Psychiatrie pro adiktology

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Etika v psychiatrii  ======
 
Etika se zabývá mravní dimenzí skutečnosti: pravidla morálky, mravně relevantní jednání, společenské normy a hodnoty. Posuzuje činnost člověka z pohledu dobrého a zlého jednání. Ne všechna etická pravidla jsou zakotvena v zákoně, ale jejich dodržování chrání společenské normy, zvyky, kultura a tradice. Tedy ne všechno, co je legální, je automaticky etické. (!)

Ve zdravotnictví se etické zásady promítají do odborných zásad zachovávání postupu //**„lege artis“**//, pojem pocházející z latiny //„podle pravidel umění“//. Jsou to principy, které zajišťují, že léčba a péče o pacienta probíhá:
  * odborně správně
  * v souladu s aktuálními vědeckými poznatky
  * eticky přijatelně
  * s respektem k pacientovým právům

Postup //lege artis// je zakotven i v zákoně o zdravotnických službách: „Zdravotní služby musí být poskytovány na náležité odborné úrovni.“ To zahrnuje:
  * aktuální poznatky medicíny a lékařské vědy
  * respektování doporučených diagnostických a léčebných postupů (např. guidelines)
  * individualizovaný přístup k pacientovi
  * odbornou způsobilost a odpovědnost poskytovatele

===== Základní etické principy v medicíně =====

  * **Úcta k autonomii pacienta** – respekt k osobnosti a svobodné vůli. Základní morální pravidlo: //„Jednej tak, aby člověk byl vždy cílem, nikdy prostředkem.“// V medicíně to znamená, že pacient nesmí být pouze „objektem léčby“, ale musí mít možnost volby a souhlasu
  * **Prospěšnost (beneficence)** – jednání v zájmu pacienta a i v zájmu společnosti: léčit tak, aby se předešlo újmě, i kdyby prostředky nebyly ideální
  * **Spravedlnost** – dodržování zásad rovnosti a spravedlivého zacházení s pacienty

Lékaři tradičně na začátku své profese (při promoci) skládají slavnostní slib dodržování etických zásad svého povolání. 
V antice se jednalo o Hippokratovu přísahu, která ale zní asi takto: 

<WRAP center round box 90%>
//<wrap lo>Přísahám při lékaři Apollónovi a Asklépiovi a Hygei a Panakei a beru za svědky všechny bohy a bohyně, že podle svých schopností [dýnamin] a podle svého úsudku [krísin] budu dodržovat tuto přísahu a tuto smlouvu:
Toho, kdo mě naučil tomuto umění [techné], si budu vážit jako svých rodičů a budu s ním sdílet život, a když se dostane do nouze, dám mu ze svého, stejně tak dám jeho potomkům a budou jako moji bratři a budu je učit tomuto umění, pokud budou toužit se mu naučit, bez mzdy a smlouvy. Podíl na předpisech, přednáškách a zbývajícím ostatním poznání předám svým synům a synům svého učitele a žákům přísahajícím na lékařský zákon, avšak nikomu dalšímu.
Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných [ofeleié kamnónton] podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti.
Nedám nikomu smrtící prostředek (farmakon thanásimon), ani kdyby mne o to žádal, ani k tomu nikomu nedám radu. Stejně jako ženě nedám prostředek působící potrat. Svůj život a své umění uchovám v čistotě a svědomitosti.
Nebudu řezat, ani ty, kteří mají kameny, a přenechám to mužům, kteří vykonávají tuto práci.
Do každého domu, kam přijdu, vstoupím ve prospěch nemocných, prost každé vědomé nesprávnosti a špatnosti, zvláště se vyvaruji sexuálních příjemností [afrodisíon] s těly žen i mužů, svobodných i otroků. Cokoli, co při léčbě i mimo ni uvidím či uslyším o životě lidí, a co nemá být dál šířeno, ponechám nevyslovené a nikdy nevyjevím.
Když tuto přísahu splním a neporuším, ať se raduji ze života a z umění, ctěný lidmi všech dob; když se ale od této přísahy odchýlím nebo ji poruším, ať se opak toho stane mým údělem.
(Z řeckého originálu přeložil Josef Kuře)</wrap>//
</WRAP>

Lékaři dnes neskládají Hippokratovu přísahu, ale její základní etické kameny: **jednání v  prospěch nemocného** (//bonum aegroti//),  **neubližování** (//primum non nocere//) a **zachování lékařské mlčenlivosti** platí dodnes.
 
