Psychiatrie pro adiktology

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== ADHD ======



ADHD z angličtiny **//Attention Deficit and Hyperactivity Disorder//** (porucha pozornosti s hyperaktivitou) je neurovývojová porucha charakterizovaná přetrvávajícími vzorci nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity, které narušují fungování a vývoj jedince. Obvykle začíná v dětství a může přetrvávat do dospělosti, do určité míry nežádoucím způsobem ovlivňuje školní, pracovní i sociální oblast života.


**Dělíme na tři typy:**
  * **Převážně nepozorný typ**: obtíže se soustředěním, problémy s dokončováním úkolů, zapomnětlivost.
  * **Převážně hyperaktivně-impulzivní typ**: neklid, impulzivní chování, nadměrná hovornost, zvýšené psychomotorické tempo
  * **Kombinovaný typ**: současně se vyskytují příznaky nepozornosti i hyperaktivity-impulzivity.

==== Epidemiologie ====

  * **Děti a dospívající:** 
    * Celosvětově je ADHD diagnostikováno asi u 7,6 % dětí (3–12 let) a 5,6 % dospívajících (12–18 let) v ČR se odhaduje podobný výskyt (5-7%).
  * **Dospělí** 
    * Přibližně 3 % diagnostikovaných případů ADHD
    * ale až 7,8 % dospělé populace vykazuje symptomy podle ASRS.
  * v dětství se diagnostikuje častěji u chlapců, v dospělosti se rozdíly mezi pohlavími snižují – dívky jsou často v dětství diagnostikovány méně, než by odpovídalo výskytu

==== Příčiny ====

**Biologická predispozice**
  * **Genetika** 
    * variace v genech dopaminového transportéru (DAT1) a dopaminového receptoru (D4, D5)
    * toto přispívá k strukturálním a funkčním změnám mozku
    * děti s rodiči, kteří trpí ADHD mají vyšší pravděpodobnost že tuto poruchu rozvinou také, heritabilita je až 75%
  * **Neurobiologie** 
    * u ADHD byli zjištěny změny v propojení mezi čelním lalokem mozku a hlubšími mozkovými strukturami (systém odměny, emoce, učení)
    * **strukturální změny** 
      * snížený objem prefrontálního kortexu, bazálních ganglií a mozečku (což ovlivňuje pozornost, exekutivní funkce a motorickou kontrolu)
      * opožděná maturace neuronů v této oblasti
    * **funkční změny**
      * snížená neuronová aktivita v prefrontálním kortexu v oblastech zodpovědných za inhibici chování (důsledkem je pak snížená regulace chování a impulzivita)
      * vypadá to tak, že u ADHD dochází k dysfunkci nervové sítě odpovědné za toulání mysli během klidu (default mode network- síť výchozího režimu) a je aktivní i v případech nutnosti přepnutí na exekutivní síť (odpovědnou za provádění úkolů) což interferuje se soustředěním na daný úkol.
    * **neurotransmiterové změny**
      * snížení dopaminu v prefrontální kůře: problém s motivací a pozorností
      * snížení aktivace noradrenalinových receptorů: snížení bdělosti, zhoršení pozornosti
      * tyto změny můžou vést k negativnímu ovlivnění kognitivních funkcí

**Vývojové faktory**
  * **prenatální a perinatální**
    * zneužívání alkoholu a drog matkou
    * kouření matky
    * stres matky
    * infekce během těhostenství
    * nízká porodní hmotnost a předčasný porod
  * **faktory v dětství**
    * Expozice toxickým látkám a chemikáliím
    * Výživa a strava: Nedostatek železa, zinku omega-3 MKK, vitaminů sk. B může ovlivnit kognitivní vývoj a být spojen s vyšším rizikem ADHD
    * infekce nebo úrazy mozku
  * **psychosociální faktory**
    * chronický stres v raném věku (zneužívání, zanedbávání, násilí) může ovlivnit struktury odpovědné za regulaci emocí a kognitivní vývoj
    * faktory výchovy (nedostatek podpory, nestabilní prostředí, neorganizované prostředí, sociální učení - rodiče vykazující známky ADHD)


