Psychiatrie pro adiktology

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Disociativní a konverzní poruchy ======

Poruchy charakterizované mimovolním narušením normální integrace (přisouzení sobě) jedné nebo více z následujících funkcí: 
  * identity, vjemů, vnímání, emocí, myšlenek, vzpomínek, kontroly tělesných pohybů nebo chování

Narušení integrace může být úplné, ale častěji je částečné a může v průběhu hodin a dní značně kolísat 

Příznaky jsou dostatečně závažné k tomu, aby způsobovaly významné narušení v důležitých oblastech fungování. 

Vylučující diagnostická kritéria: Příznaky nejsou způsobeny psychoaktivními látkami včetně odvykacího stavu, nelze je vysvětlit jinou duševní poruchou (např. psychózou), onemocněním nervového systému nebo jiným onemocněním, nejsou součástí akceptované kulturní, náboženské nebo duchovní praxe. 


**Disociace a konverze**

Patří mezi používání nevědomých **obranných mechanismů ega** s tvorbou neobvyklých psychických a tělesných příznaků, které nelze vysvětlit jiným onemocněním. 

Slouží jako nástroj vyrovnání se s určitým psychickým obsahem (vzpomínkami, emocemi, přáními, myšlenkami…), který by jinak jedinci přinášel **nepřijatelnou, nesnesitelnou úzkost**. 
Často bývá spojené s neřešitelnými vnitřními konflikty, s traumatizací, ego-dystonními psychickými obsahy (např. sexuální, agresivní tendence), osobnostní nezralostí (např. u závislých osob symptomy vznikají při neúnosných požadavcích na nezávislost). 

**Disociace** – odštěpení části psychiky (např. vzpomínky) od vědomí s následným narušením integrace psychických funkcí (emocí, myšlenek, tělesného prožívání, identity, časového zařazení) – velmi častý jev například u traumatizace, kde je traumatická událost odštěpená od prožívání, není přístupná vědomí, emoce a tělesné prožívání s ní spojené jsou uložené v procedurální paměti (osoba událost emočně neprožívá, nebo má na ní dokonce amnézii). 
Více v kapitole [[etiologie_dusevnich_poruch| Stres a traumatizace]].

**Konverze** – neintegrovaný obsah psychiky se konvertuje do určitého tělesného nebo psychického příznaku, jedná se o náhradní, zástupní symptom. 
Symptomy konverze jsou nevědomé i když ve výsledku můžou někdy budit dojem schválnosti. Nejsou pod kontrolou jedince, často ale odpovídají pacientovým představám o tom, jak má dané onemocnění vypadat. 

Vzhledem k tomu, že symptomy vznikají druhotně k narušené psychické integraci mluvíme o tzv. //**psychogenních**// symptomech. 


**Etiopatogeneze:** 

často **závažné trauma** v dětství nebo v dospělosti, vývojová traumatizace, neharmonicky vyvinutá osobnost, stresující událost nasedající na nedostatečnou odolnost atd…

**Výskyt:** 

1% populace, většinou jsou postiženy ženy 

**Projevy:**

  * jinak nevysvětlitelné neobvyklé a dramatické tělesné nebo psychické příznaky 
  * v anamnéze můžou být již různá tělesná vyšetření (EEG, neurologické vyšetření, CT mozku…) bez odpovídajícího nálezu 
  * začátek je často náhlý a dramatický 
  * charakter příznaků se může v čase měnit 
  * průběh může být chronický
  * oproti normálním somatickým symptomům, není porucha úplná (např. nemocného s disociativní hluchotou probudí hluk)
  * nemocní se zdají neobvykle klidní i přes závažnost klinického nálezu (neadekvátní lhostejnost, //la belle indifference//) – není to ale nutností. 
  * závažné trauma v anamnéze objevíme až v průběhu psychoterapeutického procesu, nebo se také nemusí objevit vůbec, proto informace o traumatické události není nutnou součástí diagnostického procesu
  * Nevědomé zisky z poruchy:
      * 1 Primární zisk – únik od nesnesitelné úzkosti
      * 2 Sekundární zisk – získání určitých výhod např. ve vztahu k okolí – např. ztráta zraku v návaznosti na hádku s partnerem může fungovat i jako nevědomá snaha zabránit opuštění 

**Druhy disociativních poruch:**

  * Disociativní porucha s neurologickými příznaky
  * Disociativní amnézie 
  * Trans a posedlost
  * Porucha depersonalizace a derealizace
  * Disociativní porucha identity
  * Ganserův syndrom 

