 temperamentové polarity 

  - **Novelty seeking** (//hledání nového//) - s vysokým skóre souvisí impulzivita, zvýšené riskování, nestálost. 
  - **Harm avoidance** (//vyhýbání se nebezpečí//) - s vysokým skóre souvisí pesimismus pasivita, ostýchavost, opatrnost, vyhýbavost problémům 
  - **Závislost na odměně** (//reward dependenc//e) - vysoké skóre se asociuje s citlivostí k sociálním podnětům, vřelostí, snahou pomáhat jiným, zalíbit se, se závislostí na podpoře druhých. Opakem je odměřenost v sociálních vztazích, citový chlad, praktické, tvrdé, emocemi neovlivněné chování. 
  - **Odolnost** (//perzistence//) - vysoké skóre souvisí s pracovitostí, pilností a ambiciózností, nízké skóre s lhostejností, nedbalostí.  

U závislých je typická kombinace vysokého skóre novelty seeking a harm avoidance a nízkého skóre závislosti na odměně a odolnosti.  


=== Psychiatrické poruchy a komorbidita ===

Zvýšené riziko vzniku návykových poruch je v terénu afektivních poruch (bipolární porucha, deprese) úzkostných poruch, psychotických a osobnostních poruch a ADHD. **Psychické poruchy** zvyšují riziko rozvoje závislosti zejména **sebe-medikací příznaků návykovými látkami**. 

Na druhou stranu je zneužívání návykových látek spojené se zvýšeným rizikem vzniku psychických poruch a škodlivé užívání a závislost jsou rizikovými faktory rozvoje psychických poruch.  

Genetické a environmentální rizikové faktory společné adiktologickým i duševním poruchám přispívají k vyšší míře komorbidity. Celoživotní prevalence jakékoliv poruchy spojené s užíváním návykových látek u osob s nějakou duševní poruchou je dvounásobná (29,8%) oproti běžné populaci (16,7%). Některé zdroje udávají, že **až 50 procent všech závislých mají komorbidní nějakou psychiatrickou poruchu**. Komorbidita je obecně spojovaná s větší závažností onemocnění a nižší pravděpodobností remise.  

35-60% závislých splňuje kritéria pro antisociální poruchu osobnosti (pokud není splněné kritérium výskytu poruchy před užíváním, je toto procento vyšší). Pacienti s diagnózou antisociální poruchy osobnosti, kteří trpí návykovou poruchou vykazují více psychopatologie, jsou impulzivnější, depresivnější a méně spokojení se životem, než ti, kteří návykovou poruchou netrpí. 

**Deprese a sebevražda**\\ 
Až polovina pacientů závislých na opioidech a alkoholu někdy během života splňuje diagnostická kritéria pro depresivní poruchu. Užívání návykových látek je i častým precipitačním faktorem sebevraždy. Lidi, kteří zneužívají návykové látky, mají až dvacetinásobně větší riziko smrti sebevraždou, než běžná populace. Asi 15 % lidí se závislostí na alkoholu spáchá sebevraždu, co je nejčastější frekvence hned po pacientech trpících depresí.  


----


==== Léčba závislosti ====

spočívá ve třech fázích
  * intervence
  * akutní léčba - detoxifikace
  * následná léčba ("rehab")

**Intervence**\\
Princip spočívá v **použití motivačního rozhovoru a krátkých edukačních intervencí** s cílem navést pacienta k uvědomění možných důsledků, pokud by v užívání pokračoval. Pracujeme zejména s příznaky závislosti zmiňovanými pacientem (zhoršení spánku, deprese, potíže ve vztazích...). Zdůrazníme jak mohli návykové látky vytvořit daný problém, nebo k němu přispět. Málokdy je efektivní jednorázová intervence. Většinou úspěch spočívá v opakovaných intervencích použitých ve chvíli, kdy pacient sám problémy s užíváním zmiňuje. Většina závislých potřebuje velkou řadu připomínek o tom, jakým způsobem návykové látky přispěli ke každé krizi, než začnou **seriózně zvažovat dlouhodobou abstinenci**. To je ale cílem intervence.

**Detoxifikace**\\
Spočívá ve **vysazení návykové látky**. Hodně pacientů, pokud neužívá denně nebo velké množství a je v dobré fyzické kondici, má relativně mírné symptomy z odnětí a riziko rozvoje závažného život ohrožujícího odvykacího stavu je nízké. Detoxifikace je zde v případě kvalitní sociální podpory a zázemí zvládnutelná ambulantně bez farmakologických intervencí s dopomocí kvalitního odpočinku a výživy. 

