Psychiatrie pro adiktology

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Afektivní poruchy ======

= poruchy nálady

{{ :edvard_munch_-_melancholy_1894-96_.jpg?direct&600 |}}

Poruchy nálady jsou poruchy, u kterých je vedoucím příznakem patologicky zvýšená nebo patologicky pokleslá nálada. Tato náladová změna ovlivňuje téměř všechny psychické funkce. 

Poruchy nálady dělíme na

Jedna epizoda:
<WRAP group>
<WRAP half column>
  * **Depresivní epizoda**
</WRAP>

<WRAP half column>
  * **Manická epizoda**
</WRAP>
</WRAP>

Opakující se epizody:
<WRAP group>
<WRAP half column>
  * **Rekurentní depresivní porucha**
</WRAP>

<WRAP half column>
  * **Bipolární afektivní porucha**
</WRAP>
</WRAP>

Perzistentní poruchy nálady:
<WRAP group>
<WRAP half column>
  * **Dysthymie**
</WRAP>

<WRAP half column>
  * **Cyklothymie**

</WRAP>
</WRAP>



----


===== Depresivní porucha =====

Depresivní porucha je charakterizovaná depresivní náladou (např. smutnou, podrážděnou, nicotnou) nebo ztrátou potěšení z běžně příjemných věcí. Depresivní nálada je doprovázená dalšími kognitivními, behaviorálními nebo neurovegetativními příznaky, které významně ovlivňují schopnost jedince fungovat. 

**Symptomy** (poruchy psychických funkcí) **charakteristické pro depresivní poruchu**: 
  * **nálada: pokleslá**:  smutek, zármutek, beznaděj, prázdno, úzkost, podrážděnost, apatie, ranní pesima (horší nálada ráno po probuzení)
  * **myšlení - zpomaleno** (bradypsychismus), snížené sebehodnocení, pocit vlastní nedostatečnosti, sebeobviňování, katathymie (obsah myšlení je ovlivněn chorobnou náladou)
    * depresivní __bludy u psychotické deprese__- typicky hypochondrický (pacient je přesvědčen, že trpí nevyléčitelnou nemocí), paranoidní (pacient se cítí pronásledován pro zlo, které vykonal, jedná se o eskalaci sebeobviňování), negace (pacient má pocit, že neexistuje, nemá ani orgány, nemůže umřít, bude trpět navěky)
  * **vnímání** - zkreslená interpretace neutrálních signálů okolí jako negativních ("černé brýle")
    * poruchy vnímání __(halucinace) u psychotické deprese__ - zejména dehonestující, pacientovi nadávají
  * **psychomotorické tempo: zpomalené**, může být až stupor, hypomimie, hypospontaneita, někdy se ale může objevit naopak agitovanost
  * **vůle:** hypobulie, snížená motivace, nerozhodnost, asteničnost
  * **kognitivní funkce:** zhoršení pozornosti, paměti, snížená intelektová výkonnost, někdy se nazývá //pseudodemence// 
  * **pudy**- narušení pudu sebezáchovy (sebevražedné myšlenky a sebevražedná aktivita), výživy (anorexie), pohlavního (snížení libida), sociálního (sociální izolace), rodičovského (neschopnost postarat se o děti)
  * hypohedonie
  * hypoergie
  * snížení zájmu o jinak příjemné aktivity
  * nevýkonnost
  * ztráta smyslu života
  * **tělesné příznaky** - únava, bolesti (snížený práh bolesti), insomnie s časným ranním probuzením, vzácně hypersomnie, pokles tělesné hmotnosti, snížení zájmu o sex, GIT obtíže, KVS obtíže, polymorfní tělesné stesky

**Výskyt:** 
  * v populaci **5-20%**, 
  * u adolescentních a dospělých žen je výskyt dvounásobný oproti mužům (celoživotní riziko vzniku depresivní poruchy u žen 10-25%, u mužů 5-12%)
  * těžká depresivní epizoda je spojená s vysokou mortalitou - 15% umírá sebevraždou


