Differences

This shows you the differences between two versions of the page.

--- navykove_poruchy_obecne [2025/01/04 22:42] – [Závislost] bafi
+++ navykove_poruchy_obecne [2025/01/10 14:09] (current) – [Léčba závislosti] bafi
@@ Line 12: / Line 12: @@
 Vliv návykových poruch na společnost je enormní ve vztahu ke zdraví, k mortalitě a k ekonomickým důsledkům. Odpověď společnosti na problém návykových poruch je často nedostatečná až nevhodná napříč všemi krajinami (kriminalizace užívání, stigmatizace, neadekvátní zdravotnická odpověď).
+[[https://www.aplp.cz/wp-content/uploads/2024/10/01volkow.pdf|Ucelený souhrn aktuálních poznatků z oblasti klasifikace, epidemiologie, neurobiologie, klinických aspektů, léčby a prevence poruch souvisejících
+s užíváním návykových látek]] //World Psychiatry 09 May 2023/ překlad v APLP 1/2024//
 ===== Klasifikace =====
@@ Line 154: / Line 157: @@
 === Exekutivní funkce ===
-<wrap lo>  * Nervová síť kontroly exekutivních funkcí zajišťuje proces **rozhodování a sebe-regulaci** (dominantní roli zde hraje aktivita prefronální kůry). Narušení tohoto okruhu způsobené užíváním drog vede k neschopnosti vyhýbat se riskantnímu chování, odolávat bažení, oddálit odměnu, vede k zhoršené sebekontrole a zvýšené impulzivitě. </wrap>
+<wrap lo>  * Nervová síť kontroly exekutivních funkcí zajišťuje proces rozhodování a sebe-regulaci (dominantní roli zde hraje aktivita prefronální kůry). Narušení tohoto okruhu způsobené užíváním drog vede k **neschopnosti vyhýbat se riskantnímu chování, odolávat bažení, oddálit odměnu, vede k zhoršené sebekontrole a zvýšené impulzivitě**. </wrap>
 === Emoční regulace, Salience a Síť výchozího režimu (default mode network) ===
-<wrap lo>  * Negativní stres a emoce spojené s odnětím drogy jsou doprovázené nejen snížením dopaminergní signalizace ale i s postupně **narůstající citlivostí na stresovou odpověď** (cestou dysregulace stresové odpovědi zprostředkované amygdalou, hypothalamem a hipokampem). Zvýšená citlivost okruhů spojených s emoční regulací může částečně vysvětlovat **častou komorbiditu** závislosti s psychickými poruchami, zejména depresí, úzkostí a suicidalitou.</wrap>
+<wrap lo>  * Negativní stres a emoce spojené s odnětím drogy jsou doprovázené nejen snížením dopaminergní signalizace ale i s postupně **narůstající citlivostí na stresovou odpověď** (cestou celkové dysregulace stresové odpovědi zprostředkované amygdalou a hypothalamem a regulovanou hipokampem). Zvýšená citlivost okruhů spojených s emoční regulací může částečně vysvětlovat **častou komorbiditu** závislosti s psychickými poruchami, zejména depresí, úzkostí a suicidalitou.</wrap>
 <wrap lo>  * Ve vnímání vnitřních fyziologických stavů a jejich zprostředkovávání dál do limbického systému je zapojená **insula**, která je součástí tzv. **//Salientní nervové sítě//** zodpovědné za zpracovávání emočních stimulů a přepínaní mezi sítí výchozího režimu (//default mode network//) a exekutivní sítí, co je důležitá složka emoční regulace, která je během závislosti narušená. Insula je vlivem averzivních emocí během **bažení** zvýšeně aktivovaná a **posiluje zaměření na negativní prožitky spojené s odvykáním**. Její přehnaná aktivace ovlivňuje přeřazení cílevědomého flexibilního jednání (exekutivní síť) na kompulsivní, reflexivní jednání (síť výchozího režimu). </wrap>
 <wrap lo>  * **//Síť výchozího režimu//** zprostředkovává spontánní mozkovou činnost vykonávanou v době absence aktivního zaměření pozornosti. Je zodpovědná za toulání mysli (//mind wandering//) a podílí se na komplexních biologických mechanismech sebe-reflexe a mentalizace. Anomálie v této oblasti můžou vyústit v psychopatologii (včetně deprese, autismu, ADHD a schizofrenie...). Její zvýšená aktivita v rámci fáze bažení při závislosti může **zintenzivnit zaměření na prožitky dyskomfortu a podporovat reflexivní, vědomě nezacílené jednání.** </wrap>
+{{ :cyklus_zavislosti.jpg?nolink |}}
@@ Line 216: / Line 222: @@
-=== Psychiatrické poruchy ===
+=== Psychiatrické poruchy a komorbidita ===
 Zvýšené riziko vzniku návykových poruch je v terénu afektivních poruch (bipolární porucha, deprese) úzkostných poruch, psychotických a osobnostních poruch a ADHD. **Psychické poruchy** zvyšují riziko rozvoje závislosti zejména **sebe-medikací příznaků návykovými látkami**.