===== Disociativní porucha s neurologickými příznaky =====

Může se projevovat jedním nebo více neurologickými příznaky, byla vyloučená organická příčina

  * poruchy zraku (slepota, diplopie, tunelové vidění, fotomy)
  * poruchy sluchu (hluchota, simplexní sluchové halucinace)
  * závratě, vertigo
  * jiné poruchy senzoriky (ztráta citlivosti/ zvýšení citlivosti určitých částí těla)
  * neepileptické záchvaty (PNES)- podoba epileptických záchvatů, epilepsii je nutno při diagnostice vyloučit, od epileptických záchvatů se liší zejména absencí epileptiformní aktivity na EEG, chybí také běžné důsledky epileptického záchvatu - poranění, pokousání jazyka, pomočení etc. 
  * poruchy motoriky (myoklony, třes, křeče, dystonie, chorea)
  * stupor -  náhlá ztráta hybnosti a reakcí na zevní podněty po stresující události 
  * porucha řeči 
  * paréza nebo slabost končetiny/ končetin
  * porucha chůze
  * disociativní kognitivní příznaky

===== Disociativní amnézie =====
úplná ztráta vzpomínky na (zpravidla traumatizující nebo stresující) událost 

**Disociativní fuga**   
  * patří mezi mrákotné stavy 
  * neočekávané útěky z domova či odcestování 
  * většinou jí předchází psychosociální stres 
  * po odeznění fugy nemocný zapomene na celou událost
  * během fugy může nemocný přijmout zcela novou identitu 
  * nemocný se během fugy chová nenápadně, zdánlivě normálně pro cizí okolí 



===== Trans a posedlost =====


**Trans**
  * výrazná kvalitativní změna stavu vědomí  (patří mezi mrákotné stavy)
  * ztráta obvyklého pocitu osobní identity bez nahrazení alternativní identitou (jedinec zažívá zúžení povědomí o bezprostředním okolí, neobvykle úzké a selektivní zaměření na podněty prostředí, omezení pohybů, pozic a řeči k opakování malého repertoáru, který je vnímán jako mimo vlastní kontrolu)
  * je mimovolní a nechtěný a není přijímán jako součást kolektivní kulturní nebo náboženské praxe
  * Může být doprovázen stavem **posedlosti** -  pocit kontrolování jinou entitou 
  * (diagnostika je po vyloučení organické příčiny, intoxikace psychoaktivními látkami, a psychózy)


===== Porucha depersonalizace a derealizace =====


Přetrvávající nebo opakované pocity depersonalizace, nebo derealizace, nebo obojího. 

**Depersonalizace:**
  * prožívání vlastního já jako cizího nebo neskutečného
  * pocit odpojení od vlastních myšlenek, pocitů, vjemů, těla nebo jednání
  * pocit, jako by člověk byl pouze nezaujatým vnějším pozorovatelem, nebo automatem. 

**Derealizace:**\\
  * vnímání jiných osob, objektů nebo světa jako cizích nebo neskutečných (např. snových, vzdálených, mlhavých, bez života, bezbarvých nebo vizuálně zkreslených) 
  * pocit odpojenosti od svého okolí

Během těchto prožitků zůstává testování reality nedotčeno. Postižený vnímá, že se mu to děje „jakoby“. 


===== Disociativní porucha identity =====

= mnohočetná porucha osobnosti

Přítomnost 2 a více identit nebo osobnostních stavů, které mají odlišné způsoby vnímání, přemýšlení a vztahování se k okolí. U osob s touto poruchou vznikají i ostatní disociativní poruchy – amnézie, fugy, depresonalizace, derealizace atd. 

===== Ganserův syndrom =====
 

Náhlý výskyt zamlženého vědomí (patří mezi mrákotné stavy) a bezúčelného chování, poskytování paralogických odpovědí (které mají pouze přibližnou logickou návaznost na dotazy), budící pocit schválnosti, nemocný odpovídá nepřesně (1+1 je 52), jeho řeč může být infantilní, častá je současná ztráta vzpomínek na základní životní události u padesáti procent postižených se můžou vyskytovat vizuální a zvukové halucinace, 





===== Léčba disociativních poruch =====

  * Základem je **psychoterapie** : kognitivní terapie, traumaterapie, hypnóza, EMDR, skupinová terapie.
  * Farmakoterapie se zaměřuje na dílčí doprovodné symptomy, které reagují na léky (nespavost, úzkost, deprese) spíše než na disociativní symptomy, které nejsou přímo farmakologicky ovlivnitelné. 
  * U některých disociativních neurologických příznaků může být prospěšná fyzioterapie