**Etiopatogeneze**
  * multifaktoriální
  * deprese často souvisí s životními problémy, může ale vzniknout bez psychologicky srozumitelného spouštěcího mechanizmu
  * **neurobiologie**
    * deprese je doprovázená změnou působení neurotransmiterů (serotoninu, noradernalinu, dopaminu) a změnou v aktivitě, počtu a citlivosti receptorů 
    * souvisí s biologickými ději na synaptické membráně a s přenosem signálu, který v konečné fázi **inhibuje genovou expresi a neurogenezi, což vede k dysfunkci neuronálních sítí v mozku** 
    * u deprese je snížené BDNF, dochází k **narušení neuroplasticity** v hipokampu, amygdale a mozkové kůře - (to je způsobeno změnami v účincích neurotransmiterů, hormonů a růstových faktorů), dochází k zániku neuronů a k tkáňové atrofii
  * **genetika**
    * konkordance u jednovaječních dvojčat je 40%, u dvouvaječích 11%, mezi příbuznými se vyskytuje onemocnění v 20% oproti 7% z kontrolního souboru
    * __geny související s depresí:__
      * gen kódující SERT (serotoninový transportér): existuje krátká a dlouhá alela krátká alela je odpovědná za silnější vliv stresu na depresivní symptomy
      * gen kódující tryptofanhydroxylázu (TPH), který vyrábí serotonin (existují více a méně aktivní varianty)
      * geny pro neurotrofní faktory jako BDNF, existují různé variace.
  * **STRES**
    * při chronickém stresu roste rezistence k neurosteroidům a dochází k **dysregulaci HPA osy** (hyperaktivace stresové reakce- hyperstimulace glutamátu, snížené působení GABA, to vede k excytotoxickému působení glutamátu), dochází k **atrofii hipokampálních neuronů**, snížení BDNF, snížení energetické kapacity, zvýšení kyslíkových radikálů, co vede ke **smrti neuronů a inhibici neurogeneze** 
  * **endokrinologie** 
    * vedle glukokortikoidní dysregulace souvisí deprese s estrogenní aktivitou (vyšší výskyt u žen, riziková menopauza, poporodní období, podklad předmenstruační dysforické poruchy)
  * **chronobiologie**
    * desynchronizace biologických rytmů - změny hladin melatoninu - zejména u sezónní deprese
  * **neuroimunologie**
    * v případě infekce nebo autoimunitního onemocnění se při imunitní odezvě organizmu tvoří působky, které vedou k degradaci serotoninu a rovněž stimulují stresovou osu
    * u chronických zánětlivých chorob (např. reumatoidní artritida) je vysoký výskyt deprese
    * elevace CRP (zánětlivý faktor) vede ke zvýšení glutamátergní aktivity a k excitotoxicitě
  * **Psychosociální faktory vedoucí k zvýšenému riziku deprese**
    * traumatizace, ACEs-//adverse childhood experiences//- jako je fyzické a sexuální zneužívání v dětství, ztráta matky před 11. rokem života, nemoc a závislost u pečujících osob, závažná nemoc dítěte, rozvod rodičů...
    * společenská izolace, šikana 
    * ztráta blízkého (rozvod, ovdovění)
    * životní milníky: poporodní období, menopauza, odchod do důchodu
    * finanční tíseň, ztráta zaměstnání
  * **Souvislost s ostatními duševními poruchami**
    * **zneužívání návykových látek a závislost působí depresogenně**, zejména chronický usus alkoholu, psychostimulancií, benzodiazepinů
    * deprese je častá u dekompenzace poruch osobnosti, u poruch příjmu potravy, demencí, nasedá na chronické úzkostné poruchy aj...


**Ve vztahu k somatickým onemocněním:**
  * **1. deprese je často komorbiditou u tělesných onemocnění**
    * faktory, které významně zvyšují riziko vzniku deprese u tělesně nemocných: 
      * historie deprese
      * náhlé zhoršení chronické nemoci, recidiva onkologického onemocnění
      * chirurgické výkony
      * chemoterapie, radioterapie, 
      * fyzická nebo psychická ztráta blízké osoby, osamocení, 
      * chronická bolest
      * progresivně se zhoršující fyzické postižení
  * **2. deprese je často symptomem tělesného onemocnění**
    * thyreopatie, cukrovka, Cushing
    * jaterní nemoci, hyponatremie, uremie 
    * infekční choroby: TBC, syfilis, hepatitis, astma bronchiale, encefalitida, endokarditida
    * neurodegenerativní choroby: Alzheimer, Huntington, Parkinson, roztroušená skleróza, stav po cévní mozkové příhodě
    * anémie, karcinomy, lupus erythematodes, ischemická choroba srdeční
  * **3. deprese je často důsledkem léčby** 
    * farmakoterapie: např. léčba kortikosteroidy, interferonem, levetiracetamem, haloperidolem, chlorpromazinem,atd. 
  * **4. deprese se může vyskytovat jako porucha přizpůsobení** (reakce na stres) spojena s bolestí a sociálními důsledky tělesného onemocnění