Základním krokem v této fázi je **důsledné somatické vyšetření** a odebrání **kvalitní anamnézy** ohledně denní konzumace a přítomnosti odvykacích symptomů v případech vysazení.

Nutná je edukace pacienta o nebezpečí v případě výskytu těžších odvykacích příznaků (zejména u alkoholu, benzodiazepinů, GBL, opioidů).

Pokud pacient popisuje dlouhodobou denní konzumaci vysokých dávek a závažné odvykací symptomy nyní nebo v minulosti, nebo pokud je přítomné již tělesné postižení, bývá nutná **detoxifikace za pomocí léků ambulantně** na základě zkřížené tolerance (//**diazepam** v případě závislosti na alkoholu, benzodiazepinech, Z hypnoticích, nebo GHB, **buprenorfin** u závislosti na opioidech a kratomu//), a pokud pacient nemá dostatečné zázemí, stav je závažný, nebo již proběhli neúspěšné ambulantní detoxifikační pokusy, detoxifikace probíhá **za hospitalizace**.

**Následná léčba (v anglické literatuře //Rehabilitation//)**\\
Je léčba závislosti po proběhlé detoxifikaci spočívající ve farmakoterapii a psychoterapii. K léčbě závislosti je lepší přistupovat jako k **dlouhodobému chronickému onemocnění** a kontinuální dlouhodobé léčebné modality uzpůsobené ve své intenzitě na míru konkrétnímu pacientovi mají lepší efektivitu, než nárazové léčebné intervence (jako například opakované detoxy).

**Cíle:** 
  * pokračující snaha o udržení **motivace k abstinenci **
  * práce na přizpůsobení se **životnímu stylu** bez alkoholu
  * **řešení příčin a důsledků** závislosti (somatických, psychických a sociálních)
  * **prevence relapsu**

**Fáze léčby dle intenzity:** 
  * **Časná intenzivní léčba (2-8 týdnů)** - patří sem zejména stacionáře a lůžková léčba, nebo intenzivní ambulantní léčba (skupiny a individuální poradenství, lékařské kontroly)
  * **Dlouhodobá léčba (3-12 měsíců)** - (někdy se ještě dělí na střednědobou a dlouhodobou) patří sem střednědobé lůžkové léčby, terapeutické komunity, doléčovací skupiny, svépomocné skupiny, individuální terapie, lékařské ambulantní kontroly
  * **Udržovací léčba (pokračovací)** - patří sem ambulantní udržovací léčba ve snižující se intenzitě

**Farmakoterapie** (viz. [[farmakoterapie|Obecná psychiatrie]]) 
    * __Detoxifikace:__ léky na základě zkřížené závislosti + vitamino a mineraloterapie
    * __Podpora abstinence:__ 
      * averzivní terapie např. disulfiramem (Antabus), nebo naltrexonem
      * léky zmírňující bažení: akamprosat (Campral), nalmefen (Selincro), naltrexon (ReVia), studie prokazují i efekt topiramátu (anatiepileptikum), bupropionu (DNRI), tiapridu (Tiapridal)
    * __Farmakoterapie duálních diagnóz:__ depresí, úzkostí, psychotických příznaků, nespavosti

**Psychoterapie** – skupinová/individuální, různé směry (psychodynamický, KBT, traumaterapie..., potenciál v léčbě závislosti má například i terapie asistovaná psychedeliky)

**Režimová terapie** – staví na důsledném dodržování pravidelnosti denního programu (pravidelné jídlo, spánek, práce, pohyb, oddech) a dále skupinové terapii, jejím cílem je přepsání starých návyků novými zdravými návyky a vybudování životního stylu bez alkoholu. Lépe se provádí za hospitalizace, nebo v jiném bezpečném prostředí kvůli tomu, že domácí prostředí zpravidla obsahuje velké množství spouštěčů, které pacienta konstantně uvádí do módu bažení. \\
**Obecně platí:** čím delší doba abstinence, tím lepší schopnost odolávat spouštěčům.


----


===== Další poruchy spojené s užíváním návykových látek  =====

Poruchy, které se můžou vyskytovat samostatně, nebo jako důsledek škodlivého užívání a závislosti na návykových látkách.  