@@ Line 230: / Line 236: @@
+----
+==== Léčba závislosti ====
+spočívá ve třech fázích
+  * intervence
+  * akutní léčba - detoxifikace
+  * následná léčba ("rehab")
+**Intervence**\\
+Princip spočívá v **použití motivačního rozhovoru a krátkých edukačních intervencí** s cílem navést pacienta k uvědomění možných důsledků, pokud by v užívání pokračoval. Pracujeme zejména s příznaky závislosti zmiňovanými pacientem (zhoršení spánku, deprese, potíže ve vztazích...). Zdůrazníme jak mohli návykové látky vytvořit daný problém, nebo k němu přispět. Málokdy je efektivní jednorázová intervence. Většinou úspěch spočívá v opakovaných intervencích použitých ve chvíli, kdy pacient sám problémy s užíváním zmiňuje. Většina závislých potřebuje velkou řadu připomínek o tom, jakým způsobem návykové látky přispěli ke každé krizi, než začnou **seriózně zvažovat dlouhodobou abstinenci**. To je ale cílem intervence.
+**Detoxifikace**\\
+Spočívá ve **vysazení návykové látky**. Hodně pacientů, pokud neužívá denně nebo velké množství a je v dobré fyzické kondici, má relativně mírné symptomy z odnětí a riziko rozvoje závažného život ohrožujícího odvykacího stavu je nízké. Detoxifikace je zde v případě kvalitní sociální podpory a zázemí zvládnutelná ambulantně bez farmakologických intervencí s dopomocí kvalitního odpočinku a výživy.
+Základním krokem v této fázi je **důsledné somatické vyšetření** a odebrání **kvalitní anamnézy** ohledně denní konzumace a přítomnosti odvykacích symptomů v případech vysazení.
+Nutná je edukace pacienta o nebezpečí v případě výskytu těžších odvykacích příznaků (zejména u alkoholu, benzodiazepinů, GBL, opioidů).
+Pokud pacient popisuje dlouhodobou denní konzumaci vysokých dávek a závažné odvykací symptomy nyní nebo v minulosti, nebo pokud je přítomné již tělesné postižení, bývá nutná **detoxifikace za pomocí léků ambulantně** na základě zkřížené tolerance (//**diazepam** v případě závislosti na alkoholu, benzodiazepinech, Z hypnoticích, nebo GHB, **buprenorfin** u závislosti na opioidech a kratomu//), a pokud pacient nemá dostatečné zázemí, stav je závažný, nebo již proběhli neúspěšné ambulantní detoxifikační pokusy, detoxifikace probíhá **za hospitalizace**.
+**Následná léčba (v anglické literatuře //Rehabilitation//)**\\
+Je léčba závislosti po proběhlé detoxifikaci spočívající ve farmakoterapii a psychoterapii. K léčbě závislosti je lepší přistupovat jako k **dlouhodobému chronickému onemocnění** a kontinuální dlouhodobé léčebné modality uzpůsobené ve své intenzitě na míru konkrétnímu pacientovi mají lepší efektivitu, než nárazové léčebné intervence (jako například opakované detoxy).