**Diagnóza**

  * rozhovor 
    * anamnéza
    * psychopatologie (udávané symptomy)
    * klinický stav nemocného (objektivně viděné symptomy)
  * vyloučení somatického onemocnění, toxického působení návykových látek, organického onemocnění
  * odlišení od fyziologického smutku: (zjevná příčina, je méně intenzivní, nebrání adaptaci na novou skutečnost, mění se v čase)
  * dotazníkové metody: Beckova stupnice deprese (více v praxi), Hamiltonova škála deprese (zejména ve výzkumu)

**dle MKN-10: **

**Depresivní epizoda F32**

<WRAP group>
<WRAP half column>
**A kritéria**
  * trvání alespoň 2 týdny
  * nikdy se během života nevyskytli příznaky svědčící pro hypomanickou/manickou epizodu
  * není způsobena užíváním návykových látek, nebo organickou poruchou

**Somatický depresivní syndrom** (alespoň 4 následující):
  * ztráta zájmu/potěšení z příjemných aktivit
  * nedostatek emočních reakcí na aktivity, které většinou vyvolávají emoční odpověď
  * ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou
  * deprese je těžší ráno
  * výrazná psychomotorická retardace
  * ztráta chuti k jídlu
  * úbytek hmotnosti
  * zřetelná ztráta libida

</WRAP>

<WRAP half column>
**B kritéria**
  * depresivní nálada, abnormálně smutná, většinu dne každý den
  * ztráta zájmu 
  * pokles energie, zvýšená unavitelnost

**C kritéria**
  * ztráta sebedůvěry nebo sebeúcty
  * výčitky vůči sobě a pocity viny
  * myšlenky na smrt nebo sebevraždu, jakékoliv suicidální chování
  * stížnost/důkazy pro sníženou schopnost myslet, soustředit se, nerozhodnost, váhavost
  * změny psychomotorické aktivity
  * poruchy spánku jakéhokoliv typu
  * změna chuti k jídlu s odpovídajícími změnami hmotnosti
</WRAP>
</WRAP>



**Lehká depresivní epizoda (F32.0)**:\\
- všechny A kritéria, alespoň 2 B kritéria, 1 nebo více C kritérií

**Středně těžká depresivní epizoda (F32.1)**:\\
- všechny A kritéria, alespoň 2 B kritéria, tolik C kritérií, aby B+C bylo alespoň 6

**Těžká depresivní epizoda (F32.2)**\\
- všechny A kritéria, všechny B kritéria, alespoň 5 C kritérií (B+C alespoň 8)
- nesmí být psychotické příznaky (halucinace, bludy, stupor)

**Těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky (F32.3)** 
  * musí být splněny kritéria pro těžkou depresivní epizodu
  * jsou přítomny buď bludy nebo halucinace (nejčastěji depresivní, sebeobviňující, hypochondrický, nihilistický, nebo paranoidní bludný obsah, dehonestující auditivní halucinace), nebo depresivní katatonní stupor 
  * nejsou splněny kritéria pro schizofrenii, nebo schizoafektivní poruchu

**Rekurentní (periodická) depresivní porucha (F33) **
  * v minulosti se vyskytla alespoň jedna depresivní epizoda, která byla oddělená od současné epizody minimálně 2 měsíce bez příznaků
  * rozlišuje ještě současnou fázi lehkou, střední, těžkou, těžkou s psychotickými příznaky, a fázi remise
  * spadá sem i sezónní afektivní porucha


<WRAP center round info 90%>
**Sezónní afektivní porucha:** podtyp periodické depresivní poruchy, kde jsou epizody deprese vázané na roční období (většinou na zimu). 
  * Tíže epizody bývá mírná až středně závažná, pacienti si většinou stěžují na pokles nálady, podrážděnost, zvýšenou unavitelnost, denní spavost, pokles koncentrace či zvýšenou citlivost na kritiku 
  * V patogenezi pravděpodobně hraje dominantní vliv různá intenzita slunečního světla během ročních období (prevalence poruchy roste v zimě a dále s tím, čím dále jsme od rovníku) s rozladěním denních (cirkadiánních) rytmů organismu 
  * V terapii se proto mimo antidepresiv uplatňuje fototerapie – léčba jasným světlem imitujícím slunce
</WRAP>
 