==== Příznaky a projevy ADHD ====

  - **Nepozornost**
     * problémy s udržením pozornosti, soustředěním, organizací a zapamatováním
     * typické projevy:
       * nedokončení úkolů nebo práce (rychle ztrácí zájem)
       * chyby z nepozornosti (např. ve školních úlohách)
       * potíže s organizací (zapomínání pomůcek, nepořádek)
       * ztrácení věci (klíče, mobil, sešity)
       * vyhýbání se činnostem, které vyžadují delší mentální úsilí (domácí úkoly, dlouhé rozhovory)
       * zdánlivé neposlouchání, když na ně někdo mluví
       * snadné rozptýlení vnějšími podněty (zvuky, pohyby)
  - **Hyperaktivita a impulzivita**
     * neposednost, přerušování ostatních, netrpělivost, obtíže se sezením v klidu, obtížná sebekontrola
     * typické projevy:
       * dítě neposedí na místě, vrtí se, pohupuje nohama...
       * vstávání ve chvílích, kdy to není vhodné (např. ve třídě)
       * běhání nebo šplhání v nevhodných situacích (typicky u dětí)
       * hlučnost, mluvení příliš nahlas
       * neschopnost hrát si tiše nebo odpočívat
       * vykřikování odpovědi dřív, než je otázka dokončena
       * neschopnost čekat na řadu
       * přerušuje nebo ruší ostatní – skákání do řeči, vpadání do konverzací

<WRAP center round tip 80%>

**U dívek** převažuje často právě typ ADHD s nepozorností – mohou být „tiché a zasněné“ nejsou nápadné svou hyperaktivitou.

**V dospělosti** se hyperaktivita často změní na vnitřní neklid, chronické pocity napětí nebo potřebu být neustále aktivní, něco dělat, vnitřní puzení k aktivitě, bez nutnosti vnějších projevů hyperaktivity typických pro dětský věk.

</WRAP>

**Oblasti ovlivněné ADHD:** 
  * **Sebevědomí a sebehodnocení:** 
    * problémy se zaměřením pozornosti, s dokončováním úkolů, organizováním své práce a plněním termínů může vést k pocitům frustrace a k sebekritice. U lidí trpícími ADHD se objevuje přesvědčení, že nejsou schopní být v něčem úspěšní, co výrazné narušuje jejich sebevědomí. 
    * Reakce okolí (rodičů a učitelů) mohou tyto pocity ještě znásobovat. Děti s ADHD jsou často negativně srovnávané s ostatními. Cítí se neschopné a nekompetentní, mají potíže se sebepřijetím a pocit, že nejsou dost dobré, nebo hodnotné. 

  * **Vztahy**
    * problém soustředit se na konverzaci a impulzivita může vést k přerušování ostatních nebo zapomínání na důležité detaily což může být okolím vnímáno jako neúcta 
    * Impulzivita může také způsobit problémy, kdy jedinec neuváženě jedná nebo dělá rozhodnutí, aniž by si plně uvědomil důsledky. 
    * Problémy s organizováním a plánováním můžou vést k těžkostem v  plánování společných aktivit nebo v dodržování závazků (zapomenutí na narozeninové dárky, zpoždění nebo neschopnost udržet důležité termíny) 
    * tyto projevy můžou narušovat důvěru a potíže s udržením partnerství, protože partner může časem cítit na sebe tlak v nutnosti všechno organizovat a plánovat sám za oba.

  * **Sebepéče a každodenní činnosti**
    * problémy s organizací úklidu, jídla, domácích prací, což může vést ke stresu a nepořádku 
    * zanedbávání osobní péče, hygieny, zapomínání na zdravotní prohlídky a jiné důležité setkání týkající se zdraví
    * způsob jakým ADHD ovlivňuje každodenní rutinu může vést k nezdravým denním návykům

  * ** Výkon v práci nebo ve škole**
    * nedokončené projekty, zmeškané termíny vedou k nespokojenosti s vlastním výkonem
    * lidi s ADHD často bývají považováni za méně spolehlivé nebo neschopné, což může negativně ovlivnit jejich kariérní postup
    * mají často problémy s multitaskingem a přepínáním mezi úkoly, neschopnost rozdělit pozornost mezi více věcí najednou
    * neustálé pokusy o "zachycení" a splnění všech úkolů mohou vést k nadměrnému chronickému stresu se všemi jeho negativními dopady
    * často se vyskytují problémy s disciplínou, motivací, iniciativou a prokrastinací

  * **Finance**
    * potíže s plánováním rozpočtu, sledováním výdajů nebo včasným placením účtů můžou vést k dluhům 
    * impulzivita může způsobit, že lidé s ADHD utrácí peníze na zbytečné věci, což může vést k obtížím s úsporami
    * často se můžou dostat do finančních problémů i v případě, že vydělávají dost peněz

==== Diagnostika ====

  * **klinický rozhovor**
  * **pozorování**
  * **anamnéza od okolí** (rodiče, učitelé)
  * **screeningové nástroje** 
    * u dětí: Conners 3, ADHD RS-5 (přímo podle DSM 5)
    * u dospělých: ASRS, WURS
  * **komplexní psychologické vyšetření** zaměřené na kognitivní funkce a ADHD
    * psychodiagnostické testy: test pozornosti D2, diagnostický rozhovor DIVA...