+**Cíle:**
+  * pokračující snaha o udržení **motivace k abstinenci **
+  * práce na přizpůsobení se **životnímu stylu** bez alkoholu
+  * **řešení příčin a důsledků** závislosti (somatických, psychických a sociálních)
+  * **prevence relapsu**
+**Fáze léčby dle intenzity:**
+  * **Časná intenzivní léčba (2-8 týdnů)** - patří sem zejména stacionáře a lůžková léčba, nebo intenzivní ambulantní léčba (skupiny a individuální poradenství, lékařské kontroly)
+  * **Dlouhodobá léčba (3-12 měsíců)** - (někdy se ještě dělí na střednědobou a dlouhodobou) patří sem střednědobé lůžkové léčby, terapeutické komunity, doléčovací skupiny, svépomocné skupiny, individuální terapie, lékařské ambulantní kontroly
+  * **Udržovací léčba (pokračovací)** - patří sem ambulantní udržovací léčba ve snižující se intenzitě
+**Farmakoterapie** (viz. [[farmakoterapie|Obecná psychiatrie]])
+    * __Detoxifikace:__ léky na základě zkřížené závislosti + vitamino a mineraloterapie
+    * __Podpora abstinence:__
+      * averzivní terapie např. disulfiramem (Antabus), nebo naltrexonem
+      * léky zmírňující bažení: akamprosat (Campral), nalmefen (Selincro), naltrexon (ReVia), studie prokazují i efekt topiramátu (anatiepileptikum), bupropionu (DNRI), tiapridu (Tiapridal)
+    * __Farmakoterapie duálních diagnóz:__ depresí, úzkostí, psychotických příznaků, nespavosti
+**Psychoterapie** – skupinová/individuální, různé směry (psychodynamický, KBT, traumaterapie..., potenciál v léčbě závislosti má například i terapie asistovaná psychedeliky)
+**Režimová terapie** – staví na důsledném dodržování pravidelnosti denního programu (pravidelné jídlo, spánek, práce, pohyb, oddech) a dále skupinové terapii, jejím cílem je přepsání starých návyků novými zdravými návyky a vybudování životního stylu bez alkoholu. Lépe se provádí za hospitalizace, nebo v jiném bezpečném prostředí kvůli tomu, že domácí prostředí zpravidla obsahuje velké množství spouštěčů, které pacienta konstantně uvádí do módu bažení. \\
+**Obecně platí:** čím delší doba abstinence, tím lepší schopnost odolávat spouštěčům.
+----
+===== Další poruchy spojené s užíváním návykových látek  =====
+Poruchy, které se můžou vyskytovat samostatně, nebo jako důsledek škodlivého užívání a závislosti na návykových látkách.
+===== Akutní intoxikace  =====
+Přechodný stav, který vzniká během konzumace návykové látky, nebo krátce po konzumaci a který je charakterizován poruchami vědomí, poznávání, vnímání, afektů, chování nebo koordinace. Tyto poruchy jsou způsobeny známými farmakologickými účinky dané látky a jejich intenzita úzce souvisí s množstvím požité látky. Pro pochopení psychopatologie vyskytující se v průběhu intoxikace je nutno znát účinky dané látky. Poruchy jsou časově omezené a odeznívají, jakmile se látka z těla vyloučí. Po odeznění intoxikace je zotavení úplné, pokud nedojde ke komplikacím.
+**Komplikace akutní intoxikace**
+  * úraz
+  * jiné medicínské komplikace (dušení zvratky)
+  * delirium
+  * psychóza
+  * kóma
+  * křeče
+  * smrt - důvody: předávkování a útlum dechového centra, neprůchodnost dýchacích cest zapadlým jazykem, aspirovaným obsahem žaludku, poruchy srdečního rytmu (fibrilace komor), infarkt myokardu, extrémní křeče se selháním orgánů, nehody včetně dopravních
+  * patologická akutní intoxikace: **patická opilost** (souvisí s užitím alkoholu)
+<WRAP center round tip 90%>
+**První pomoc při akutní intoxikaci**
+Každou intoxikaci je nutno považovat za **potenciálně život ohrožující stav**. Pokud nám není známo množství látky a čas intoxikace, zhrošování klinického stavu může mít **velmi rychlou dynamiku**. Základem je udržet aktivní krevní oběh a dýchání.