<WRAP center round box 100%>
<wrap lo>Diagnóza __dle MKN 11__\\
__Depresivní epizoda:__ 
Období depresivní nálady nebo sníženého zájmu o činnosti po většinu dne, téměř každý den, po dobu nejméně dvou týdnů, doprovázené dalšími příznaky, jako jsou obtíže se soustředěním, pocity neschopnosti nebo pocity nadměrné či nepřiměřené viny, beznaděje, vracející se myšlenky na smrt nebo sebevraždu, změny chuti k jídlu nebo spánku, psychomotorická agitovanost nebo zpomalení a snížená energie nebo únava. Nikdy předtím se nevyskytly žádné manické, hypomanické nebo smíšené epizody, které by svědčily o přítomnosti bipolární poruchy.</wrap>

  * <wrap lo>Příznaky __mírné__ depresivní epizody zpravidla způsobují jedinci utrpení a určité funkční obtíže nadále vykonávat činnosti v jedné nebo více oblastech (osobní, rodinné, sociální, školní, pracovní nebo jiné významné oblasti).</wrap>

  * <wrap lo>U __středně těžké__ depresivní epizody je celkově přítomno buď několik závažných příznaků deprese nebo velký počet méně závažných depresivních příznaků. Jedinec má typicky značné obtíže vykonávat činnosti v mnoha oblastech (osobní, rodinné, sociální, školní, pracovní nebo jiné významné oblasti).</wrap>

  * <wrap lo>U __těžké__ depresivní epizody je přítomno buď mnoho nebo většina příznaků deprese, které jsou závažné nebo menší počet příznaků, které se projevují intenzivně. Jedinec má vážné obtíže vykonávat činnosti ve většině oblastí (osobní, rodinné, sociální, školní, pracovní nebo jiné významné oblasti).</wrap>

<wrap lo>MKN 11 tedy přihlíží v diagnostice k celkovému fungování v důležitých oblastech fungování, ještě rozlišuje středně těžkou depresivní epizodu s psychotickými příznaky, těžkou depresivní epizodu s psychotickými příznaky a rekurentní depresivní poruchu s rozlišením aktuální fáze</wrap>
</WRAP>


**Průběh a prognóza**

  * neléčená depresivní epizoda trvá 6-12 měsíců, pak spontánně odezní
    * u 30 % nemocných fázický průběh, období remise trvají měsíce až roky
    * u 19% nemocných chronifikuje, vede k invalidizaci
    * u 50% pacientů se za život vyskytne pouze jedna epizoda
  * významně ovlivňuje kvalitu života a zhoršuje průběh somatických onemocnění
  * 25% relapsů deprese se dostavuje během 12 týdnů remise

**Zátěž invalidizací**
  * psychiatrické onemocnění tvoří 1/3 z 25 onemocnění nejvíce zatěžujících společnost invalidizací (//YLD-years lived with disability//) 
  * depresivní porucha je **na 2. místě** (po bolesti lumbální páteře) <wrap lo> (9.- úzkostné poruchy , 11.- schizofrenie, 16.-dysthymia, 17.-bipolární porucha, 19.-other substance, 21.-alzheimer, 22.-alkohol) </wrap> [[https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60692-4/abstract|Global burden of disease study Lancet 2015]]

**Léčba deprese**

  * **Farmakoterapie** – antidepresiva + možnost augmentace jinými typy léčiv (BZD, antipsychotika, stabilizátory nálady) – nejčastější první volba léčby. 
    * viz [[farmakoterapie|principy léčby antidepresivy]]
  * **Psychoterapie** – v akutním stádiu podpůrná, později systematická; hraje velkou roli při významných psychosociálních faktorech rozvoje deprese, u mírnějších forem deprese může být i první volbou terapie
 <WRAP center round tip 70%>
Pokud je depresivní epizoda doprovázená somatickým syndromem, je zpravidla samotná psychoterapie k zaléčení nedostačující, a je nutná farmakoterapie
</WRAP>
  * **Neurostimulační metody** – ECT, rTMS a další – zejména farmakorezistentní deprese, dále ECT z vitální indikace (např. při odmítání potravy) , ECT má u deprese vysokou účinnost 70-90%
  * **Fototerapie** – obzvlášť účinná u sezónní deprese 
  * **Úprava životního stylu** – tělesné cvičení, volnočasové aktivity, sociální sdružování, spokojenost v práci a v rodině, správná výživa (omega-3 mastné kyseliny, vitamíny skupiny B, vitamin D, hořčík…) 
  * **U symptomatické deprese** - léčba základní příčiny 

**Hospitalizace nemocného s depresí je vhodná pokud:** 
  * je přítomno závažné riziko suicidálního jednání (viz [[sebevrazda|Sebevražedná aktivita a autoagresivní jednání]]), 
  * depresi doprovází stupor s dehydratací a odmítáním potravy
  * pacient je neklidný/agitován
  * se vyskytují psychotické příznaky
  * v ambulanci léčba selhává