Snahou o znovuoživení hippokratovské tradice a jejího vlivu v lékařské etice v souvislosti s událostmi druhé světové války je **Ženevská deklarace** Je pokusem nově formulovat dávné morální zásady lékařské profese. Některé standardy Hippokratovy přísahy, jako jsou prohibice umělého potratu, lékařsky asistovaného suicida či usmrcení pacienta, se v ní neobjevují. Oproti Hippokratově přísaze **se v ní nově objevují momenty lidskoprávní, občanskoprávní a antidiskriminační.** Ženevská deklarace byla přijata 2. generálním shromážděním Světové lékařské asociace v Ženevě v roce 1948. Později byla několikrát upravována a doplňována.[[https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/lf/ps21/lekarska_etika/web/pages/priloha3_zenevska_deklarace.html|Zdroj]]

<WRAP center round box 90%>
**Ženevská deklarace – Lékařský slib (verze 1948–2017)**

Jako člen lékařské profese slavnostně slibuji:

  * Své životní poslání zasvětím službě lidstvu
  * Zdraví a blaho mého pacienta bude mým nejvyšším zájmem
  * Budu respektovat autonomii a důstojnost svého pacienta
  * Zachovám nejvyšší úctu k lidskému životu
  * Nebudu se dopouštět diskriminace na základě věku, nemoci či postižení, náboženského vyznání, etnického původu, pohlaví, národnosti, politické příslušnosti, rasy, sexuální orientace, sociálního postavení ani jiného důvodu
  * Budu respektovat důvěrnost pacienta i po jeho smrti
  * Lékařské povolání budu vykonávat svědomitě a s důstojností v souladu s dobrými lékařskými zvyklostmi
  * Budu pečovat o své zdraví, dobré životní podmínky a schopnosti, abych mohl poskytovat péči na nejvyšší úrovni
  * Svým učitelům, kolegům a studentům projevím úctu a vděčnost, jaká jim náleží
  * Budu sdílet své lékařské poznatky pro dobro pacientů a zlepšení zdravotní péče
  * Nepoužiji své lékařské znalosti k porušování lidských práv a občanských svobod, ani pod nátlakem
  * Tento slib dávám svobodně a slavnostně, na svou čest.

</WRAP>

[[https://www.lf1.cuni.cz/sponze-absolventu-1lfuk|Promoční slib absolventů 1. LF UK]]

===== Konflikty etických principů v medicíně =====


**Konflikt autonomie a prospěšnosti**
  * Kdo rozhoduje o léčbě – lékař, nebo pacient?
  * Autonomie znamená, že pacient může odmítnout léčbu. Někdy není z různých důvodů schopen se rozhodnout racionálně a lékař to vidí. Co s tím?
  * Častý rozpor v medicíně: důraz na kvalitu života vs. snaha maximalizovat délku života. Co je důležitější/prospěšnější?
  * Rozpor mezi celospolečenským a individuálním zájmem:
    * očkování
    * léčba infekcí (HIV, tuberkulóza) 
    * odebírání řidičského oprávnění 
    * atd.

**Paternalismus vs. autonomie**
  * **Paternalismus** = model, kdy lékař jako odborník ví, jaký druh léčby je pro pacienta nejlepší, rozhoduje „v zájmu pacienta“, jako rodič za dítě.
  * Opakem je **respekt k autonomii** – lékař poskytuje pacientovi informace takovým způsobem, aby jim porozuměl, ale rozhoduje pacient.
  * V moderní etice a zákonech se upřednostňuje respekt k autonomii pacienta: **pacient má právo být dostatečně informován a o postupu léčby rozhodovat**.