+Zda dotyčný dýchá se přesvědčíme sledováním pohybů hrudníku a břicha, o stavu oběhu nahmatáním pulzu na tepnách.
+**Posouzení stavu vědomí** - soustřeďujeme se zejména na hloubku kvantitativní poruchy vědomí - bdělost (ospalost, somnolence, sopor, kóma) nejčastěji používáme testy GCS stupnici: //Otevře oči? Odpovídá? Reaguje na oslovení? Na dotek? Na bolest? //
+**Posouzení tělesného stavu:** je přítomno poranění, krvácení, jiné známky tělesného onemocnění, cyanóza?
+  * Pokud je pacient **při plném vědomí** a je bezprostředně po intoxikaci pozření enterální cestou, má význam pokus o vyvolání **zvracení**. \\
+  * U pacienta při plném vědomí s podezřením na pokles krevního tlaku ho můžeme uložit na záda se zvýšenou polohou dolních končetin (autotransfuzní poloha). \\
+  * Pokud je pacient **v bezvědomí ale dobře dýchá a funguje mu krevní oběh**, uložíme ho do **stabilizované polohy** na boku a **sledujeme** stav a životní funkce. \\
+  * Pokud **není při vědomí a nejsou přítomny vitální funkce**, položíme pacienta na záda a zahajujeme **KPR**. Voláme lékařskou první pomoc (**RZS**)
+**Zklinění:** umístění na klidné bezpečné místo a eliminace dráždivých stimulů jsou základem první pomoci pacientovi **v akutní intoxikaci doprovázené psychotickými příznaky nebo úzkostí**. Intoxikovaný by neměl být sám. Úzkostné reakce lze tišit podpůrným klidným rozhovorem a ubezpečováním. U paranoidních a agitovaných akutně intoxikovaných je riziko impulzivních a agresivních reakcí, proto **je nutné myslet na zachování bezpečí** při navazování kontaktu.
+</WRAP>
+===== Odvykací stav =====
+klinicky významná skupina příznaků, chování nebo fyziologických projevů, které se liší stupněm závažnosti a trvání a které se **objevují při ukončení nebo omezení užívání návykové látky** u jedinců, u nichž se vyvinula závislost na dané látce, nebo ji užívali po delší dobu ve velkém množství.
+Synonymem je: abstinenční syndrom, syndrom z odnětí návykové látky, syndrom z vysazení.
+Liší se podle typu návykové látky, u některých návykových látek je závažný (opioidy), nebo dokonce potenciálně život ohrožující (alkohol, hypnosedativa, GHB) u jiných je méně závažný ale přesto nepříjemný (psychostimulační látky, kanabis, tabák), nebo se v klinicky významné míře nedostavuje (halucinogeny, disociativní anestetika).
+Nejčastější komplikace odvykacího stavu
+  * křeče
+  * epileptické záchvaty
+  * psychotické příznaky
+  * delirium
+===== Delirium =====
+Akutní stav poruchy pozornosti a vědomí se specifickými příznaky, který se vyvine __během intoxikace návykovou látkou__, nebo__ po jejím vysazení v rámci odvykacího stavu__ (//v MKN 10 F1x.4//). Množství a doba užívání látky musí být schopné vyvolat delirium.