**Fáze léčby deprese** 
  * **1. Akutní fáze (prvních 6-12 týdnů)** – cílem je rychlá redukce závažných depresivních symptomů a navození remise (= ústup/vymizení klinických příznaků choroby) 
  * **2. Pokračovací fáze (4. až 9. měsíců)** – cílem je odstranění zbytkových symptomů a udržení remise (zábrana relapsu onemocnění) 
  * **3. Udržovací (profylaktická) fáze (9 měsíců a déle)** – cílem je dlouhodobé udržení remise a zábrana recidivy – návratu celé depresivní epizody, zvláště u pacientů, kteří jsou ve zvýšeném riziku 

**Doporučená délka farmakoterapie deprese**
  * 9-12 měsíců - 1. epizoda
  * 2 roky - 2. epizoda, stav po závažném suicidálním pokusu, přítomnost deprese v rodině, nemocný je ve věku 65 let a více, neúplná remise
  * 5 let - 3. epizoda
  * celoživotně - 4. epizoda



----

===== Bipolární afektivní porucha (BAP) =====

  * epizodické, často celoživotní psychické onemocnění
  * Klinicky je charakterizována **fázemi mánie** nebo **hypománie**, kterým předchází nebo po nich následuje **fáze depresivní** v mezidobí se vyskytuje fáze normální nálady, tzv euthymie. 
  * Rozlišujeme: 
    * **BAP typu I** (střídají se depresivní a plně rozvinuté manické epizody - dramatičtější obraz a průběh) 
    * **BAP typu II** (dominují depresivní epizody a k nim se vyskytují v nižší míře pouze hypomanické epizody)
  * Přítomna může být i **epizoda smíšená**, která je charakterizována buď smíšenými, nebo rychle se střídajícími hypomanickými, manickými a depresivními příznaky

**Epidemiologie:**
  * celoživotní prevalence BAP typu I se udává kolem 1% (0,4 – 1,6%), u BAP typu II je to 2-5%
  * ženy i muži jsou postiženi stejně
  * průměrný věk propuknutí 1. epizody: kolem 20. roku života
  * BAP je častější ve vyšších socioekonomických vrstvách

  * Přibližně 65 % pacientů s diagnózou BAP má nejméně jeden další psychický problém nejčastěji spojený s **úzkostí**,  nebo **zneužíváním návykových látek**. 
  * Časté jsou i komorbidity somatické: zejména srdeční a cévní nemoci.
  * Očekávaná délka života pacientů s BAP je o 12 – 13 let kratší v porovnání s ostatní populací a jeden z pěti nemocných spáchá **sebevraždu**.
  * Doprovodné jevy manických a smíšených fází: více zranění, dopravních nehod, náhodných otrav.




**Etiopatogeneze:**
  * multifaktoriální etiologie, přesná příčina známá není


**Etiologické faktory:**
  * **genetické vlivy**
    * polymorfizmus řady genů je spojován s BAP i schizofrenií (spřažená dědičnost), specifický gen pro rozvoj BAP není znám
    * pacientovi příbuzní prvního stupně trpí poruchami nálad více než osoby bez pozitivní rodinné anamnézy, výskyt BAP je vyšší u potomků rodičů s BAP, u jednovaječných dvojčat je konkordance (riziko, že onemocní i ten druhý) 60-70%)
  * **organické příčiny** 
    * úrazy hlavy, infekční onemocnění
  * **environmentální faktory**: vliv ročního období (epizody poruchy se vyskytují častěji na jaře a na podzim)
  * **psychosociální faktory**
    * psychogenní zátěž 
    * konstituční a osobnostní faktory (častěji u extrovertů, činorodých kreativních lidí)
    * přechodová období jako precipitační faktor
        * puberta, klimakterium, involuce
  * **biologické faktory**
    * poruchy metabolismu vody a minerálů
    * poruchy v metabolismu katecholaminů vedoucí k narušení neuroplasticity
    * změny endokrinního systému (převážně změny thyreoidních, kortikoidních, estrogenních a androgenních hormonů)
    * oxidativní stres
  * **faktory životního stylu**
    * užívání drog a alkoholu
    * nedostatek spánku
    * narušení biorytmů


**Patogeneze:**

Zranitelnost (daná vývojovými odchylkami) vede k odlišným vlastnostem neurálních sítí a v interakci se zevními faktory vede ke změnám v neurochemii mozku (zejména serotoninergní, noradrenergní, dopaminergní a glutamáterní signalizace) které se projevují příznaky BAP.