===== Akutní intoxikace  =====
Přechodný stav, který vzniká během konzumace návykové látky, nebo krátce po konzumaci a který je charakterizován poruchami vědomí, poznávání, vnímání, afektů, chování nebo koordinace. Tyto poruchy jsou způsobeny známými farmakologickými účinky dané látky a jejich intenzita úzce souvisí s množstvím požité látky. Pro pochopení psychopatologie vyskytující se v průběhu intoxikace je nutno znát účinky dané látky. Poruchy jsou časově omezené a odeznívají, jakmile se látka z těla vyloučí. Po odeznění intoxikace je zotavení úplné, pokud nedojde ke komplikacím. 

**Komplikace akutní intoxikace** 

  * úraz 
  * jiné medicínské komplikace (dušení zvratky) 
  * delirium 
  * psychóza 
  * kóma 
  * křeče 

  * smrt - důvody: předávkování a útlum dechového centra, neprůchodnost dýchacích cest zapadlým jazykem, aspirovaným obsahem žaludku, poruchy srdečního rytmu (fibrilace komor), infarkt myokardu, extrémní křeče se selháním orgánů, nehody včetně dopravních 

  * patologická akutní intoxikace: **patická opilost** (souvisí s užitím alkoholu)

<WRAP center round tip 90%>
**První pomoc při akutní intoxikaci** 

Každou intoxikaci je nutno považovat za **potenciálně život ohrožující stav**. Pokud nám není známo množství látky a čas intoxikace, zhrošování klinického stavu může mít **velmi rychlou dynamiku**. Základem je udržet aktivní krevní oběh a dýchání. 

Zda dotyčný dýchá se přesvědčíme sledováním pohybů hrudníku a břicha, o stavu oběhu nahmatáním pulzu na tepnách.  

**Posouzení stavu vědomí** - soustřeďujeme se zejména na hloubku kvantitativní poruchy vědomí - bdělost (ospalost, somnolence, sopor, kóma) nejčastěji používáme testy GCS stupnici: //Otevře oči? Odpovídá? Reaguje na oslovení? Na dotek? Na bolest? // 

**Posouzení tělesného stavu:** je přítomno poranění, krvácení, jiné známky tělesného onemocnění, cyanóza? 

  * Pokud je pacient **při plném vědomí** a je bezprostředně po intoxikaci pozření enterální cestou, má význam pokus o vyvolání **zvracení**. \\
  * U pacienta při plném vědomí s podezřením na pokles krevního tlaku ho můžeme uložit na záda se zvýšenou polohou dolních končetin (autotransfuzní poloha). \\
  * Pokud je pacient **v bezvědomí ale dobře dýchá a funguje mu krevní oběh**, uložíme ho do **stabilizované polohy** na boku a **sledujeme** stav a životní funkce. \\
  * Pokud **není při vědomí a nejsou přítomny vitální funkce**, položíme pacienta na záda a zahajujeme **KPR**. Voláme lékařskou první pomoc (**RZS**)  

**Zklinění:** umístění na klidné bezpečné místo a eliminace dráždivých stimulů jsou základem první pomoci pacientovi **v akutní intoxikaci doprovázené psychotickými příznaky nebo úzkostí**. Intoxikovaný by neměl být sám. Úzkostné reakce lze tišit podpůrným klidným rozhovorem a ubezpečováním. U paranoidních a agitovaných akutně intoxikovaných je riziko impulzivních a agresivních reakcí, proto **je nutné myslet na zachování bezpečí** při navazování kontaktu. 

</WRAP>

 

===== Odvykací stav =====

klinicky významná skupina příznaků, chování nebo fyziologických projevů, které se liší stupněm závažnosti a trvání a které se **objevují při ukončení nebo omezení užívání návykové látky** u jedinců, u nichž se vyvinula závislost na dané látce, nebo ji užívali po delší dobu ve velkém množství. 

Synonymem je: abstinenční syndrom, syndrom z odnětí návykové látky, syndrom z vysazení. 

Liší se podle typu návykové látky, u některých návykových látek je závažný (opioidy), nebo dokonce potenciálně život ohrožující (alkohol, hypnosedativa, GHB) u jiných je méně závažný ale přesto nepříjemný (psychostimulační látky, kanabis, tabák), nebo se v klinicky významné míře nedostavuje (halucinogeny, disociativní anestetika).  