Příznaky hodnocené dle DSM-V v doménách nepozornost a hyperaktivita/impulzivita:

**Nepozornost**
  - Často nedbá na detaily a dělá chyby z nepozornosti.
  - Má potíže udržet pozornost při úkolech nebo hrách.
  - Zdá se, že neposlouchá, když se na něj mluví.
  - Nedodržuje instrukce a nedokončuje úkoly.
  - Má potíže s organizováním úkolů a činností.
  - Vyhýbá se nebo se velmi neochotně zapojuje do úkolů, které vyžadují mentální úsilí.
  - Ztrácí věci potřebné k úkolům.
  - Je snadno rozptýlen vnějšími podněty.
  - Je zapomnětlivý v každodenních činnostech.
**Hyperaktivita/Impulzivita**
  - Často se vrtí nebo se kroutí na místě.
  - Opouští místo, kde by měl zůstat sedět.
  - Běhá nebo leze v nevhodných situacích (u dospělých se projevuje neklidem).
  - Není schopen klidně si hrát nebo se zapojit do aktivit.
  - Často je v pohybu, jakoby "poháněn motorem".
  - Mluví nadměrně.
  - Odpovídá na otázky dříve, než jsou dokončeny.
  - Má potíže čekat na svůj řád.
  - Často přerušuje ostatní, zasahuje do jejich činností.

**Srovnání diagnostických systémů:**
{{ :adhd_diagn.jpg?direct |}}

==== Léčba ====

Léčba ADHD kombinuje farmakologické a nefarmakologické přístupy

**Farmakologická léčba ADHD u dětí a dospělých**
      *__ **Stimulanty**__ 
        * **Methylfenidát** 
          * **Ritalin** - forma s rychlým uvolňováním, podává se 2-3x denně zejména v období potřeby zvýšeného výkonu
          * **Concerta** - forma s prodlouženým uvolňováním, podává se jednou za den zpravidla ráno
          * Mechanismus účinku: Zvyšuje koncentrace dopaminu a noradrenalinu v mozku 
          * Použití: Používá se jako první volba při léčbě ADHD u dětí (u dospělých se používá pouze ve formě Concerty a pouze v případě, že byli v dětství úspěšně léčení methylfenidátem). 
          * Je účinný při snižování symptomů hyperaktivity, nepozornosti a impulzivity.
          * Možné nežádoucí účinky: potíže s usínáním, snížená chuť k jídlu, nevolnost, bolest hlavy…, měl by se sledovat i růst dítěte. Nežádoucí účinky bývají ale vesměs přechodné a mírné.
          * Potenciální riziko abúzu při nesprávném užívání
          * Terapeutické užívání methylfenidátu u dětí a dospívajících s ADHD nevede ke vzniku závislosti, naopak toto riziko snižuje (**neléčené ADHD je zatíženo vysokým rizikem abúzu návykových látek**)
      * __Nestimulační léky__
        * **Atomoxetin (Strattera)**:
          * Mechanismus účinku: Atomoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu (NRI). Zvyšuje koncentrace noradrenalinu v synapsích, což pomáhá zlepšit pozornost a snížit impulzivitu.
          * Použití: Atomoxetin je druhou volbou pro pacienty, kteří mají nežádoucí účinky, není možné nasadit stimulanty pro riziko nadužívání (již přítomnost závislosti), pokud jsou poruchy spánku, tiková proucha. Nebo jako první volba u dospělých v minulosti na ADHD neléčených stimulanty. Může být také užitečný pro pacienty s ADHD a komorbidními úzkostnými poruchami.
        * **Guanfacin a clonidin** 
          * α2 adrenergní agonisté - působí na noradrenalinových receptorech
          * zlepšují symptomy ADHD,efektivita je nižší, můžou být vhodné u lidí se zvýšenou anxietou po podávaní stimulantů, nástup účinku je až po 4-6 týdnech od nasazení
      * __Antidepresiva __
        * nejsou primárně určeny pro ADHD, ale mohou pomoci zmírnit některé symptomy
        * **Bupropion** (Wellbutrin, Elontril):
          * Mechanismus účinku: inhibuje zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu. Má stimulační účinky, které mohou být užitečné pro pacienty s ADHD.
          * Použití: Bupropion může být užitečný pro pacienty s ADHD a komorbidní depresí nebo úzkostmi. Nejedná se o lék schválený pro ADHD, ale může být efektivní.
      * Dále na léčbu komorbidit se používají antidepresiva typu SSRI, tricyklická antidepresiva, na léčbu impulzivity pak atypická antipsychotika (jako je risperidon).