**Spouštěče jednotlivých epizod** 

  * **Změny denních rytmů** – narušení rytmu spánek-bdění, změny v jiných pravidelných aktivitách (stravování, fyzické cvičení, sociální aktivity aj.) hraje u BAP velkou roli.
  * **Stresory** 
    * __Endogenní__ – prodělání infekce, změny vnitřního prostředí (např. při dehydrataci), změny vnitřních hormonů 
    * __Exogenní__ – užití návykové látky, psychosociální stresory – pozitivní (narození dítěte, svatba, přechod do dospělosti…) nebo negativní (ztráta zaměstnání, rozvod, smrt bližního…) 
  * **Nadměrná stimulace** - nadměrné užití stimulačních látek (kofein, nikotin), nadměrné nebo specifické zvuky, nadměrná mentální nebo fyzická aktivita


**Klinický obraz**
  * Klinický obraz, průběh nemoci a četnost atak je vysoce individuální a je podstatně ovlivněn léčbou
  * Frekvence epizod 
    * vysoká – epizody několikrát do roka ("rychlí cykléři" – alespoň 4 afektivní epizody za rok)
    * nízká – epizody několik let od sebe. Častější frekvence epizod je prognosticky méně příznivá.
  * depresivní epizody se vyskytují výrazně častěji než epizody hypomanické či manické, přibližně v poměru 3 : 1. V celkovém klinickém obraze tedy převažují depresivní příznaky. U obou pohlaví je častější první epizoda depresivní.

  * **Depresivní epizoda** u BAP se podobá depresivní epizodě u periodické depresivní poruchy. Rozdíl je v délce trvání - obvykle má rychlejší nástup a trvá kratší dobu (neléčená trvá průměrně 6-7 měsíců). Reaguje akutně na léčbu lithiem, u léčby antidepresivy je zde velké riziko přesmyku do mánie. 

  * **Hypománie** je charakterizována mírně nadnesenou náladou trvající minimálně čtyři po sobě jdoucí dny, zvýšenou energií, aktivitou, hovorností, familiárností, pocitem vysoké fyzické a duševní výkonnosti, sníženou potřebou spánku, je bez závažnějších psychosociálních důsledků

  * U **Mánie** jsou uvedené příznaky vystupňovány:
    * povznesená nálada až vzrušení trvající **déle než 1 týden**
    * neléčená trvá 2-3 měsíce
    * **Symptomy typické pro manickou epizodu:**
      * **Poruchy nálady** – elevovaná nálada, euforie, veselost, častý smích, nálada může být i podrážděná a rezonantní (zlobná, hádavá, rezonantní)
      * **Poruchy psychomotoriky** zvýšení fyzické aktivity, neposednost– 
      * **Poruchy myšlení** - zrychlení tachypsychismus (ale s větším počtem chyb), zrychlená řeč myšlenkový trysk až ve formě slovního salátu (logorea), katathymie 
        * __u psychotické mánie bludy__ (typicky velikášské, extrapotenční, inventorní, erotomanické…), 
      * **Poruchy vnímání** - neutrální signály jsou vyhodnoceny pozitivně (afektivní bias: "růžové brýle")
        *  __u psychotické mánie halucinace__ (často hlasy vyzdvihující význam osoby nemocného) 
      * zvýšené sebevědomí, přeceňování vlastních schopností
      * hyperergie
      * **Poruchy pozornosti**: hypoprosexie, roztěkanost, neschopnost vydržet u 1 aktivity
      * **Poruchy vůle** – zvýšená vůle k aktivitám, zvýšená spontaneita 
      * **Poruchy spánku a sex. funkcí** – snížená potřeba spánku, nespavost, zvýšené libido, rizikové anonymní sexuální zkušenosti
      * **Poruchy sociálních funkcí** – zvýšená sociální družnost, zvýšená hovornost a familiárnost, ztráta zábran
      * **Poruchy chování** – snížená kontrola impulzů, neodpovědné, lehkomyslné chování, nadměrné utrácení, braní si půjček, cestování, kupování dárků i cizím lidem

  *  **Smíšená epizoda**
    * Jak manické, tak depresivní příznaky musí převládat po většinu období v průběhu alespoň dvou týdnů.

  * Myšlenky na **sebevraždu** jsou častým příznakem bipolární poruchy. Většinou se objevují v období depresivní epizody, mohou však být přítomny i v období smíšené či manické epizody. Riziko spáchání sebevraždy u bipolárních pacientů je až 15krát vyšší než u zdravých osob, asi 50 % bipolárních pacientů učiní v průběhu života alespoň jeden sebevražedný pokus a až 15 % bipolárních pacientů zemře sebevraždou.