+Specifické diagnostické rysy deliria
+  * **snížená jasnost (lucidita)** uvědomování si okolí a **snížená** schopnost zaostřit, udržet, nebo přesunout **pozornost**
+  * zhoršení bezprostřední a krátkodobé paměti
+  * částečná nebo úplná **dezorientace** v čase, místě, osobě nebo situaci
+  * **Poruchy psychomotoriky** (rychlé nepředvídatelné přechody z hypoaktivity do hyperaktivity, prodloužený reakční čas, zvýšený nebo snížený proud řeči, prodloužená reakce, agitovanost)
+  * **Narušený cyklus spánek/bdění** (insomnie, nebo spánková inverze, zhoršování příznaků v noci, rušivé sny, noční můry)
+  * příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne
+  * nelze je lépe vysvětlit jinou primární duševní poruchou, nebo jiným zdravotním stavem, který není zařazen pod duševní, behaviorální a neurovývojové poruchy.
+Typicky se vyskytující příznaky, které nejsou směrodatné pro určení diagnózy deliria:
+  * živé halucinace a iluze zejména vizuální a taktilní
+  * bludy
+  * emoční poruchy (úzkost, strach, deprese, podrážděnost, euforie, apatie)
+===== Psychotická porucha =====
+Psychotické příznaky (bludy, halucinace, dezorganizované myšlení, výrazně dezorganizované chování), které se vyvinou během nebo krátce po intoxikaci návykovou látkou
+  * **v rámci akutní intoxikace** - odezní po odeznění akutní intoxikace (trvání do 48 hodin)
+  * po vysazení návykové látky **v rámci odvykacího stavu**
+  * **v rámci toxické psychózy** (//v MKN 10 je to F1x.5//)- rozvoj 48 hodin až 2 týdny od intoxikace, zároveň ale netrvá déle než 6 měsíců od vysazení návykové látky. Intenzita nebo trvání příznaků podstatně převyšuje psychotické příznaky, které jsou charakteristické pro intoxikaci danou látkou, nebo pro běžný odvykací stav od dané látky.
+  * Příznaky nejsou lépe vysvětleny primární duševní poruchou (např. schizofrenie, porucha nálady s psychotickými příznaky), jak by tomu mohlo být v případě, že psychotické příznaky předcházely začátku užívání návykové látky, nebo přetrvávají po podstatnou dobu po ukončení užívání návykové látky (6 měsíců) nebo pokud existují další důkazy o již existující primární duševní poruše s psychotickými příznaky (např. anamnéza předchozích epizod nesouvisejících s konzumací látky).
+===== Specifické poruchy způsobené užíváním látky =====
+= Reziduální poruchy (F1x.7)
+  * Poruchy spojené s užíváním návykové látky, které se **objevují a přetrvávají po určitém časovém odstupu od užití** a nelze již očekávat přímý efekt akutní intoxikace, nebo odvykacího stavu
+  * nelze je lépe vysvětlit přítomností primární duševní poruchy
+  * Ne všechny jsou reverzibilní, některé mohou přetrvávat i po dlouhodobé abstinenci
+**Porucha osobnosti nebo chování** - degradace a depravace \\
+**Poruchy nálady (deprese) a úzkostné poruchy **\\
+**Reziduální poruchy kognitivních funkcí** (demence, jiné perzistující kognitivní poškození) \\
+**Psychotické reminiscence (//flashbacky//)** - epizodický, přechodný návrat známých příznaků intoxikace drogou, k němuž dojde i po delší době vysazení drogy  \\
+**Psychotická porucha s pozdním začátkem** (2-6 týdnů od užití)  \\
+<WRAP center round box 90%>
+Poznámka: \\
+**Amnestický syndrom způsoben užíváním alkoholu** je v MKN-10 popsán v kapitole návykových poruch (F10.6)\\
+V MKN-11 je rozdělen na **prostý amnestický syndrom** způsoben užíváním alkoholu popsán v kapitole poruch organických (6D72.1) spolu s demencí způsobenou užíváním alkoholu (6D84.0), těmito diagnózami se ale nově již nepopisuje **Wernicke-Korsakoff syndrom**, který je **vyčleněn do poruch výživy a metabolismu** (poruchy z nedostatku vitaminu B1 thiaminu) pod kódem 5B5A.1
+</WRAP>
+----
+====== Poruchy způsobené návykovým chováním ======
+Rovněž závislosti na procesech/behaviorální závislosti.