Nejčastější komplikace odvykacího stavu 

  * křeče 
  * epileptické záchvaty 
  * psychotické příznaky 
  * delirium 
 

 

===== Delirium =====
 

Akutní stav poruchy pozornosti a vědomí se specifickými příznaky, který se vyvine __během intoxikace návykovou látkou__, nebo__ po jejím vysazení v rámci odvykacího stavu__ (//v MKN 10 F1x.4//). Množství a doba užívání látky musí být schopné vyvolat delirium. 

 
Specifické diagnostické rysy deliria  

  * **snížená jasnost (lucidita)** uvědomování si okolí a **snížená** schopnost zaostřit, udržet, nebo přesunout **pozornost** 
  * zhoršení bezprostřední a krátkodobé paměti 
  * částečná nebo úplná **dezorientace** v čase, místě, osobě nebo situaci 
  * **Poruchy psychomotoriky** (rychlé nepředvídatelné přechody z hypoaktivity do hyperaktivity, prodloužený reakční čas, zvýšený nebo snížený proud řeči, prodloužená reakce, agitovanost) 
  * **Narušený cyklus spánek/bdění** (insomnie, nebo spánková inverze, zhoršování příznaků v noci, rušivé sny, noční můry) 
  * příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne
  * nelze je lépe vysvětlit jinou primární duševní poruchou, nebo jiným zdravotním stavem, který není zařazen pod duševní, behaviorální a neurovývojové poruchy. 

Typicky se vyskytující příznaky, které nejsou směrodatné pro určení diagnózy deliria:
  * živé halucinace a iluze zejména vizuální a taktilní 
  * bludy 
  * emoční poruchy (úzkost, strach, deprese, podrážděnost, euforie, apatie) 

 

===== Psychotická porucha =====
 

Psychotické příznaky (bludy, halucinace, dezorganizované myšlení, výrazně dezorganizované chování), které se vyvinou během nebo krátce po intoxikaci návykovou látkou  
 
 
  * **v rámci akutní intoxikace** - odezní po odeznění akutní intoxikace (trvání do 48 hodin) 
  * po vysazení návykové látky **v rámci odvykacího stavu** 
  * **v rámci toxické psychózy** (//v MKN 10 je to F1x.5//)- rozvoj 48 hodin až 2 týdny od intoxikace, zároveň ale netrvá déle než 6 měsíců od vysazení návykové látky. Intenzita nebo trvání příznaků podstatně převyšuje psychotické příznaky, které jsou charakteristické pro intoxikaci danou látkou, nebo pro běžný odvykací stav od dané látky.  

  * Příznaky nejsou lépe vysvětleny primární duševní poruchou (např. schizofrenie, porucha nálady s psychotickými příznaky), jak by tomu mohlo být v případě, že psychotické příznaky předcházely začátku užívání návykové látky, nebo přetrvávají po podstatnou dobu po ukončení užívání návykové látky (6 měsíců) nebo pokud existují další důkazy o již existující primární duševní poruše s psychotickými příznaky (např. anamnéza předchozích epizod nesouvisejících s konzumací látky). 

===== Specifické poruchy způsobené užíváním látky =====

= Reziduální poruchy (F1x.7) 


  * Poruchy spojené s užíváním návykové látky, které se **objevují a přetrvávají po určitém časovém odstupu od užití** a nelze již očekávat přímý efekt akutní intoxikace, nebo odvykacího stavu
  * nelze je lépe vysvětlit přítomností primární duševní poruchy
  * Ne všechny jsou reverzibilní, některé mohou přetrvávat i po dlouhodobé abstinenci

**Porucha osobnosti nebo chování** - degradace a depravace \\
**Poruchy nálady (deprese) a úzkostné poruchy **\\ 
**Reziduální poruchy kognitivních funkcí** (demence, jiné perzistující kognitivní poškození) \\
**Psychotické reminiscence (//flashbacky//)** - epizodický, přechodný návrat známých příznaků intoxikace drogou, k němuž dojde i po delší době vysazení drogy  \\
**Psychotická porucha s pozdním začátkem** (2-6 týdnů od užití)  \\

<WRAP center round box 90%>
Poznámka: \\
**Amnestický syndrom způsoben užíváním alkoholu** je v MKN-10 popsán v kapitole návykových poruch (F10.6)\\
V MKN-11 je rozdělen na **prostý amnestický syndrom** způsoben užíváním alkoholu popsán v kapitole poruch organických (6D72.1) spolu s demencí způsobenou užíváním alkoholu (6D84.0), těmito diagnózami se ale nově již nepopisuje **Wernicke-Korsakoff syndrom**, který je **vyčleněn do poruch výživy a metabolismu** (poruchy z nedostatku vitaminu B1 thiaminu) pod kódem 5B5A.1
</WRAP>
 


----

====== Poruchy způsobené návykovým chováním ======
 

Rovněž závislosti na procesech/behaviorální závislosti.  