  * Mánie se pojí se **ztrátou náhledu** na svou chorobu a chorobné chování – hrozí riziko vysazení léků, vystavení se rizikovým situacím, zadlužení, ale i zneužití nemocného druhými lidmi – někdy je nutné přistoupit i k **omezení ve svéprávnosti** u lidí trpících bipolární afektivní poruchou

**Diagnostika**
  * Pečlivé psychiatrické vyšetření – odebrání anamnézy od pacienta, získání souběžné anamnézy např. od rodiny, zhodnocení klinického obrazu a vývoje onemocnění (diagnóza BAP se většinou stanovuje až s určitým časovým odstupem)

  *  Další vyšetření jsou prováděna především na vyloučení jiných příčin manických symptomů:
    * Intoxikace návykovou látkou > toxikologie krve a moči
    * Organické procesy v mozku > EEG, zobrazovací metody
    * Zvýšené množství hormonů štítné žlázy může připomínat mánii ⇒ vyšetření hormonů v krvi

**Léčba**

  * **Akutní** – cílem je rychlá redukce symptomů manické/depresivní epizody a navození remise
  * **Udržovací** – cílem je udržení remise, tedy prevence epizod
  * Závažná epizoda je indikací psychiatrické hospitalizace
  * **Farmakoterapie** 
    * stabilizátory nálady (thymoprofylaktika), tedy látky účinné v akutní terapii depresivní/manické epizody a/nebo účinné v udržovací terapii, další podmínkou je, aby lék nevyvolával epizodu opačnou
    * Používají se:
      * **Lithium** – akutní terapie manické i depresivní epizody, udržovací terapie
      * **Antikonvulziva** (antiepileptika) – valproát, karbamazepin, lamotrigin – ne všechny jsou účinné na všechny fáze BAP
      * **Atypická antipsychotika** – olanzapin, quetiapin aj. – bývají účinné jak v akutní terapii, tak udržovací
      * V terapii se používá monoterapie (např. lithiem) nebo kombinace léků (např. lithium + atypické antipsychotikum)
      * použití antidepresiva v léčbě depresivní epizody BAP je kontroverzní (//**Riziko přesmyku do mánie**//). Nikdy by nemělo být použito bez kombinace s tyhmoprofylaktikem. 
  * ECT - používá se na farmakorezistentní nebo obzvlášť závažnou epizodu (stupor bez přijímání jídla, závažná agresivita nereagující na farmaka)
  * Významná je pečlivá **psychoedukace** nemocných (časté problémy s vysazováním léků), spolupráce s rodinou a sociální rehabilitace nemocného (znovu-začlenění pacienta do běžného života)
  * **Psychoterapie**
    * nastavení režimu, pravidelnost ve spánku, jídle, zatížení,  přísná abstinence od návykových látek
    * kognitivně behaviorální terapie, zejména práce na rozeznání signálů blížící se epizody
    * interpersonální terapie
    * rodinná terapie


----


===== Perzistentní poruchy nálady =====


==== Dysthymie ====

Chronický (víceméně celoživotní) výskyt depresivních příznaků nízké intenzity
  * Tíže depresivních příznaků nenaplňuje kritéria pro depresivní epizodu
  * **Epidemiologie:** 3-6 % populace, daleko vyšší výskyt u žen
  * **Nejčastější symptomy:** pokles nálady, plačtivost, ztráta motivace, únava, snížená koncentrace, změny apetence, zhoršení spánku, pocity bezcennosti, ztráta naděje a další viz. diagnostická kritéria
  * Symptomy se z velké části překrývají s tzv. depresivní poruchou osobnosti (není oficiální diagnózou v MKN-10)
  * Terapie: **Antidepresiva** – často trvale, psychoterapie

<WRAP center round box 100 %>
**Diagnóza dle MKN-10**
  * Nejméně 2 roky musí být trvalá nebo stále se vracející depresivní nálada.
  * Během alespoň některých období depresivní nálady by měly být přítomny alespoň 3 následující příznaky:
    * Snížená energie nebo aktivita
    * Nespavost
    * Ztráta sebedůvěry nebo pocity nedostačivosti
    * Potíže se soustředěním
    * Ztráta zájmu o sex a jiné příjemné aktivity nebo potěšení z nich
    * Pocity beznaděje a zoufalství
    * Pocit neschopnosti vyrovnat se s běžnými úkoly každodenního života
    * Pesimistický výhled do budoucnosti nebo hloubání o minulosti
    * Sociální stažení
    * Snížená výkonnost
    * Častá plačtivost