+Poruchy způsobené návykovým chováním jsou rozpoznatelné a klinicky významné syndromy spojené s úzkostí nebo interferencí s osobními funkcemi, které se vyvíjejí v důsledku opakovaného odměňování za jiné chování, než je užívání návykových látek. Poruchy způsobené návykovým chováním zahrnují hráčskou poruchu a patologické hraní hazardních her, které se může vykytovat v online i offline podobě.
+Zde je definice podle MKN-11, která cílí na zjednodušení a sjednocení jednotlivých návykových poruch
+===== Patologické hráčství (hráčská porucha) =====
+Hráčská porucha, se vyznačuje vzorcem přetrvávajícího nebo opakujícího se hráčského chování a projevuje se:
+  * **zhoršenou kontrolou** nad hraním hazardních her (např. začátek, frekvence, intenzita, trvání, ukončení, kontext);
+  * rostoucí prioritou, která je hraní hazardních her přikládána do té míry, že hraní hazardních her má p**řednost před ostatními životními zájmy** a každodenními činnostmi
+  * **pokračováním** nebo stupňováním hraní hazardních her **navzdory výskytu negativních důsledků**. Vzorec chování je natolik závažný, že vede k významnému narušení v oblasti osobních, rodinných a sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání a ostatních důležitých oblastech života.
+Vzorec hráčského chování může být kontinuální nebo epizodický a opakující se. Aby mohla být diagnóza stanovena, jsou chování a další rysy hazardního hraní obvykle patrné po dobu nejméně 12 měsíců, i když požadovaná doba může být zkrácena, pokud jsou splněny všechny diagnostické požadavky a příznaky jsou závažné.
+Hráčskou poruchu dělíme na online (internetová) a offline (kasína, automaty, rulety, sázky)
+**Diagnóza dle DSM – 5**
+Symptomy trvají 12 měsíců, musí být přítomno 4 a více symptomů, závažnost se určuje podle počtu symptomů:
+  * potřeba zvyšování sázek k dosažení stejného vzrušení
+  * iritabilita při pokusu přestat
+  * neúspěšné pokusy přestat s hraním
+  * zahlcení myšlenkami na hraní
+  * hraní jako řešení stresu
+  * hraní za účelem nahrazení předešlých proher
+  * lhaní k zamaskování problému s hraním
+  * ztráty v důsledku hraní (práce, vztahy, jiné příležitosti)
+  * půjčování nebo kradení peněz kvůli hraní
+Rozdělení: epizodické, přetrvávající, v remisi
+**Vylučující kritérium** diagnózy patologického hráčství je** manická epizoda**.
+===== Porucha hraní digitálních her =====
+Porucha hraní digitálních her se vyznačuje vzorcem přetrvávajícího nebo opakujícího se herního chování ("digitální hraní" nebo "hraní videoher"), které může být online (tj. přes internet) nebo offline a projevuje se:
+  * 1. zhoršenou kontrolou nad hraním (např. začátkem, frekvencí, intenzitou, trváním, ukončením, kontextem);
+  * 2. rostoucí prioritou, která je hrám přikládána do té míry, že hraní má přednost před ostatními životními zájmy a každodenními činnostmi, a
+  * 3. pokračováním nebo stupňováním hraní navzdory výskytu negativních důsledků. Vzorec herního chování může být kontinuální nebo epizodický a opakující se.
+  * Vzorec herního chování vede k výraznému stresu nebo významnému zhoršení v oblasti osobních, rodinných a sociálních vztahů, ve vzdělávání, v zaměstnání a ostatních důležitých oblastech života.
+  * Herní chování a další rysy jsou obvykle zjevné po dobu nejméně 12 měsíců, aby mohla být diagnóza stanovena, i když požadovaná doba může být zkrácena, pokud jsou splněny všechny diagnostické požadavky a příznaky jsou závažné.
+===== Další behaviorální závislosti  =====
+  * Závislost na mobilním telefonu
+  * Opakovaná automutilace
+  * Kompulzivní sexuální chování
+  * Kompulzivní nakupování
+  * Workoholismus