Poruchy způsobené návykovým chováním jsou rozpoznatelné a klinicky významné syndromy spojené s úzkostí nebo interferencí s osobními funkcemi, které se vyvíjejí v důsledku opakovaného odměňování za jiné chování, než je užívání návykových látek. Poruchy způsobené návykovým chováním zahrnují hráčskou poruchu a patologické hraní hazardních her, které se může vykytovat v online i offline podobě. 

Zde je definice podle MKN-11, která cílí na zjednodušení a sjednocení jednotlivých návykových poruch


===== Patologické hráčství (hráčská porucha) =====


Hráčská porucha, se vyznačuje vzorcem přetrvávajícího nebo opakujícího se hráčského chování a projevuje se: 

  * **zhoršenou kontrolou** nad hraním hazardních her (např. začátek, frekvence, intenzita, trvání, ukončení, kontext); 
  * rostoucí prioritou, která je hraní hazardních her přikládána do té míry, že hraní hazardních her má p**řednost před ostatními životními zájmy** a každodenními činnostmi 
  * **pokračováním** nebo stupňováním hraní hazardních her **navzdory výskytu negativních důsledků**. Vzorec chování je natolik závažný, že vede k významnému narušení v oblasti osobních, rodinných a sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání a ostatních důležitých oblastech života.  

Vzorec hráčského chování může být kontinuální nebo epizodický a opakující se. Aby mohla být diagnóza stanovena, jsou chování a další rysy hazardního hraní obvykle patrné po dobu nejméně 12 měsíců, i když požadovaná doba může být zkrácena, pokud jsou splněny všechny diagnostické požadavky a příznaky jsou závažné. 
 
Hráčskou poruchu dělíme na online (internetová) a offline (kasína, automaty, rulety, sázky) 

**Diagnóza dle DSM – 5** 

Symptomy trvají 12 měsíců, musí být přítomno 4 a více symptomů, závažnost se určuje podle počtu symptomů: 

  * potřeba zvyšování sázek k dosažení stejného vzrušení 
  * iritabilita při pokusu přestat 
  * neúspěšné pokusy přestat s hraním 
  * zahlcení myšlenkami na hraní 
  * hraní jako řešení stresu 
  * hraní za účelem nahrazení předešlých proher 
  * lhaní k zamaskování problému s hraním 
  * ztráty v důsledku hraní (práce, vztahy, jiné příležitosti) 
  * půjčování nebo kradení peněz kvůli hraní

Rozdělení: epizodické, přetrvávající, v remisi 

**Vylučující kritérium** diagnózy patologického hráčství je** manická epizoda**. 

 

===== Porucha hraní digitálních her =====

Porucha hraní digitálních her se vyznačuje vzorcem přetrvávajícího nebo opakujícího se herního chování ("digitální hraní" nebo "hraní videoher"), které může být online (tj. přes internet) nebo offline a projevuje se: 

  * 1. zhoršenou kontrolou nad hraním (např. začátkem, frekvencí, intenzitou, trváním, ukončením, kontextem);  
  * 2. rostoucí prioritou, která je hrám přikládána do té míry, že hraní má přednost před ostatními životními zájmy a každodenními činnostmi, a  
  * 3. pokračováním nebo stupňováním hraní navzdory výskytu negativních důsledků. Vzorec herního chování může být kontinuální nebo epizodický a opakující se.  

  * Vzorec herního chování vede k výraznému stresu nebo významnému zhoršení v oblasti osobních, rodinných a sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání a ostatních důležitých oblastech života.  

  * Herní chování a další rysy jsou obvykle zjevné po dobu nejméně 12 měsíců, aby mohla být diagnóza stanovena, i když požadovaná doba může být zkrácena, pokud jsou splněny všechny diagnostické požadavky a příznaky jsou závažné. 

===== Další behaviorální závislosti  =====
 

  * Závislost na mobilním telefonu  
  * Opakovaná automutilace 
  * Kompulzivní sexuální chování 
  * Kompulzivní nakupování
  * Workoholismus