**Diagnóza dle MKN-11**
  * přetrvávající depresivní nálada ( trvající 2 roky nebo déle), po většinu dne a po více dní než bez ní. 
  * U dětí a dospívajících se depresivní nálada může projevit jako všudypřítomná podrážděnost.
  * další příznaky: výrazně snížený zájem nebo potěšení z činností, snížená koncentrace a pozornost nebo nerozhodnost, nízké sebevědomí nebo pocity nadměrné nebo nepřiměřené viny, beznaděj z budoucnosti, narušený spánek nebo nadměrná spavost, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu nebo snížená energie nebo únava. 
  * Během prvních 2 let poruchy nenastalo nikdy dvoutýdenní období, během něhož počet a délka příznaků splňovala diagnostická kritéria pro depresivní epizodu. 
  * V anamnéze nejsou žádné manické, smíšené nebo hypomanické epizody.
</WRAP>

==== Cyklothymie ====

Trvalé kolísání mezi pokleslou („lehká deprese“) a povznesenou náladou(hypománie) menší intenzity
  * Změny nálad jsou daleko méně vyjádřeny a trvají kratší dobu než epizody u bipolární nebo depresivní poruchy
  * Mezi fází deprese a hypománie může, ale i nemusí být fáze normální náklady (euthymie)
**Výskyt:** 0,4 – 1% populace

**Průběh:** 
  * plíživý nástup, vleklý průběh, příznaky mohou spíše připomínat patologické rysy osobnosti nemocného (dříve se cyklothymie označovala jako cykloidní či cyklothymní osobnost)
  * U části nemocných porucha přechází v BAP

<WRAP center round box 90%>
**Diagnostická kritéria (MKN-10)**
    * A. Minimálně 2 roky trvající nestabilita nálady, zahrnující střídání fáze deprese a hypománie
  * B. Tyto fáze nenaplňují kritéria pro manickou nebo depresivní epizodu (nejsou tak závažné nebo netrvají tak dlouho)
  * C. Během fáze deprese se vyskytují alespoň 3 depresivní symptomy:
      * redukce energie, nespavost, snížené sebevědomí, snížení sexuální apetence, zhoršené soustředění, sociální stažení, menší komunikativnost, pesimismus ohledně budoucnosti/neustálé se zabývání minulostí
  * D. Během fáze hypománie se vyskytují alespoň 3 manické symptomy, které jsou prakticky opakem depresivních příznaků – zvýšená energie, zvýšené sebevědomí, zvýšená sexuální touha…
</WRAP>

**Terapie** 
zpravidla nutná i profylakticky: používají se stabilizátory nálady (lithium, antiepileptika, atypická antipsychotika), někdy se do kombinace přidávají i antidepresiva (v depresivních fází), dále má význam i psychoterapie

Velká část nemocných má **komorbidní závislost** např. na alkoholu (návykové látky mohou sloužit jako self-medikace, změny nálad sami o sobě nesou větší riziko abúzu – např. stav hypománie s **vyšší impulzivitou** v chování)


----

===== Smíšená depresivní a úzkostná porucha =====
Příznaky úzkosti i deprese po více dní než bez nich, po dobu dvou týdnů nebo delší. 
  * Mezi depresivní příznaky patří depresivní nálada nebo výrazně snížený zájem nebo snížené potěšení z činností. 
  * Mezi mnohočetné úzkostné příznaky patří pocit nervozity, úzkosti, napětí, neschopnost kontrolovat obavné myšlenky, strach, že se stane něco hrozného, problémy uvolnit se, svalové napětí nebo sympatické autonomní příznaky. 

**Žádný z příznaků, posuzovaný samostatně, není dostatečně závažný aby byly naplněny kritéria depresivní poruchy nebo poruchy související s úzkostí nebo stresem**. 

Příznaky způsobují významné obtíže nebo významné narušení osobních, rodinných, sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání nebo jiných důležitých oblastech fungování. V anamnéze nejsou žádné manické nebo smíšené epizody, které by svědčily o přítomnosti bipolární poruchy.

**Často používaná diagnóza**

<WRAP center round box 90%>
Klasifikace:\\
V MKN-10 je zahrnutá v kapitole neurotických poruch F4\\
V MKN-11 spadá pod depresivní poruchy\\
</WRAP>

**Léčba:** antidepresiva (např. ze skupiny SSRI), psychoterapie