**Nefarmakologické léčebné postupy u ADHD**
  * Psychoterapie
  * Režimová opatření

**Psychoterapie** je důležitou součástí léčby ADHD, která se obvykle používá jako doplněk k farmakologické terapii. I když farmakologická léčba může výrazně pomoci při zlepšení příznaků, psychoterapie se zaměřuje na zlepšení schopnosti pacientů zvládat každodenní výzvy, zlepšení organizace a rozvoj efektivních strategií pro zlepšení soustředění a řízení impulzivity.

Nejčastějši: 
  * **Kognitivně-behaviorální terapie (KBT)**
    * __Identifikace a změna dysfunkčních myšlenek__
      * například „nikdy nic nezvládnu“ nebo „je to všechno příliš těžké“ (terapeut pomáhá pacientům tyto myšlenky přehodnotit a nahradit je realistickými a pozitivními postoji)
    * __Trénink dovedností v oblasti organizace__
      * pacient se učí organizovat si čas, stanovovat priority, vytvářet plány a používat nástroje pro zajištění lepší struktury v každodenním životě (např. seznamy úkolů, kalendáře)
      * Stanovení konkrétních cílů: Rozdělení úkolů na menší kroky a nastavení dosažitelných cílů pro zlepšení soustředění a organizace.
    * __Sebeřízení a impulzivita__
      * pacient se učí rozpoznávat situace, které vedou k impulzivnímu chování, a rozvíjet strategie pro sebekontrolu, například techniky **mindfulness nebo relaxace**, které mohou pomoci udržet pozornost a snížit impulzivní jednání
    * __Zlepšení sociálních dovedností__
      * nácvik správného reagování v interakcích s ostatními, zlepšení schopnosti naslouchat a řešit konflikty, trénovat asertivitu atd...
    * __Behaviorální techniky__ 
      * Systém odměn: Používání pozitivní zpětné vazby a odměn k motivaci ke změně chování (např. odměna za dokončení úkolu včas).

Jiné psychoterapeutické přístupy:
  * **Rodinná terapie:** zejména dětí je důležité zapojit do léčby i rodinu. Terapeut může pracovat s rodinou na zlepšení komunikace, snižování konfliktů a podpoře dětí při adaptaci na strukturovaný život. Nedílnou součástí je i **edukace rodiny.**
  * **Trénink dovedností pro rodiče:** Rodiče mohou být školeni v technikách, které jim pomohou lépe řídit chování dítěte s ADHD (např. strukturování dne, používání a nastavování pravidel, odměn a pozitivní zpětné vazby).

**Režimové a organizační pomůcky pro pacienty s ADHD**

  - __Seznamy úkolů a denní plány:__ Seznamy úkolů, kalendáře a vizuální plány mohou pomoci zorganizovat den a udržet pozornost na důležitých úkolech. 
  - __Použití digitálních aplikací pro organizaci:__ Aplikace pro správu úkolů (např. Todoist, Trello) umožňují vizualizovat a naplánovat úkoly, Aplikace pro sledování času (např. Pomodoro Technique aplikace) mohou pomoci pacientům rozdělit čas na pracovní bloky s pravidelnými přestávkami, což zlepšuje koncentraci.
  - __Fyzické pomůcky pro zlepšení soustředění:__ hodiny s časovačem, stopky atd.
  - __Vizuální signály a připomínky:__ Vytvoření vizuálních připomínek na pracovním stole (např. barevné papíry, samolepky) 
  - __Fyzická aktivita__ - Krátké fyzické cvičení během dne, jako je procházka nebo kardio cvičení může pomoci snížit hyperaktivitu a zlepšit koncentraci. Může být doporučena jako součást každodenního režimu. Velmi dobře ve svém efektu doplňuje farmakoterapii.
  - __Vyvážená strava__ omezení jídel s umělými barvivy (zhoršuje symptomy ADHD u dětí)
  - Relaxační techniky, __mindfulness__
  - dostatečný spánek