===== Specifika etiky v psychiatrii =====

U pacientů s těžší psychickou poruchou může být **schopnost rozhodovat ve vlastním zájmu dočasně nebo trvale omezena**. Pacienti můžou odmítat nezbytnou léčbu, nebo svým jednáním ohrožovat sebe nebo okolí. Důvodem může být nekritický postoj k vlastnímu onemocnění, omezení schopnosti rozeznat vlastní zájem, nebo neschopnost rozhodovat ve svůj prospěch v důsledku psychické poruchy (organické poškození, akutní závažné psychotické stavy, atd.).

V některých případech **bezprostředního ohrožení života a zdraví** může být nutná **nedobrovolná hospitalizace**, která je zásadním krokem proti zachování autonomie pacienta. I v rámci poskytování péče, která je nedobrovolná je nutné zachovat takové množství autonomie, jaké situace dovoluje (stav pacienta vyžaduje nedobrovolnou hospitalizaci, ale v rámci hospitalizace může mít možnost rozhodovat např. může dostat na výběr formu léků dle preference). Důraz na důstojné zacházení s pacientem musí být kladen za jakékoliv situace. 

==== Eticky komplikované situace v psychiatrii: ====

  * Pacienti v **psychóze** bez náhledu na své jednání: Ve které fázi je již indikovaná nedobrovolná hospitalizace?
  * Pacienti v **manické fázi** bipolární poruchy, kteří se poškozují svým jednáním (např. utrácení, rizikové chování). Kdy je již začít léčit proti jejich vůli?
  * Pacientky s **mentální anorexií**, které brání léčbě ve jménu své vůle. Ve kterém stadiu je nedobrovolná hospitalizace již lege artis? 
  * **Suicidální myšlenky, agrese v krizi** – jednání a riziko nelze spolehlivě predikovat. Kdy hospitalizovat pacienta proti jeho vůli? 
  * Lékař se pohybuje mezi požadavkem ochrany zdraví pacienta a požadavkem zachování autonomie pacienta. Musí často rozhodovat v nejednoznačných situacích. 

==== Vztah lékař–pacient v psychiatrii ====

Eticky a právně je lékař vázán:
  * lékařským tajemstvím
  * odpovědností za důvěryhodnou komunikaci
  * povinností nepoužívat informace získané v léčbě proti pacientovi

Vztah mezi lékařem a pacientem může být v psychiatrii intenzivnější než v jiných medicínských oborech. Má být proto profesionální. **Intimní vztah a přílišná emoční angažovanost je překročením etických hranic vztahu.**

==== Etika výzkumu v psychiatrii ====

  * Výzkum musí být dobrovolný a pacienti mají právo se kdykoliv odhlásit.
  * Výzkum nesmí být motivován zájmem farmaceutických firem na úkor zájmu pacientů.
  * Lékaři se musí vyhýbat střetu zájmů – např. marketing farmaceutických firem.
  * **Výzkum hodnotí etické komise** – složené z lékařů, právníků, duchovních, zástupců veřejnosti.

**Pravidla vycházejí z:**
  * Norimberského kodexu (po 2. světové válce)
  * Helsinské deklarace (1964, poslední verze 2008)


==== Specifické etické kodexy v psychiatrii ====

**Madridský Protokol** (1996, aktualizace 2011) – celosvětový kodex pro psychiatry:

  * Psychiatrická léčba má být univerzální a nezávislá na kultuře pacienta.
  * Cílem je co nejmenší omezení svobody pacienta.
  * Lékař má být partnerem v léčbě, ne autoritou bez vysvětlení.
  * Lékař má poskytovat léčbu, která co nejméně omezuje pacienta a je založena na důkazech
  * Etická povinnost lékaře je bránit se stereotypům (např. že pacienti s psychózou jsou nebezpeční)
  * Média mají zacházet s informacemi o duševně nemocných eticky, aby nedocházelo ke stigmatizaci



Psychiatrická etika se od běžné medicínské etiky odlišuje **důrazem na autonomii i u osob s omezenou schopností rozhodovat**. Balancuje mezi **respektem k pacientově svobodě** a **nutností zasáhnout** v jeho zájmu a v zájmu společnosti. Lékař je eticky odpovědný za respekt k důstojnosti pacienta a informovanost pacienta. Jeho jednání vyžaduje dovednosti, profesionalitu a lidský přístup. Povinností lékaře je jednat v pacientově nejlepším zájmu, i pokud to není schopen udělat sám.